達原飲、三消飲辨證治療新冠病毒感染經(jīng)驗芻議

周 凌，余漢先，肖明中，薛崇祥，田傳璽，趙林華，李修洋*

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.武漢紫荊醫(yī)院，武漢 430000；3.湖北省中醫(yī)院，武漢 430061；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，北京 100029）

新冠病毒感染所引發(fā)的疫情已持續(xù)3 年，歸入乙類乙管后，仍表現(xiàn)出爆發(fā)趨勢，自2023 年初起已出現(xiàn)多次新冠病毒疫情，席卷全國，起病勢急，傳染迅速，戾氣深重符合“一方受之謂之疫”的描述?！拔逡咧粒韵嗳疽住?，溫疫不具有六淫致病的特點，而是天地間一種特殊的異氣，此氣至人，觸之即病，自口鼻侵襲人體后可舍于伏脊之內(nèi)，此即《針經(jīng)》中所述的橫連膜原。仝小林院士認為新冠病毒感染性屬寒濕，易伏于膜原，癘氣侵襲并盤踞于膜原后，根據(jù)患者體質(zhì)、氣候特點等不同，以膜原為出發(fā)點，攻擊患者全身薄弱之處，形成《溫疫論》所述之“九傳”，主要可分為邪伏膜原、傳表、傳里3 種證型，與傷寒病有較大不同。吳又可認為達原飲及三消飲可作為溫疫初起及三陽變證的首方，運用透達膜原理論指導(dǎo)治療，以達原飲及三消飲辨證治療新冠病毒感染療效顯著?，F(xiàn)將臨床應(yīng)用兩方的經(jīng)驗整理、總結(jié)，以饗同道。

1 戾嗜寒濕，緊扣病機

仝小林院士基于“四維定性”將新冠病毒感染定義為“寒濕疫”，即為夾雜“穢濁”的一類特殊的寒性疫病[1]。新冠病毒感染疫情表現(xiàn)出寒濕郁肺、礙脾、束表的核心證候，發(fā)病地區(qū)氣候寒濕，病毒嗜好低溫環(huán)境，易波及心、肺、脾等陰臟的四維特性。其以寒濕戾氣為病因，早期位在皮膚、呼吸道黏膜、消化道黏膜等三表[2]，而疫病皆相染易，但毒力有強弱、稟賦有厚薄，雖染同一戾氣，但傳變轉(zhuǎn)歸必然不同，加之戾嗜寒濕，故首犯三表后易伏于膜原而變化迭起，需揭開表象、去偽存真，抓住新冠病毒感染屬寒濕疫毒閉肺困脾的病證核心，治宜散寒除濕、避穢化濁、疏達膜原，并兼顧傳變迭生[2]。

2 膜原實質(zhì)，寒濕易伏

現(xiàn)代研究認為“膜原”與解剖學(xué)中的疏松結(jié)締組織相關(guān)，是涉及人體黏膜、系膜、網(wǎng)膜、筋膜等膜組織的系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，廣泛分布于全身。“膜原”在半表半里之間，是廣泛存在于臟腑與經(jīng)絡(luò)之間的縫隙，其部位較深，外達肌表，內(nèi)及臟腑，與三焦密切相關(guān)，亦是邪衛(wèi)相爭的戰(zhàn)場。仝小林院士認為膜原是喜嗜潮濕環(huán)境的戾氣最易侵犯的部位，因其在表與里之間，戾氣外可出表，而出現(xiàn)表證；內(nèi)可入里，累及臟腑。膜原源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，有“募原”“膜原”2種表述?！鹅`樞·百病始生》與《溫?zé)峤?jīng)緯》均指出募原內(nèi)著于胃腸，外連于緩筋肌肉，即是指出膜原是臟腑與經(jīng)絡(luò)間的要塞，也在半表半里之間，位置較深?！蹲x醫(yī)隨筆·伏邪皆在膜原》訴：“膜原者，夾縫之處”，可由皮毛入，由呼吸入者，或中于胃。指出膜原本質(zhì)是廣泛存在的縫隙，而皮膚、呼吸道、消化道侵入的邪氣可伏于膜原，存于五臟六腑肉理間的膜性組織和空隙處，此為正邪交爭的戰(zhàn)場，與《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》提到五臟皆有膜原相符[3]。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度詮釋膜原，即一種布于人身內(nèi)外上下的膜狀組織或結(jié)締組織。邵學(xué)鴻認為膜原與解剖學(xué)中的腹腔結(jié)締組織相近，二者在形態(tài)、分布及與胃腸的關(guān)系上對應(yīng)[4]。疏松結(jié)締組織填充于器官組織間隙間，起關(guān)聯(lián)、支持、充養(yǎng)、保護、防御和創(chuàng)傷修復(fù)等作用，與古籍中描述的膜原位置及功能相似。

3 溫疫九傳，明晰表里

吳又可在《溫疫論》開篇針對傳染病特性總結(jié)出溫疫有9 種傳變，其不出乎表里之間，是治疫的緊要。戾氣從口鼻而入，邪伏膜原后出現(xiàn)的9種傳變途徑，“有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分傳者，有表里分傳而再分傳者，有表勝于里者，有里勝于表者，有先表而后里者，有先里而后表者，凡此九傳，其病一也”[5]，其中表而再表、里而再里、表里分傳再分傳的根本原因是膜原余邪留戀，深伏巢穴，與正氣長期拉鋸所致[6]。膜原為病，半表半里，故不可解表，亦不可通里，而宜疏透膜原，疫邪“自內(nèi)膜中以達表”，后諸證向愈。

4 治疫之代表方

達原飲和三消飲源于《溫疫論》，乃吳又可分別為溫疫初起及溫疫三陽現(xiàn)證者創(chuàng)立。達原飲由檳榔、厚樸、草果、黃芩、芍藥、知母、甘草等7 味藥物組成，可消半表半里、不內(nèi)外之穢濁。而三消飲則在此基礎(chǔ)上加消里之大黃、消陽明表之葛根、消太陽表之羌活、消少陽表之柴胡[7]。二方常用于感受疫氣后的早、中期。達原飲用于溫疫初得之二三日，以檳榔為君，厚樸、草果為臣，三藥氣味辛香濃烈，可直達膜原，使邪速潰，逐邪外出。佐以白芍、知母和血滋陰，黃芩清熱燥濕，并防諸辛燥藥耗陰傷津之弊。使以生甘草，清熱解毒，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏開達膜原，辟穢化濁，祛濕解毒之功，使穢濁得化，濕毒得清，陰津得復(fù)，故名“達原飲”。溫疫邪漸入胃，有三陽現(xiàn)證，可用達原飲三陽加法，有里證，復(fù)加大黃，而名三消飲。三消為消內(nèi)、消外、消不內(nèi)外。適用于毒邪表里分傳，膜原尚有余結(jié)者。

5 臨床分證

疫病九傳乃疫邪自口鼻而入后，客伏膜原，難以外透所致。其雖病情反復(fù)、變證層出，但總不出表里之間，故傳變雖多，分析其病機本質(zhì)，臨床中主要可分為邪伏膜原證，疫伏膜原、分而傳表證，疫伏膜原、分而傳里證3 類。

5.1 邪伏膜原 膜原外不在經(jīng)絡(luò)，附近于胃，位在表里之分界，疫邪侵入人體，伏于膜原，里外隔絕，表氣不能通里，里氣亦不能達表，臨證可見凜凜畏寒、日晡及晚間發(fā)熱或發(fā)無定時、頭身疼痛、胸悶脘痞、煩躁嘔惡等癥狀，以發(fā)熱（非高熱，以日晡發(fā)熱為主），舌質(zhì)紫或暗，舌邊深紅，舌苔垢膩，或白厚如積粉，脈不浮不沉而數(shù)。以舌苔白厚膩、或如積粉為辨證要點。疫邪伏踞膜原證是新冠病毒感染的首要證型，以透達膜原為治法，達原飲原方為主方。

吳又可特別強調(diào)：“仲景雖有《傷寒論》，然其法始自太陽，或傳陽明，或傳少陽，或三陽竟自傳胃。蓋為外感風(fēng)寒而設(shè)，故其傳法與溫疫自是迥別……其于溫疫證則甚略之”[5]。疫病與傷寒迥異，醫(yī)者以傷寒法治溫疫可謂南轅北轍、指鹿為馬，今也有醫(yī)者用傷寒法治療新冠病毒感染，而未詳解先生之言，因此常不得其效。

5.2 傳表與傳里 據(jù)“九傳”理論，疫邪侵襲人體，初藏于膜原，進一步出現(xiàn)表里分傳。傳表，則出于經(jīng)絡(luò)；傳里，則內(nèi)傳于胃。疫邪藏于膜原，向表或向里分傳之證是當(dāng)前新冠病毒感染最常見、最典型的證型。臨證可見熱勢不盛（體溫大多38 ～39 ℃）、晝夜發(fā)熱，日晡猶盛、脘痞腹脹、大便成形、咳嗽、憋氣等癥狀，舌質(zhì)紫或暗，苔黃或黃白相間，而非單純白苔。以透達膜原、表里分解為治法。

5.2.1 傳表 傳表即其邪在經(jīng)，以發(fā)熱為主癥，常壯熱面赤、汗出惡熱。但見舌苔黃白相間、發(fā)熱，即可辨為疫伏膜原，分而傳表證。

5.2.1.1 發(fā)熱治療要點 三消飲是治療疫伏膜原、表里分傳的專方，針對此類患者，一般服1 ～2 劑即見熱退身涼。用藥首當(dāng)關(guān)注大便情況，對于大便成形者，可應(yīng)用三消飲原方治療；若便不成形、泄瀉，需予三消飲去大黃加藿香、木瓜，則發(fā)熱、泄瀉同時可痊。

此類發(fā)熱患者不能用傷寒或一般溫病治法，疫邪從膜原傳表入經(jīng)，可傳太陽經(jīng)、陽明經(jīng)、少陽經(jīng)。傳經(jīng)后即見發(fā)熱。故發(fā)熱即是疫邪傳表的特征，無需分經(jīng)辨證。雖為傳表，但治療上也需用大黃，取表解里自通，里通表自解之意，通過清里的作用，使熱易退，表易解。

5.2.1.2 熱退后用藥要點 服三消飲退熱后，往往出現(xiàn)2 種情況：一是熱退后見苔黃，可立即使用達原飲加大黃治療。二見舌苔白膩，提示邪伏膜原尚未完全透發(fā)，則應(yīng)用達原飲原方治療。

部分疫邪傳表患者會在熱退后出現(xiàn)愈后復(fù)熱的問題，此多非食復(fù)之故，而是病邪再傳，即為表里分傳后又復(fù)表里分傳的表現(xiàn)，仍可使用三消飲辨治。

5.2.2 傳里 傳里即邪傳入胃，癥見舌紫或暗，舌苔黃膩、脘腹痞滿、口渴煩躁、大便干結(jié)。邪在膜原即是郁，郁而化熱即見舌苔黃膩，因此，疫伏膜原，分而傳里之證，以苔黃為主癥。

疫伏膜原，分而傳里證治以疏達膜原、清瀉里熱，予達原飲加大黃。吳又可強調(diào)“客邪貴乎早逐，逐邪勿拘于結(jié)糞”，但見舌苔黃染，即可應(yīng)用達原飲加大黃，而不拘泥于大便情況。此時應(yīng)用大黃，大便穢濁稀溏，邪濁從下而消，患者病情好轉(zhuǎn)，倍感舒暢，因此下法宜早。此下法非為通便，而為逐邪，即開門驅(qū)賊。

邪熱在里，見苔黃，發(fā)熱、或熱不甚，煩躁口苦，即以達原飲加大黃15 g 治療，身體強壯者用30 g，可見大便每日2 ～3 次，持續(xù)2 ～3 d，即使大便通暢仍需繼續(xù)服用。服后便不出，或瀉下不多者可在服藥基礎(chǔ)上用生大黃粉15 g，中藥湯劑泡服。服后患者一般可見大便每日2 ～3 次，輔以稀粥養(yǎng)胃為佳。吳又可指出“急證急攻”“因證數(shù)攻”[7]，治時應(yīng)速下，速下非妄下、盲下。苔黃則用大黃，如舌苔已有芒刺或發(fā)黑，則選用三承氣湯，此為“有病則病受之”。胃中有熱，大黃可排毒、清熱、驅(qū)邪，使用時毋需顧慮，及時應(yīng)用可利于疾病向愈，截斷病情向重癥發(fā)展的趨勢，減少后遺癥或復(fù)發(fā)的概率。

5.3 達原飲與三消飲應(yīng)用要點總結(jié) 一言概之，新冠病毒感染三證辨別重在舌苔。邪伏膜原證，即郁邪盤踞膜原，舌苔白厚膩、或如積粉，可用達原飲透達膜原。疫伏膜原，分而傳表證，舌苔黃白相間，以發(fā)熱為主癥，大便成形者應(yīng)用三消飲，以透達膜原，解表通里；大便稀者，應(yīng)用三消飲去大黃，加藿香、木瓜論治。疫伏膜原，分而傳里證，見苔黃，以達原飲加大黃疏達膜原，清瀉里熱。綜前所述，臨證以3 種舌苔為分辨要點：苔白厚膩、或如積粉，苔黃白相間，苔黃。新冠病毒感染患者見喉嚨痛者，應(yīng)用三消飲合升降散論治，有助患者痊愈，據(jù)經(jīng)驗，核酸常于服藥后3 d轉(zhuǎn)陰，5 ～6 d 即可恢復(fù)正常生活。

6 病案舉例

患者，女，67 歲，2020 年2 月9 日初診。于14天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.6 ℃，伴疲乏、畏寒、納差、嘔吐，便意頻繁但難排出，9 天前患者無明顯誘因出現(xiàn)水樣便，每日3 ～4 次，頭暈、疲乏、右側(cè)胸痛、伴咳嗽咳痰、呼吸困難，厭油膩，胸CT 示肺部感染，診為新冠肺炎（重型）。癥見精神萎靡，疲乏無力，食欲不佳，眠可，水樣便，每日3 ～4 次，小便可。入院后予西醫(yī)對癥支持治療，發(fā)熱反復(fù)，遂加中醫(yī)治療?？滔掳Y見：乏力，偶胸悶，輕度咳嗽咳痰，納少厭油膩，眠可，大便溏，小便調(diào)。舌紅苔薄黃，脈數(shù)。診斷：疫伏膜原證，治宜開達膜原，處方：厚樸10 g，檳榔10 g，草果6 g，黃芩10 g，白芍10 g，知母10 g，甘草3 g，半夏6 g，川貝母10 g，藿香6 g，5 劑，日1 劑，水煎口服。

2020 年2 月13 日復(fù)診：2 月11 日患者納可，嘔吐止，大便2 日未行，舌淡紅，苔薄白，泡服大黃6 g。2 月12 日患者咳嗽咳痰減輕，口干，大便日行2 次。2 月13 日夜間發(fā)熱，體溫39 ℃，畏寒，舌質(zhì)紅，苔薄黃黏膩，調(diào)方處以三消飲加減，上方去半夏、川貝母、藿香，加羌活6 g，葛根6 g，柴胡6 g，大黃6 g，生姜3 g。服法同上。

轉(zhuǎn)歸：2 月14 日畏寒加重，腹瀉，舌紅苔黃滑黑。2月15日畏寒、疲乏等癥明顯改善，便不成形，舌淡紅，苔薄黃白相間，繼服上方。2月20日咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)，大便成形，每日2 次，體力可，納寐可，小便略頻。2月21 日胸CT 示肺部滲出較前吸收[8]。按：本例為新型冠狀病毒肺炎（重型）病案?；颊咧欣夏昱?，本有氣虛基礎(chǔ)，初診癥見頭暈乏力，精神不振，大便稀溏，提示患者染疫后有脾失健運，濕邪結(jié)聚之病機，舌紅、苔薄黃、脈數(shù)則提示疫毒濕邪久郁，已有化熱趨勢。濕性纏綿，又伏膜原，位在半表半里，正邪交爭劇烈，故發(fā)熱反復(fù)。濕性重濁黏滯，濕重于熱，故雖有發(fā)熱，但體溫不高。脾虛失運，可見納差、厭油膩。濕邪流注腸間，故見便溏；脾虛濕阻，肺金失養(yǎng)，氣機升降不暢，故見胸悶。因患者為邪踞膜原、濕郁化熱，故宜寒熱并調(diào)、清熱祛濕、透達膜原，予達原飲加減，加半夏燥濕化痰，川貝母清化熱痰，藿香芳香化濁，佐以知母防熱盛及燥濕藥傷陰，并可潤肺止咳。復(fù)診時，大便久未解，加之漸有發(fā)熱反復(fù)、畏寒、舌紅苔薄黃黏膩等癥，提示濕邪疫毒已達表、半表半里，故以消內(nèi)消外消不內(nèi)外之三消飲加減治療。加生大黃粉泡服，清熱通里、速逐其邪，葛根發(fā)表解肌、解熱生津，羌活解表祛濕，柴胡清解少陽。后諸癥減輕，舌由紅變淡紅，苔由黃黏膩轉(zhuǎn)為薄黃白相間，濕熱漸除，病邪外出，病情向愈[7]。