余 瀟,金紀(jì)偉,楊 靜,葛冰磊

(1.皖南醫(yī)學(xué)院附屬宣城醫(yī)院 檢驗科,安徽 宣城 242000; 2.皖南醫(yī)學(xué)院附屬宣城醫(yī)院 腎內(nèi)科,安徽 宣城 242000)

0 引 言

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(peritoneal dialysis-associated peritonitis,PDAP)是腹膜透析患者最常見的并發(fā)癥,是導(dǎo)致腹透失敗、退出、拔管,甚至患者死亡的重要原因.據(jù)文獻(xiàn)報道,我國因PDAP治療失敗導(dǎo)致患者死亡的病例占腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)患者的5%[1].研究顯示,與革蘭陽性菌相比,由革蘭陰性菌導(dǎo)致的PDAP,其感染程度更嚴(yán)重,臨床治愈率更低[2].而革蘭陽性菌合并導(dǎo)管出口處感染的概率更高[3].近年來,國內(nèi)外學(xué)者對PDAP治療失敗的臨床特點、危險因素進(jìn)行了較多的研究,但對不同類型細(xì)菌所致PDAP的臨床特征和治療失敗的危險因素的研究較少.本研究旨在探討不同細(xì)菌所致PDAP的臨床特征和治療失敗的危險因素,從而為臨床治療、預(yù)防PDAP和制定個體化臨床決策提供理論依據(jù).

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2018年1月至2023年3月皖南醫(yī)學(xué)院附屬宣城醫(yī)院腎內(nèi)科收治的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(PDAP)患者作為研究對象.根據(jù)腹膜透析液培養(yǎng)結(jié)果,將患者分為革蘭陽性菌組(G+組)和革蘭陰性菌組(G-組).本研究獲醫(yī)院倫理委員會同意,所有患者均簽署知情同意書.

納入標(biāo)準(zhǔn):在本院行腹膜透析置管術(shù),且接受規(guī)范化操作培訓(xùn),規(guī)律進(jìn)行腹膜透析治療.根據(jù)2022年國際腹膜透析協(xié)會(ISPD)指南[4],符合下列診斷標(biāo)準(zhǔn)中至少2點的可診斷為PDAP:①腹痛或腹透液渾濁,伴或不伴發(fā)熱;②透出液白細(xì)胞計數(shù)>0.1×109/L;多核細(xì)胞百分比 >50%(留腹≥2 h);③透析液微生物培養(yǎng)陽性.

排除標(biāo)準(zhǔn):①臨床資料不完善者;②透析液培養(yǎng)前經(jīng)過抗菌藥物治療者;③透析液連續(xù)兩次的培養(yǎng)結(jié)果不為同一種細(xì)菌或懷疑為污染的病歷患者.

PDAP治療失敗標(biāo)準(zhǔn):PDAP相關(guān)性死亡或者拔管.

1.2 治療方案

參照2022年國際腹膜透析協(xié)會(ISPD)指南[4],留取就診后第一次腹膜透析液行腹水常規(guī)、培養(yǎng)和涂片,同時對有導(dǎo)管出口處感染的患者做分泌物培養(yǎng),之后及早開始腹腔或全身抗生素治療(覆蓋革蘭陽性菌和陰性菌),規(guī)范療程為14～21 d,并根據(jù)癥狀改善情況和腹透液培養(yǎng)鑒定藥敏結(jié)果,及時調(diào)整治療方案;對有效的抗生素治療5 d后癥狀未改善且腹透液仍未完全清亮,以及白細(xì)胞計數(shù)仍持續(xù)高于0.1×109/L的患者予以拔管.

1.3 檢測方法

留取留腹2 h以上的腹透液行常規(guī)檢測,同時無菌留取8～10 mL接種于血液增菌需氧瓶中,應(yīng)用Bact/ALERT 3D血培養(yǎng)儀進(jìn)行增菌培養(yǎng),在陽性報警后進(jìn)行分離轉(zhuǎn)種;臨床標(biāo)本均按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行[5],細(xì)菌鑒定和藥敏采用梅里埃全自動微生物鑒定和藥敏儀(VIETE2 Compact)進(jìn)行,以紙片法藥敏結(jié)果作為補(bǔ)充.質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923均購于安徽省臨檢中心.常規(guī)腹透液白細(xì)胞計數(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)手工鏡檢法計數(shù),每份標(biāo)本由兩位從事臨床檢驗的高年資技術(shù)人員進(jìn)行計數(shù)并核對,每份樣本計數(shù)兩次,取平均值.

1.4 數(shù)據(jù)收集

統(tǒng)計所有納入標(biāo)準(zhǔn)PDAP患者的臨床資料:①基本資料:性別、年齡、并發(fā)癥、發(fā)病時透析時間(月)、是否有發(fā)生導(dǎo)管出口處感染、是否合并糖尿病、是否治療失敗等;②PDAP發(fā)生時的實驗室指標(biāo):血白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞分布寬度、血白蛋白、血肌酐、血尿素氮、尿酸、血鉀、血磷、血鈣、C反應(yīng)蛋白、血清降鈣素原、血甲狀旁腺激素、腹透液常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)和腹透液培養(yǎng)結(jié)果.

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 病歷篩選結(jié)果與細(xì)菌構(gòu)成

按照排除標(biāo)準(zhǔn),對2018年1月至2023年3月間的109例PDAP患者進(jìn)行篩選,最終納入64例PDAP患者作為研究對象.其中,革蘭陽性菌組(G+組)39例,占60.9%,其菌種主要為表皮葡萄球菌(19例,占48.7%)、金黃色葡萄球菌(4例,占10.3%)、鏈球菌(4例,占10.3%)、腸球菌(4例,占10.3%)、其他凝固酶陰性葡萄球菌(8例,占20.5%);革蘭陰性菌組(G-組)25例,占39.1%,其菌種主要為大腸埃希菌(4例,16.0%)、鮑曼不動桿菌(4例,16.0%)、銅綠假單胞菌(4例,16.0%)、肺炎克雷伯菌(3例,12.0%)、其他假單胞菌(6例,24.0%)、其他G-菌(4例,16.0%).

2.2 兩組研究對象的基本資料、實驗室指標(biāo)比較

G-組的腹透液白細(xì)胞計數(shù)、血C反應(yīng)蛋白、血清降鈣素原水平均顯著高于G+組(Z=2.532、2.931、3.543;P<0.05).G-組的血磷水平較G+組低(F=4.212,P=0.044).其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義.各項指標(biāo)比較結(jié)果見表1.

表1 兩組研究對象基本資料及實驗室指標(biāo)的比較

2.3 兩組細(xì)菌的耐藥性與敏感性

分析64例細(xì)菌抗生素的耐藥性和敏感性,結(jié)果發(fā)現(xiàn):G+組耐藥率排名前3的抗生素分別是青霉素(71.8%)、紅霉素(48.7%)、苯唑西林(33.3%),敏感率排名前3的分別是萬古霉素(100%)、利奈唑胺(100%)、替加環(huán)素(100%),見圖1(a);G-組耐藥率排名前3的抗生素分別是甲氧芐啶/磺胺(52.0%)、左氧氟沙星(24.0%)、替加環(huán)素(20.0%),敏感率排名前3的分別是頭孢哌酮/舒巴坦(92.0%)、阿米卡星(92.0%)、亞胺培南(88.0%),見圖1(b).

圖1 兩組細(xì)菌的耐藥性與敏感性

2.4 PDAP治療失敗的危險因素

將收集的所有二分類變量用“是”或“否”進(jìn)行描述,再將二分類變量進(jìn)行賦值(是=1,否=0),并把二分類變量進(jìn)行啞變量設(shè)置.參考類別以“第一個”為參考,采用二元Logistic回歸對所有變量進(jìn)行單因素篩選,將P<0.2的變量(細(xì)菌類別、透析時間、合并導(dǎo)管出口處感染、血小板、血尿素氮、血尿酸、血C反應(yīng)蛋白)納入多因素Logistic回歸模型,計算Hosmer-Lemeshow檢驗擬合度(P=0.849).結(jié)果顯示,合并導(dǎo)管出口處感染(OR=2.557,95% CI:1.982～3.487,P=0.001)、血C反應(yīng)蛋白(OR=1.022,95% CI:1.004～1.041,P=0.016)是當(dāng)次PDAP治療失敗的獨立危險因素,見圖2.

圖2 PDAP治療失敗的危險因素森林圖

3 討 論

相較血液透析而言,腹膜透析(PD)是保護(hù)殘余腎功能、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、操作簡便易行、價格低廉的不二之選[6].但腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(PDAP)成為腹膜透析過程中最常見的并發(fā)癥,是導(dǎo)致患者退出腹膜透析的主要原因[7].雖然經(jīng)驗性的抗生素使用可以覆蓋大部分細(xì)菌譜,但個體化的抗生素使用往往更能提高腹膜炎的預(yù)后效果[8].由于腹透液及分泌物培養(yǎng)時間長,所以探索細(xì)菌學(xué)的最新趨勢和臨床特點,選擇適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性治療顯得非常重要[9].研究表明,革蘭氏陽性菌在PDAP的細(xì)菌譜中仍占主導(dǎo)地位,且革蘭陰性菌呈逐年上升趨勢[10].本研究通過對2018年1月至2023年3月在皖南醫(yī)學(xué)院附屬宣城醫(yī)院腎內(nèi)科所有進(jìn)行PDAP治療的患者的病原體進(jìn)行統(tǒng)計,結(jié)果發(fā)現(xiàn),PDAP致病菌以革蘭陽性菌為主(占60.9%),最常見的為表皮葡萄球菌(占革蘭陽性菌的48.7%),且革蘭陰性菌的比例達(dá)39.1%.這與Hwang的研究結(jié)果一致[11].有研究顯示,革蘭陰性菌所致的PDAP患者,其住院、拔管、永久性血液透析轉(zhuǎn)移和死亡的風(fēng)險更高,預(yù)后效果更差.這可能與導(dǎo)管出口處感染、便秘、結(jié)腸炎、細(xì)菌感染的跨壁遷移有關(guān)[10].由此提示,革蘭陰性菌比例的提高,以及其對抗生素耐藥性和敏感性的變化,應(yīng)引起臨床醫(yī)師的密切關(guān)注.

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),G-組腹透液的白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、血清降鈣素原水平均高于G+組,這與Zeng的研究結(jié)果相似[10].研究顯示,腹透液白細(xì)胞計數(shù)與腹膜炎結(jié)局之間存在顯著關(guān)聯(lián),透析液白細(xì)胞長時間升高反映患者對當(dāng)前抗生素治療不敏感,其白細(xì)胞計數(shù)也直接反映腹膜炎的嚴(yán)重程度[12].而革蘭陰性菌往往能導(dǎo)致更嚴(yán)重的發(fā)熱、腹痛、腹瀉等癥狀;內(nèi)毒素的釋放刺激白細(xì)胞的趨化、聚集和吞噬作用,使得腹透液恢復(fù)正常所需要的時間延長.因此,腹透液白細(xì)胞計數(shù)對判斷革蘭陰性菌感染具有一定價值.血清降鈣素原(PCT)是一種由甲狀腺C細(xì)胞分泌的糖蛋白,在沒有細(xì)菌感染的情況下,其在組織中的合成受到抑制,一旦受到細(xì)菌內(nèi)毒素或受炎性細(xì)胞因子的刺激,PCT的合成就會顯著增加,PCT水平的高低代表感染的嚴(yán)重程度.已有很多研究證實,革蘭陰性菌所致感染PCT水平高于革蘭陽性菌,PCT能在鑒別不同細(xì)菌所致感染中起到預(yù)測作用[13-14].本研究發(fā)現(xiàn),G-組血磷水平較G+組低,這可能與內(nèi)毒素的釋放影響血磷代謝有關(guān).有研究顯示,隨著感染程度的加重,機(jī)體血磷降低程度亦逐漸加重,血磷水平與感染程度呈負(fù)相關(guān)[15].但是血磷水平是否可以作為鑒別細(xì)菌感染的輔助實驗室指標(biāo),尚需進(jìn)一步研究.

多數(shù)研究發(fā)現(xiàn),伴隨導(dǎo)管出口處感染與較低的治愈概率有關(guān)[16-17].本研究通過多因素Logistic 回歸分析也得到相同的結(jié)論,即伴隨導(dǎo)管出口處感染是PDAP治療失敗的獨立危險因素.這可能與細(xì)菌在導(dǎo)管處定植形成生物被膜有關(guān).生物被膜(Biofilms)是細(xì)菌黏附于組織器官、醫(yī)療器械,以及能在液體培養(yǎng)基中形成的胞外聚集體.它通常由多糖、細(xì)胞外DNA(eDNA)和包裹在細(xì)菌聚集體中的蛋白質(zhì)構(gòu)成[18].細(xì)菌黏附于導(dǎo)管表面,通過群體感應(yīng)觸發(fā)生物被膜形成,促進(jìn)細(xì)菌延導(dǎo)管向內(nèi)生長,并增加細(xì)菌外排泵和孔蛋白對抗生素的抵抗,從而提高細(xì)菌的耐藥性,導(dǎo)致PDAP治愈概率降低.Perl等[2]研究發(fā)現(xiàn),在出口部位局部使用莫匹羅星或氨基糖苷類軟膏,可降低腹膜炎的發(fā)生率.Htay等[19]研究發(fā)現(xiàn),出口部位預(yù)防性使用抗生素乳膏或軟膏可能會降低腹膜炎治療失敗的發(fā)生率.因此,在導(dǎo)管出口處預(yù)防性使用抗生素和積極糾正導(dǎo)管出口處感染,不僅有利于降低PDAP的發(fā)病率,還能減少PDAP治療失敗的發(fā)生率.本研究發(fā)現(xiàn),C反應(yīng)蛋白是PDAP治療失敗的獨立危險因素.有研究顯示,CRP水平可以反映腹膜透析患者的感染風(fēng)險和透析充分性[20],且CRP與血清白蛋白同時檢測,能預(yù)測PDAP患者的臨床療效[6].CRP越高,發(fā)生PDAP治療失敗的概率越大,且CRP也能作為鑒別革蘭陰性菌感染的輔助指標(biāo).因此,動態(tài)監(jiān)測CRP對臨床醫(yī)師預(yù)測PDAP的結(jié)局具有指導(dǎo)意義.

本研究的不足:在單中心回顧性分析、樣本量少、信息選擇上存在偏倚;通過回顧分析某點數(shù)據(jù)來預(yù)測最終結(jié)果,因患者病情復(fù)雜多變,沒能動態(tài)監(jiān)測各項指標(biāo)的變化,因此各項指標(biāo)在疾病動態(tài)變化中是否具有預(yù)測作用尚需進(jìn)一步研究.綜上所述,C反應(yīng)蛋白升高和導(dǎo)管出口處感染是PDAP治療失敗的獨立危險因素,動態(tài)監(jiān)測C反應(yīng)蛋白與及時糾正導(dǎo)管出口處感染,對臨床醫(yī)生改善PDAP結(jié)局具有指導(dǎo)意義.