基于信息不對(duì)稱理論的臨床路徑變異率創(chuàng)新探析

路 陽(yáng) 熱沙來(lái)提·阿不都克力木 尚慧恩 喬心雨 張艷敏

1 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 新疆烏魯木齊 830001; 2 新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 新疆烏魯木齊 830001

質(zhì)量是醫(yī)院管理永恒的主題,而建立質(zhì)量監(jiān)控組織是保證系統(tǒng)有序運(yùn)行的重要支撐[1]。在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中,新疆地區(qū)各級(jí)醫(yī)院普遍在路徑標(biāo)準(zhǔn)制定、質(zhì)控指標(biāo)解讀等方面存在不同程度的偏差,從而缺乏對(duì)臨床路徑實(shí)施過(guò)程的科學(xué)、有效監(jiān)管。作為“全國(guó)首批臨床路徑管理試點(diǎn)單位”,新疆某三甲醫(yī)院于2010年5月正式啟動(dòng)臨床路徑工作,探索具有地域特點(diǎn)的本土化臨床路徑模式,并獲批組建省級(jí)臨床路徑質(zhì)量控制中心[2-3],但在對(duì)全疆變異率的質(zhì)控考核時(shí),遇到了一些問(wèn)題?；诖?本研究從規(guī)范化診療的角度出發(fā),結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,運(yùn)用信息不對(duì)稱理論進(jìn)行分析,提出考核指標(biāo)尤其是變異率的創(chuàng)新和解讀,以保障臨床路徑工作的規(guī)范實(shí)施和推進(jìn)。

1 信息不對(duì)稱理論的內(nèi)涵

信息不對(duì)稱理論來(lái)源于微觀信息經(jīng)濟(jì)學(xué)研究,是由美國(guó)三位經(jīng)濟(jì)學(xué)家Stigjiz、Akerlof和Spence在20世紀(jì)70年代提出的[5]。它是指在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的活動(dòng)過(guò)程中,由于市場(chǎng)信息在參與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的各類主體之間的不均勻分布,其中一方往往比另一方占有更多的信息,從而呈現(xiàn)出不同參與主體所掌握的有關(guān)經(jīng)濟(jì)行為信息不同的情況[6-7]。在不同專業(yè)的參與主體之間,本專業(yè)人員掌握的信息要明顯多于其他專業(yè)的從業(yè)者,從而形成顯著的信息優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)差異,導(dǎo)致了信息不對(duì)稱現(xiàn)象的產(chǎn)生。而且,隨著專業(yè)化程度逐步提高,信息差異則越來(lái)越明顯,對(duì)各專業(yè)之間的合作和協(xié)調(diào)要求也越來(lái)越高。信息不對(duì)稱理論既強(qiáng)調(diào)了信息的重要作用,又從參與者的共同利益和相互信任的視角,揭示了不確定條件下參與者之間非完整信息博弈的內(nèi)在機(jī)理,其解釋力和應(yīng)用性較強(qiáng),因而逐漸被學(xué)者應(yīng)用于政治進(jìn)程、公共政策和許多其他社會(huì)和公共事務(wù)的分析[8]。

2 臨床路徑質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題

2.1 信息不對(duì)稱導(dǎo)致本土化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的制定偏差

臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)與應(yīng)用與整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的診療指南或質(zhì)量規(guī)范比較,二者最大的區(qū)別在于實(shí)施主體的不同,特定的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)僅限于在特定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用[9]。國(guó)家衛(wèi)生健康委強(qiáng)調(diào)“各試點(diǎn)醫(yī)院參考國(guó)家版本制定符合本醫(yī)院實(shí)際的路徑文本”,要求各家醫(yī)院要積極組織多學(xué)科專家會(huì)議制定完善各專業(yè)的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。但受診療重心、信息溝通和人員難以協(xié)調(diào)等因素的影響[10],尤其是各專業(yè)診療知識(shí)的信息不對(duì)稱,管理者缺乏相關(guān)專科知識(shí)、臨床醫(yī)務(wù)人員是相關(guān)專業(yè)權(quán)威人士,使得許多醫(yī)院的多學(xué)科討論往往流于形式。作為利益攸關(guān)方的實(shí)施科室負(fù)責(zé)人一言堂,其余專業(yè)專家礙于同事情面,導(dǎo)致最終討論出“豪華版”的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)[11],無(wú)法發(fā)揮路徑方案的標(biāo)準(zhǔn)化作用,既達(dá)不到規(guī)范臨床診療行為的目的,也與國(guó)家推行臨床路徑的初衷相背離。尤其是沒(méi)有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)可以參考的病種,結(jié)合地方特色或?qū)？铺厣?由各家醫(yī)院自行開(kāi)發(fā)制定“本土化”臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程中,這種情況尤甚。

2.2 官方發(fā)布的臨床路徑考核指標(biāo)存在解讀偏差

自2010年國(guó)家衛(wèi)生健康委組織全國(guó)110家醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理試點(diǎn)工作以來(lái),相繼出臺(tái)的管理文件中關(guān)于臨床路徑質(zhì)量考核的指標(biāo)有:入徑率(入組率)、完成率、變異率和出院病人路徑管理率等,但未對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)一的具體內(nèi)涵及計(jì)算公式的標(biāo)準(zhǔn)化解讀。在新一輪2018—2020年改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的指標(biāo)體系中,以及《全國(guó)醫(yī)院上報(bào)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)集(試行)》[12]中,均提及“臨床路徑完成率”這一指標(biāo)。該指標(biāo)雖然沿用了既往文件中的指標(biāo)名稱,但計(jì)算公式中分母定義卻截然不同,導(dǎo)致指標(biāo)結(jié)果指向完全不一致。而同一指標(biāo)指代不同內(nèi)涵意義,使得眾多醫(yī)院管理者因理解偏差,出現(xiàn)指標(biāo)填報(bào)錯(cuò)誤,不利于臨床路徑工作推進(jìn)。

2.3 變異率的虛高使得各級(jí)醫(yī)院缺乏臨床路徑實(shí)施動(dòng)力

由于患者的個(gè)體差異和治療結(jié)果的不可預(yù)測(cè)性等原因,在實(shí)際診療過(guò)程中,會(huì)出現(xiàn)一些偏離臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)方案的情況,這種差異被稱為臨床路徑變異[13]。國(guó)家衛(wèi)生健康委2019年發(fā)布的《指標(biāo)集》中,變異率的計(jì)算公式為“路徑變異人數(shù)/已入徑人數(shù)×100%”。一般而言,質(zhì)量管理者普遍認(rèn)為變異率即在完成路徑的病例中,發(fā)生變異病例數(shù)所占的比例;計(jì)算公式可推演為:變異率=完成路徑并發(fā)生變異的病例數(shù)/完成路徑的病例數(shù)×100%。這兩種計(jì)算方法雖略有差別,但都將變異率按照病例數(shù)來(lái)計(jì)算,均存在與質(zhì)量管理實(shí)踐不符合的問(wèn)題。①在醫(yī)院臨床路徑信息系統(tǒng)中,主管醫(yī)師按醫(yī)囑項(xiàng)目逐條填寫(xiě)變異原因,只要有1條醫(yī)囑發(fā)生變異,該病例就被視為變異病例計(jì)入,如此導(dǎo)致變異率虛高,部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至達(dá)到100%,與《關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》這一國(guó)家衛(wèi)生健康委早在2012年就出臺(tái)的文件中“力爭(zhēng)變異率≤15%”的要求相距甚遠(yuǎn)[4],不利于激發(fā)各級(jí)醫(yī)院與一線醫(yī)生對(duì)臨床路徑工作的熱情與積極性。②臨床診療過(guò)程中,絕大多數(shù)病例存在個(gè)體化的情況,與標(biāo)準(zhǔn)診療方案存在不同程度的差異比比皆是,而這種按病例數(shù)的變異率計(jì)算,無(wú)法體現(xiàn)不同變異病例間的變異程度差別[14],不利于醫(yī)務(wù)管理部門(mén)對(duì)變異情況的監(jiān)管,從而使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏臨床路徑實(shí)施動(dòng)力。

3 對(duì)策

3.1 對(duì)變異率進(jìn)行一次創(chuàng)新及解析

受當(dāng)前醫(yī)院信息化的現(xiàn)狀限制,國(guó)家衛(wèi)生健康委頒布的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)表單里,主要診療工作中的護(hù)理活動(dòng)部分,絕大多數(shù)醫(yī)院無(wú)法在HIS內(nèi)實(shí)時(shí)記錄并直接讀取,故本研究中涉及的變異僅指醫(yī)療活動(dòng)部分的變異。在實(shí)現(xiàn)信息化管理的醫(yī)院中,醫(yī)療活動(dòng)部分是以電子醫(yī)囑的形式來(lái)體現(xiàn)的,故在對(duì)臨床路徑實(shí)施過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量考核中,本研究經(jīng)專家咨詢法[15]提出以變異醫(yī)囑率取代變異率的一次創(chuàng)新,以反映不同病例間變異程度的差別;將變異率拆分為兩個(gè)二級(jí)指標(biāo)(見(jiàn)表1),分別體現(xiàn)路徑內(nèi)與路徑外的變異情況,并參考國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(≤15%)進(jìn)行考核。

表1 臨床路徑變異率的指標(biāo)一次創(chuàng)新及解讀

3.2 對(duì)變異率進(jìn)行二次創(chuàng)新及解析

在臨床路徑實(shí)施中,監(jiān)管與考核徑內(nèi)醫(yī)囑變異率時(shí),難以準(zhǔn)確計(jì)算路徑內(nèi)不符合醫(yī)囑條數(shù)。對(duì)于已有委頒臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病種,標(biāo)準(zhǔn)中明確列出必選醫(yī)囑、可選醫(yī)囑,路徑內(nèi)不符合醫(yī)囑條數(shù)可精準(zhǔn)確定;而對(duì)于沒(méi)有委頒路徑標(biāo)準(zhǔn)、需要醫(yī)院自主研發(fā)路徑標(biāo)準(zhǔn)的那部分病種,由于臨床診療知識(shí)的專業(yè)技術(shù)性較強(qiáng),管理者和臨床人員存在顯著的信息不對(duì)稱,在本土化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)制定過(guò)程中,醫(yī)囑條目的確定以及必選、可選醫(yī)囑的分配等,均由臨床科室主導(dǎo)決定,管理者無(wú)法準(zhǔn)確界定判斷。因此,臨床科室為了規(guī)避變異考核帶來(lái)的負(fù)性影響,勢(shì)必設(shè)置醫(yī)囑條目過(guò)多而必選醫(yī)囑明顯偏少,最終導(dǎo)致制定的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)有失偏頗。為了解決上述問(wèn)題,充分發(fā)揮國(guó)家衛(wèi)生健康委實(shí)施臨床路徑規(guī)范診療行為的主旨作用,本研究采用路徑內(nèi)醫(yī)囑符合率來(lái)取代路徑內(nèi)變異率對(duì)臨床路徑變異進(jìn)行考核(見(jiàn)表2)。

表2 臨床路徑變異率的指標(biāo)二次創(chuàng)新及解讀

具體考核時(shí),路徑內(nèi)醫(yī)囑符合率這一創(chuàng)新性指標(biāo)由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)的參考值范圍,遂依據(jù)循證醫(yī)學(xué)理論與帕累托法則,根據(jù)上一年度該指標(biāo)的全院完成情況,將上四分位數(shù)值劃定為基準(zhǔn)線進(jìn)行該指標(biāo)的考核,既樹(shù)立了前25%的達(dá)標(biāo)科室作為標(biāo)桿,又激勵(lì)其余未達(dá)標(biāo)科室不斷提升并持續(xù)改進(jìn)。

4 討論

4.1 信息不對(duì)稱理論的適用性分析

在公共管理領(lǐng)域,信息不對(duì)稱是一個(gè)普遍存在的問(wèn)題,尤其在“委托-代理”關(guān)系中,所有者和經(jīng)營(yíng)者之間存在不對(duì)稱的信息更為突出[8,16]。根據(jù)信息理論,由于委托人與代理人之間存在信息不對(duì)稱,可引起逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題[17]。代理人在交易過(guò)程中做出的有利于自身利益的選擇被稱為逆向選擇,為實(shí)現(xiàn)自身利益最大化而采取的不正當(dāng)行為被稱為道德風(fēng)險(xiǎn)[18]。在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中,由于存在極高的技術(shù)壁壘,醫(yī)患之間有著高度信息不對(duì)稱性,是導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的重要原因[19]。因此,作為一種經(jīng)濟(jì)學(xué)理論,信息不對(duì)稱理論常常用于分析醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱導(dǎo)致的醫(yī)者誘導(dǎo)需求發(fā)生。

信息不對(duì)稱理論同樣適用于本研究,主要基于以下原因:首先,臨床路徑質(zhì)量管理過(guò)程中,存在信息不對(duì)稱理論的兩個(gè)獨(dú)立利益主體要素:一方是處于信息劣勢(shì)的監(jiān)管方,另一方是處于信息優(yōu)勢(shì)的被監(jiān)管方。在醫(yī)院管理領(lǐng)域中,臨床路徑實(shí)施的監(jiān)管方與被監(jiān)管方關(guān)系也等同于一種委托-代理關(guān)系,臨床醫(yī)務(wù)人員由于掌握絕對(duì)信息優(yōu)勢(shì)而處于代理人位置,處于信息劣勢(shì)的監(jiān)管方—醫(yī)院管理者則定位為委托人的角色。其次,臨床路徑管理具備信息不對(duì)稱理論的行為要件,在管理者與臨床醫(yī)務(wù)人員之間,是監(jiān)管與被監(jiān)管的制約關(guān)系,考核結(jié)果與被監(jiān)管方的績(jī)效掛鉤,相當(dāng)于雙方存在間接的買(mǎi)賣關(guān)系。

4.2 規(guī)避信息不對(duì)稱風(fēng)險(xiǎn)的變異率創(chuàng)新分析

目前,信息不對(duì)稱理論已經(jīng)被應(yīng)用多個(gè)領(lǐng)域,在不同的領(lǐng)域里,減輕信息不對(duì)稱的對(duì)策是不盡相同的[20]。在醫(yī)療過(guò)程中,一個(gè)完善、標(biāo)準(zhǔn)的治療流程是治療效果的有力保障;但是,決定實(shí)際醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果的,是在實(shí)踐過(guò)程中對(duì)流程的各個(gè)細(xì)節(jié)的執(zhí)行情況[3]。隨著臨床路徑工作的推進(jìn)和“出院病人路徑管理率”這一指標(biāo)的提出,對(duì)各級(jí)醫(yī)院完成路徑要求較高,出院病例走完臨床路徑也較前增多,而科級(jí)質(zhì)控能力有限、力量不足,針對(duì)每份路徑病例院級(jí)管理者均具體監(jiān)管既不符合實(shí)際,也不可能,因此,以考核指標(biāo)為導(dǎo)向的質(zhì)量管理便顯得尤為重要[4]。

道德風(fēng)險(xiǎn)是信息不對(duì)稱產(chǎn)生的結(jié)果[21],為規(guī)避信息不對(duì)稱所帶來(lái)的的醫(yī)務(wù)人員道德風(fēng)險(xiǎn),本研究創(chuàng)新設(shè)計(jì)了路徑內(nèi)醫(yī)囑符合率這一替代指標(biāo),雖然未直接考量路徑內(nèi)變異情況,但卻從逆向思維角度出發(fā),通過(guò)監(jiān)測(cè)醫(yī)生從臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)方案內(nèi)開(kāi)具醫(yī)囑的情況,即可側(cè)面反映醫(yī)囑執(zhí)行的變異情況和路徑標(biāo)準(zhǔn)制定的科學(xué)性,有效制約了“豪華版”臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)生;又可對(duì)不同醫(yī)院之間、科室之間、病種之間、路徑之間的變異程度進(jìn)行比較;還可以降低虛高的變異率,解決醫(yī)院管理者數(shù)據(jù)填報(bào)及督導(dǎo)考核的困擾,不失為一種科學(xué)有效的管理學(xué)實(shí)操創(chuàng)新。

5 結(jié)論

近年來(lái),本研究開(kāi)發(fā)的變異率創(chuàng)新指標(biāo),已由省級(jí)臨床路徑質(zhì)控中心推廣至全疆,較為客觀實(shí)用,操作簡(jiǎn)單易行,具備可復(fù)制、可推廣的特點(diǎn),普遍適用于已實(shí)現(xiàn)臨床路徑信息化管理的醫(yī)院。下一階段,本團(tuán)隊(duì)將對(duì)變異率創(chuàng)新指標(biāo)的推廣成效展開(kāi)研究。