介入封堵治療小兒Ⅱ型Abernethy畸形合并肺動(dòng)脈高壓1例報(bào)告

張 恒， 江斌， 方志成， 孟忠吉， 杜恩輔

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院， 湖北省肝癌精準(zhǔn)診療臨床醫(yī)學(xué)研究中心 a.急診醫(yī)學(xué)科， b.肝膽胰腺外科，c.感染科， d.介入放射科， 湖北 十堰 442000

1 病例資料

患兒男，3歲8個(gè)月。因“活動(dòng)后乏力1年余，診斷Abernethy畸形4個(gè)月余”于2019年8月25日入本院，患兒于1年余前出現(xiàn)乏力伴氣急，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，無口唇紫紺，無頭暈、心悸、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，無胸痛、咳嗽咳痰、咯血、呼吸困難等不適?；純杭议L(zhǎng)未予以重視，未行特殊診治。4個(gè)月前患兒乏力癥狀加重就診，心臟彩超示：肺動(dòng)脈高壓（中-重度）。肝膽脾胰彩超示：門靜脈顯示不清。CT-肝臟門靜脈血管成像（圖1）示：門靜脈主干及分支缺失，脾靜脈及腸系膜上靜脈直接匯入右房，考慮Ⅰ型Abernethy畸形。治療上建議先降肺動(dòng)脈壓處理，擇期行手術(shù)治療?；純汉髞碛州氜D(zhuǎn)全國(guó)多家知名醫(yī)院，診斷及治療方案同本院。今患兒服用枸櫞酸西地那非（15 mg，2 次/d）降肺動(dòng)脈壓治療4個(gè)月后，再次來診要求入院行手術(shù)治療。遂以“Ⅰ型Abernethy 畸形肺動(dòng)脈高壓”收入院。起病以來，患兒體力欠佳，精神、食欲、睡眠一般，大小便未見異常。

圖1 腹部增強(qiáng)CT檢查Figure 1 The enhanced CT images

既往史：患兒系同卵雙胎，足月手術(shù)產(chǎn)，其兄長(zhǎng)正常；2017年3月有腹股溝疝手術(shù)史；否認(rèn)其他病史。體格檢查：體溫36.6 ℃，脈搏95次/min，呼吸24次/min，體質(zhì)量14.5 kg，神志清楚，營(yíng)養(yǎng)一般，唇周及甲床可見輕度紫紺，未見杵狀指，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心音有力，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，腹軟，肝脾肋下未觸及腫大，四肢活動(dòng)可。本院門診心臟彩超示：右心房、右心室增大，左心室偏小，三尖瓣反流（大量），肺動(dòng)脈瓣反流（少量），肺動(dòng)脈高壓（中-重度）。肝膽脾胰彩超示：門靜脈顯示不清。CT-肝臟門靜脈血管成像示：門靜脈主干及分支缺失，脾靜脈及腸系膜上靜脈直接匯入右房，考慮Ⅰ型Abernethy畸形。心肌酶譜：肌酸激酶233 IU/L，肌酸激酶同工酶34 IU/L，乳酸脫氫酶561 IU/L。入院后查：白細(xì)胞6.12×109/L，紅細(xì)胞4.17×1012/L，血紅蛋白120 g/L，血小板200×109/L，中性粒細(xì)胞百分比45.9%，淋巴細(xì)胞百分比43.8%，C 反應(yīng)蛋白0.5 mg/L。肝功能：ALT 19 U/L，AST 51 U/L，GGT 10 U/L。血氨（NH3）59.58 μmol/L?；颊吣壳爸饕\斷：門靜脈連接異常，Ⅰ型Abernethy畸形，肺動(dòng)脈高壓，血氨升高。

雖然目前輔助檢查支持Ⅰ型Abernethy 畸形（門靜脈完全缺失），但是患兒無肝衰竭、肝性腦病等門靜脈完全缺失（Ⅰ型）的嚴(yán)重并發(fā)癥，診斷存在疑問。為進(jìn)一步明確診斷，先后完善兩次MDT 會(huì)診后達(dá)成共識(shí)：下一步的處理措施是先經(jīng)股靜脈逆行門靜脈造影+球囊堵閉試驗(yàn)檢查明確診斷，若確診為Ⅱ型Abernethy畸形（門靜脈未完全缺失），可與家屬溝通行異常分流介入封堵治療；若家屬不同意介入封堵，后期患者疾病進(jìn)展則需等待肝源，行肝移植手術(shù)治療。

充分告知患者家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后，患者家屬要求行介入封堵。完善術(shù)前準(zhǔn)備后行門靜脈造影術(shù)+異常分流道試驗(yàn)性球囊封堵（圖2）。門靜脈造影提示：腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合經(jīng)過異常分流通道在靠近右心房處進(jìn)入下腔靜脈，異常分流管道長(zhǎng)度約22 mm，內(nèi)徑16 mm，匯入下腔端有一狹窄段，內(nèi)徑約6.6 mm，門靜脈顯影不明顯。球囊封堵試驗(yàn)測(cè)得門靜脈即時(shí)壓力：39/22（27） mmHg，再次行門靜脈造影，見門靜脈左右分支顯影（圖2c），另外發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈與左側(cè)髂內(nèi)靜脈之間存在一異常溝通血管，內(nèi)徑2～3 mm，少量造影劑經(jīng)此血管匯入下腔靜脈；結(jié)合術(shù)中檢查結(jié)果修正診斷為Ⅱ型Abernethy畸形。球囊封堵后持續(xù)觀察，門靜脈壓力逐漸下降，至15 min時(shí)降至20/19 mmHg，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈收縮期壓力降至51/20（25）mmHg 正常范圍。術(shù)中充分告知家屬封堵門體異常分流的益處及可能風(fēng)險(xiǎn)后，家長(zhǎng)同意行介入封堵治療。遂選用5F 輸送長(zhǎng)鞘沖洗排氣后沿超滑導(dǎo)絲從右側(cè)頸內(nèi)靜脈端在前送至門體異常通道內(nèi)，退出內(nèi)鞘、導(dǎo)絲。選用A3B3H4×10 mm 國(guó)產(chǎn)形狀記憶VSD 堵閉器與輸送鋼纜相連，沖洗排氣后沿輸送長(zhǎng)鞘前送至門體異常分流通道內(nèi)，釋放前傘，回撤整個(gè)裝置至門體分流管道狹窄處后釋放后傘，見堵閉器位置及成形良好。行下腔靜脈造影，顯示下腔靜脈血流通暢。術(shù)中超聲示堵閉器位置良好、下腔靜脈血流通暢，三尖瓣活動(dòng)良好，遂釋放封堵器。術(shù)畢拔管、加壓包扎，患兒安返病房。

圖2 下腔靜脈、門靜脈造影術(shù)及試驗(yàn)性球囊封堵術(shù)Figure 2 The portography and experimental balloon occlusion

術(shù)后給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)心肌、護(hù)胃等對(duì)癥支持治療，術(shù)后復(fù)查CT-肝臟門靜脈血管成像示：未見殘余分流，封堵器位置良好，下腔靜脈血流通暢（圖3）。患者術(shù)后恢復(fù)好，于術(shù)后第5 天辦理出院。患者術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪，患兒無嘔血、黑便，精神、飲食、睡眠可，體質(zhì)量較術(shù)前明顯增加?；純盒g(shù)后6個(gè)月復(fù)查腹部血管彩超提示：封堵器位置良好，未見明顯分流，下腔靜脈血流通暢。血常規(guī)：白細(xì)胞9.79×109/L，紅細(xì)胞3.77×1012/L，血紅蛋白109 g/L，血小板126×109/L，中性粒細(xì)胞百分比58.8%，淋巴細(xì)胞百分比17.8%。肝功能：ALT 16 U/L，AST 38 U/L，GGT 10 U/L。血氨12.13 μmol/L。

圖3 術(shù)后門靜脈CT檢查Figure 3 Postoperative portal vein CT images

2 討論

Abernethy 畸形，又稱先天性肝外門-腔靜脈分流，是由于胚胎期臍靜脈和卵黃靜脈發(fā)育異常而形成門靜脈和腔靜脈異常分流的畸形，臨床上極為罕見，截至2019 年全球文獻(xiàn)報(bào)道不足300 例［1］。1994 年Morgan 等［2］根據(jù)門靜脈與腔靜脈之間的異常分流將Abernethy畸形分為二型：Ⅰ型，門靜脈完全缺失，胃腸靜脈血完全向腔靜脈；Ⅰ型又根據(jù)腸系膜上靜脈與脾靜脈有無匯合進(jìn)一步分Ⅰa 和Ⅰb 兩個(gè)亞型。Ⅰa 型，腸系膜上靜脈與脾靜脈不匯合（不形成解剖上的門靜脈）；Ⅰb型，腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合（形成門靜脈但是不經(jīng)過肝臟）。Ⅱ型：門靜脈存在但是只有部分門靜脈血向肝臟灌注。該例患兒肝門靜脈未完全缺失，故應(yīng)診斷為Ⅱ型Abernethy 畸形。研究［3-4］發(fā)現(xiàn)，Abernethy 畸形患者中，年齡多＜18 歲，其中Ⅰ型患者以女性居多，且多合并其他臟器畸形，最多見的畸形是心臟畸形；而Ⅱ型比Ⅰ型更罕見，以男性居多，合并其他畸形臟器或肝臟腫瘤者較少。該患者為同卵雙胞胎，其兄長(zhǎng)正常，僅患兒存在先天性門靜脈連接異常，未見文獻(xiàn)報(bào)道。

Abernethy 畸形臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，其常見的癥狀可分三類：（1）肝臟門靜脈供血不足癥狀：門靜脈約占肝臟供血的2/3，門靜脈缺失后，肝臟相對(duì)供血不足，可出現(xiàn)肝功能異常；肝動(dòng)脈代償增加會(huì)引起肝臟腫瘤［5］，其中肝臟腫瘤以局灶性結(jié)節(jié)性增生最常見，也有惡性腫瘤以及良性腫瘤惡變的報(bào)道。當(dāng)然Sorkin 等［6］認(rèn)為Abernethy 畸形并發(fā)腫瘤跟β-catenin基因突變有關(guān)。（2）門腔靜脈分流癥狀：門靜脈異常分流不經(jīng)過肝臟解毒直接匯入下腔靜脈進(jìn)入體循環(huán)，還會(huì)引起血氨升高、肝性腦病等。（3）分流壓力增高引起的表現(xiàn)：異常肺動(dòng)脈高壓，靜脈曲張、消化道出血等。本例患者活動(dòng)后乏力、紫紺、血氨升高符合門腔靜脈分流引起的肺動(dòng)脈高壓癥狀。據(jù)報(bào)道［7］，我國(guó)的Abernethy 畸形有40%的患者以消化道出血為首發(fā)癥狀。Sharma 等［8］認(rèn)為，在沒有肝硬化前提下出現(xiàn)的肝性腦病、血氨升高、肝臟惡性腫瘤需高度懷疑該病。

本病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是直接或間接門靜脈造影。其優(yōu)點(diǎn)是不僅可以了解異常分流情況、門靜脈及肺動(dòng)脈壓力情況，必要時(shí)還可以行介入封堵治療，缺點(diǎn)是該檢查為有創(chuàng)檢查。由于Abernethy 畸形臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷存在困難，多種檢查手段可用于診斷。首選的篩查方法是腹部血管彩超，優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)、無輻射，并且可以發(fā)現(xiàn)典型的血管畸形、了解血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，缺點(diǎn)是容易受腸道氣體干擾，并且受操作者技術(shù)水平影響大。CT 和MRI 也可協(xié)助于診斷，CT 的優(yōu)點(diǎn)是可以清楚的顯示門靜脈異常分流的類型以及各臟器的形態(tài)，同時(shí)這種檢查都比較穩(wěn)定、客觀、受人為因素影響小，并且還可以做圖像后處理技術(shù)來直觀顯示分流部位及其與周圍組織的關(guān)系；缺點(diǎn)是檢查輻射劑量較大，對(duì)肝內(nèi)非常細(xì)小的門靜脈無法清晰顯示［9］，比如本例患兒采用CT 檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)細(xì)小的門靜脈。MRI 不僅具備CT 的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)肝臟小病灶比CT 更敏感，并且沒有輻射，也可以輔助診斷，當(dāng)然MRI需要患兒配合時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于年齡小的患兒檢查前需要鎮(zhèn)靜催眠。

該病主要與肝硬化門靜脈高壓引起的門-腔靜脈分流、門靜脈海綿樣變性相鑒別。筆者認(rèn)為可以通過以下特點(diǎn)予以初步鑒別：首先，肝硬化門靜脈高壓引起的門-腔靜脈分流影像學(xué)檢查可見門靜脈主干直徑明顯增寬、肝硬度值及肝硬化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯升高，而Abernethy 畸形的門靜脈缺失或變細(xì)，肝硬化指標(biāo)也基本正常。門靜脈海綿樣變性的本質(zhì)是被栓塞的門靜脈主干或?qū)僦Ч芮蛔枞笤偻ㄐ纬珊＞d樣靜脈通道，CT 檢查可見肝門區(qū)出現(xiàn)迂曲擴(kuò)張的靜脈網(wǎng)，但是多無肝外門-腔靜脈分流存在。

目前關(guān)于該病的最佳治療方法尚無統(tǒng)一的指南［10］，目前認(rèn)為凡是有癥狀、嚴(yán)重影響生活的門腔靜脈分流都需要治療，具體治療方法需要根據(jù)分型和患者一般情況制訂個(gè)性化的方案［11］?？傮w而言，對(duì)于癥狀較輕、一般情況良好的患者，以保肝、預(yù)防肝性腦病等內(nèi)科保守治療為主；對(duì)于癥狀重、一般情況差者，在對(duì)癥治療的同時(shí)，需要積極外科手術(shù)或介入手術(shù)干預(yù)［12］。具體來講，對(duì)于Ⅰ型患者，由于門靜脈血完全不經(jīng)過肝臟，容易并發(fā)肝性腦病、肝肺綜合征、肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭，所以肝移植是唯一有效治療選擇［1，12］。對(duì)于Ⅱ型患者，因?yàn)橛胁糠珠T靜脈血經(jīng)過肝臟，相對(duì)而言多數(shù)患者癥狀比Ⅰ型輕，治療的目的是關(guān)閉異常分流，其方法可以采用介入封堵或者外科手術(shù)結(jié)扎［13］。具體選用介入還是手術(shù)結(jié)扎異常分流主要取決于異常分流血管與腔靜脈之間的連接形態(tài)。對(duì)于分流血管與腔靜脈為“H”型連接，由于分流血管細(xì)長(zhǎng)介入封堵術(shù)可行的；對(duì)于分流血管與腔靜脈之間瘺口短而粗的情況，開腹手術(shù)直視下結(jié)扎分流更安全［14］。本例患兒異常分流血管長(zhǎng)度為22 mm，與下腔靜脈匯合處呈“H”型，異常分流直徑6.6 mm，筆者采用了介入封堵治療。正如最近美國(guó)胃腸肝病雜志提出的建議［15］，對(duì)于Abernethy 畸形，無論選用何種關(guān)閉異常分流手術(shù)，術(shù)前門靜脈造影+試驗(yàn)性球囊封堵都是非常必要的。研究［16-17］發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)性阻斷門腔分流15 min后如果門靜脈壓≤25 mmHg 且中心靜脈壓≤15 mmHg 一期完全結(jié)扎異常手術(shù)是安全的，否則手術(shù)應(yīng)分期進(jìn)行。也有外科團(tuán)隊(duì)［18］建議，試驗(yàn)性阻斷異常分流后門靜脈壓低于18 mmHg可行一期關(guān)閉異常分流。

本例患兒，試驗(yàn)性球囊封堵異常分流后，門靜脈壓力為19～20 mmHg，介于上述兩種經(jīng)驗(yàn)之間，綜合考慮后本院予以一期介入封堵，術(shù)后復(fù)查腹部彩超均未見新的異常分流和明顯門靜脈高壓，實(shí)驗(yàn)室檢查未見脾亢進(jìn)表現(xiàn)，治療效果滿意。

總之，Abernethy 畸形臨床上罕見，該病可合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，早期診斷、積極有效治療非常重要。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，目前公認(rèn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是門靜脈造影。該病目前尚無統(tǒng)一的治療指南，具體治療方法根據(jù)分型以及是否合并嚴(yán)重并發(fā)癥而定，術(shù)前門靜脈造影、試驗(yàn)性球囊封堵對(duì)準(zhǔn)確分型、制訂治療方案及預(yù)后意義重大。

倫理學(xué)聲明：本例報(bào)告已獲得患者家屬知情同意。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：張恒負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；方志成、孟忠吉、杜恩輔參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；江斌負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。