何佳潞，陳塑，楊帆，王曉毅，張壯，李春潔，李龍江，朱桂全

610041 成都，口腔疾病防治全國重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 國家口腔醫(yī)學(xué)中心， 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院 頭頸腫瘤外科

下頜下腺是三大唾液腺之一，位于下頜骨下緣、二腹肌前腹與后腹圍成的下頜下三角內(nèi)［1］。常見的下頜下腺疾病包括涎石病、炎癥、腫瘤等，其中良性腫瘤更為常見，如多形性腺瘤［2］。下頜下腺切除術(shù)是治療下頜下腺腫瘤、慢性阻塞性下頜下腺炎等疾病的主要術(shù)式。常規(guī)下頜下腺切除多采用頸側(cè)入路的開放手術(shù)，手術(shù)簡單易行、術(shù)野開闊［3］。這種開放術(shù)式不可避免會(huì)遺留較為明顯的面頸部瘢痕，甚至形成瘢痕增生，影響患者生活質(zhì)量。尤其是對于年輕女性，術(shù)后美觀效果正逐漸成為患者越來越關(guān)注的內(nèi)容［4］。因此，如何在徹底切除病變的同時(shí)提高美觀效果成為了頭頸外科醫(yī)生常?？紤]的問題。

除了常規(guī)頸側(cè)入路外，陸續(xù)出現(xiàn)了多種改善美觀效果的術(shù)式，如經(jīng)口入路下頜下腺切除、經(jīng)頦下舌骨水平入路或耳后發(fā)際入路的下頜下腺切除術(shù)等［5-7］。與口外入路對比，口內(nèi)入路雖然不會(huì)在體表留下明顯瘢痕，但術(shù)野不佳，出血、血腫、感染風(fēng)險(xiǎn)較大，也可能存在舌神經(jīng)麻痹和由瘢痕攣縮引起的舌運(yùn)動(dòng)受限等并發(fā)癥。此外，在慢性阻塞性下頜下腺炎時(shí)，腺體與周圍組織嚴(yán)重粘連，很難從口內(nèi)進(jìn)行分離，最終可能會(huì)轉(zhuǎn)為常規(guī)開放手術(shù)［8］。

近30 年來，以腔鏡為代表的微創(chuàng)外科在我國得到了迅速發(fā)展。腔鏡的局部放大與照明功能使重要解剖結(jié)構(gòu)更加可視化，從而提高了手術(shù)精確度并減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高了手術(shù)美觀效果［9］。但由于下頜下區(qū)解剖的復(fù)雜性及術(shù)式局限，腔鏡下頜下腺切除術(shù)仍處于探索階段。本研究旨在評估耳后發(fā)際入路單孔免充氣完全腔鏡下頜下腺切除術(shù)的可行性、安全性與美觀效果。

1 資料與方法

1.1 患者資料

研究納入了2021 年4 月9 日至2022 年12 月2 日期間在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科接受耳后發(fā)際入路單孔免充氣完全腔鏡下頜下腺切除的46 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在研究期間，經(jīng)影像學(xué)檢查或細(xì)針穿刺活檢診斷為下頜下腺腫瘤性病變或慢性阻塞性下頜下腺炎，有下頜下腺切除指征者；（2）對于術(shù)后美觀效果有較高要求者；（3）無頸部既往手術(shù)史、放療史等；（4）術(shù)前無面神經(jīng)功能障礙者；（5）自愿簽署知情同意書，同意提供研究需要的資料，并能完成隨訪者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)或病理報(bào)告提示高轉(zhuǎn)移潛能的惡性腫瘤（如低分化粘液表皮樣癌，導(dǎo)管癌者）；（2）既往頸部手術(shù)史；（3）既往放療史；（4）復(fù)發(fā)性腫瘤；（5）術(shù)前存在面神經(jīng)麻痹。該手術(shù)獲得四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院臨床技術(shù)管理委員會(huì)授權(quán)（編號：WCHS-APP-2020-0015），并通過四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（編號：WCHSIRB-D-2020-311-R1）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備與切口設(shè)計(jì) 所有患者術(shù)前均完善CT 和下頜下腺超聲檢查，明確病變大小范圍及與周圍組織的關(guān)系，排除手術(shù)禁忌癥和全身麻醉禁忌證。沿耳后發(fā)際線備皮，經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，為了使下頜角不影響器械進(jìn)入或操作過程，應(yīng)墊肩使頭后仰并向健側(cè)偏斜約75°，神經(jīng)監(jiān)測儀放置在口輪匝肌和胸骨體對應(yīng)部位，當(dāng)探頭觸及神經(jīng)時(shí)肌肉電信號發(fā)生變化（圖1A、B）。標(biāo)記切口與下頜下腺體表投影位置（圖1C），為使術(shù)后瘢痕隱蔽，切口設(shè)計(jì)在發(fā)際線處。切口長度約5 cm，避免“筷子效應(yīng)”（多器械間相互干擾的現(xiàn)象）［10］，常規(guī)消毒鋪巾后做手術(shù)切口。配合甲狀腺拉鉤，用電刀切開皮膚及皮下組織（圖1D）。

圖1 術(shù)前準(zhǔn)備與切口設(shè)計(jì)Figure 1.Preoperative Preparation and Incision Design

1.2.2 建腔過程 按照術(shù)前標(biāo)記的切口切開皮膚與皮下組織后，使用牽開器（外科牽開器，成都五義）提拉皮瓣，沿胸鎖乳突肌淺面用高頻電刀分離肌肉與皮下脂肪間隙后置入腔鏡器械（直徑5 mm 槍式器械，康基）與超聲刀（5 mm×36 cm，銳奇），于鼻內(nèi)鏡（0°，4 mm，Storz）下擴(kuò)大手術(shù)操作空間。耳大神經(jīng)是頸叢皮神經(jīng)的最大分支，為了減少術(shù)后耳廓區(qū)麻木，使用超聲刀分離胸鎖乳突肌前界時(shí)必須特別注意識別保護(hù)耳大神經(jīng)（圖2A）和頸外靜脈［11］，也應(yīng)盡可能減少對胸鎖乳突肌的損傷，避免術(shù)后運(yùn)動(dòng)障礙。建腔過程中在腮腺下極附近可以看到淋巴結(jié)（圖2B），有助于術(shù)中空間定位。最后，沿頸闊肌深面分離，直至達(dá)到下頜下腺前緣。建腔時(shí)應(yīng)注意使手術(shù)腔保持恒定寬度，窄腔隙易形成錐體結(jié)構(gòu)，影響后續(xù)手術(shù)視野，而寬腔會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷，可能延長患者康復(fù)時(shí)間。

圖2 術(shù)中圖像Figure 2.Intraoperative Images

1.2.3 下頜下腺的定位 面靜脈與下頜下腺解剖關(guān)系密切，走行于頸闊肌深面和頰肌、咬肌的淺面，穿過頸深筋膜淺層后，向后下斜行穿過下頜下腺淺表層，因此常以面靜脈為參考來定位下頜下腺（圖2C）。在面靜脈表面筋膜做鈍性分離時(shí)注意操作輕柔，避免損傷面靜脈，隨后可見下頜下腺的深層包膜。

1.2.4 暴露下頜下腺后下緣 使用血管夾夾閉面靜脈（圖2D），其近心端用超聲刀凝斷。下頜下腺的后下邊界被膜致密，界限清晰，無重要解剖結(jié)構(gòu)，可在附近進(jìn)行銳性和鈍性分離，直至能看到底部的二腹肌后腹，應(yīng)注意保護(hù)二腹肌及鄰近結(jié)締組織。

1.2.5 暴露下頜下腺上緣 下頜下腺上緣存在一些重要的解剖結(jié)構(gòu)，如面神經(jīng)下頜緣支，分離時(shí)需加以辨別、保護(hù)。當(dāng)我們的探頭觸及神經(jīng)時(shí)，在神經(jīng)監(jiān)測儀上可以觀察到肌肉電信號變化，同時(shí)出現(xiàn)提示音。注意不要將超聲刀加熱部位靠近神經(jīng)。在處理好重要血管神經(jīng)后，分離下頜下腺上緣余留的結(jié)締組織。

1.2.6 暴露下頜下腺深面 由后向前將下頜下腺抬起，使其深面暴露。分離筋膜組織時(shí)，可以看到腺體深面最重要的結(jié)構(gòu)：面動(dòng)脈。先將面靜脈周圍組織完全分離，充分暴露面動(dòng)脈后用血管夾夾閉，將其近心端凝斷（圖2E、F）。

1.2.7 暴露下頜下腺前表面 下頜下腺前份可見下頜舌骨肌覆蓋，輕輕牽開下頜舌骨肌，暴露深面的舌神經(jīng)和下頜下腺導(dǎo)管。隨后夾閉、切斷下頜下腺導(dǎo)管（圖2G、H），防止術(shù)后涎瘺。過程中注意保護(hù)舌神經(jīng)。之后從下頜舌骨肌淺面至深面緩慢分離剩余組織，將腺體完整切除（圖2I）。使用大量生理鹽水沖洗術(shù)腔，徹底止血，然后使用神經(jīng)監(jiān)測儀探頭檢查是否有面神經(jīng)損傷。仔細(xì)檢查術(shù)腔和周圍結(jié)構(gòu)后，縫合關(guān)閉切口并放置負(fù)壓引流管（圖2J），加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括納入患者的性別、年齡、病理診斷、手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥（如血腫、神經(jīng)損傷、瘢痕增生、傷口感染等）、住院時(shí)間、患者對術(shù)后美觀效果的滿意度等。采用11 點(diǎn)數(shù)字刻度法［12］來評估術(shù)后滿意度，即患者根據(jù)對術(shù)后瘢痕的滿意程度進(jìn)行評分，分值范圍為0～10 分，將其分為“非常滿意”（9～10 分）、“滿意”（7～8 分）、“一般”（5～6 分）、“不滿意”（3～4 分）、“非常不滿意”（0～2 分）。

1.4 術(shù)后隨訪

納入研究的所有患者定期于門診復(fù)查（術(shù)后1周、1 月、3 月、6 月、1 年、2 年進(jìn)行隨訪），檢查耳后發(fā)際切口的愈合情況，記錄有無瘢痕增生、血腫形成及傷口感染等并發(fā)癥，并行影像學(xué)檢查如下頜下腺彩超，檢查有無復(fù)發(fā)征象。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 版進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分類變量采用頻數(shù)和百分比表示。

2 結(jié) 果

46 例患者平均年齡（31.3±11.7）歲，男女比例為8∶15。46 例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。病例中多形性腺瘤占比最高，共25 例（54.3%），慢性阻塞性頜下腺炎16 例（34.8%），腺樣囊性癌3 例（6.5%），其它2 例（4.3%）。切口長度為4～6 cm，平均（4.7±0.4）cm。手術(shù)時(shí)間70～215 min，平均（110.5±29.2） min。術(shù)中出血5～25 mL，平均（13.6±5.8） mL。住院時(shí)間4～11 d，平均（6.8±1.8）d。隨訪時(shí)間4～24 個(gè)月，平均（12.7±5.5）月。有1 例患者出現(xiàn)瘢痕增生，其余均未出現(xiàn)明顯術(shù)后并發(fā)癥（如血腫、傷口感染、纖維化、神經(jīng)損傷、脫發(fā)等），均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)（表1）。由于手術(shù)切口位于耳后發(fā)際線處，術(shù)后瘢痕位置隱蔽（圖3），患者對術(shù)后美觀效果滿意度較高，平均評分為（8.9±1.2）分（表2）。此外，我們發(fā)現(xiàn)隨著手術(shù)例數(shù)增加，經(jīng)驗(yàn)不斷積累，手術(shù)時(shí)間呈縮短趨勢（圖4）。

表1 患者臨床信息分析Table 1.Clinical Information of Patients

表2 患者對術(shù)后美觀效果的滿意度統(tǒng)計(jì)Table 2.Patients’ Satisfaction to Postoperative Cosmetic Results

圖3 術(shù)后美觀效果Figure 3.Postoperative Cosmetic Results

圖4 手術(shù)時(shí)間學(xué)習(xí)曲線Figure 4.Learning Curve of Operation Duration

3 討 論

目前，對于下頜下腺切除術(shù)臨床上采用最廣泛的仍是頸側(cè)開放入路，但會(huì)遺留明顯的頸部瘢痕，美觀效果不佳。近年來，經(jīng)口內(nèi)入路切除下頜下腺的報(bào)道逐漸增多，雖然切口隱蔽，實(shí)現(xiàn)了體表無瘢痕，但切口位于有菌口腔環(huán)境，感染概率增加，并存在瘢痕攣縮、舌體運(yùn)動(dòng)受限等并發(fā)癥［13］。有學(xué)者嘗試經(jīng)發(fā)際線或耳后入路的開放術(shù)式［14］，但存在手術(shù)視野狹窄、入路較長的局限。Terris 等［15］提出了機(jī)器人系統(tǒng)輔助切除下頜下腺的可行性，可實(shí)現(xiàn)術(shù)野三維放大和遠(yuǎn)程操作，提高了手術(shù)精度。Yang 團(tuán)隊(duì)［16］將達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，在其輔助下順利完成發(fā)際線入路的下頜下腺切除術(shù)，并證明其安全可行，然而高昂的手術(shù)成本、技術(shù)敏感性等限制了機(jī)器人技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用［17］。同時(shí)，機(jī)器人輔助的下頜下腺切除術(shù)的切口較長，建腔范圍大，因而創(chuàng)傷較大。

近年來，人們越來越關(guān)注術(shù)后的美觀效果與生活質(zhì)量。以腔鏡技術(shù)為主流的微創(chuàng)外科迅速發(fā)展，腔鏡最初僅用于軀體的自然腔道如胸腔、腹腔、盆腔等，在口腔頜面外科領(lǐng)域的起步相對落后，尚未得到廣泛的臨床應(yīng)用［18］。隨著技術(shù)進(jìn)步與器械的更新完善，使得完全腔鏡下的下頜下腺切除術(shù)成為可能［19］。2002 年，Monfared 團(tuán)隊(duì)［20］經(jīng)3 個(gè)頸部小切口，在腔鏡輔助下成功完成了豬的12 例下頜下腺切除術(shù)，證明此術(shù)式的可行性；2006 年，Meningaud 等［21］首次經(jīng)改良頸部短切口采用腔鏡技術(shù)切除下頜下腺，6 例手術(shù)均順利完成，隨之逐漸出現(xiàn)多種腔鏡技術(shù)結(jié)合美觀入路的術(shù)式，如經(jīng)口、鎖骨周、胸壁、腋下、耳后入路等［22-24］。我們的耳后發(fā)際入路免充氣完全腔鏡的下頜下腺切除術(shù)具有幾個(gè)明顯優(yōu)勢：（1）瘢痕隱藏在發(fā)際線后方，術(shù)后美觀效果好；（2）提供清晰的局部放大視野和照明效果，精確識別并保留病灶包膜，防止腫瘤破裂；（3）減少出血與組織創(chuàng)傷，有效保護(hù)重要解剖結(jié)構(gòu)；（4）使用免充氣完全腔鏡，避免了在建腔時(shí)或術(shù)中發(fā)生CO2注入相關(guān)并發(fā)癥，如皮下氣腫、高碳酸血癥、CO2栓塞、氣胸等［25］；（5）術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測儀，可以識別和保護(hù)神經(jīng)；（6）與復(fù)雜的機(jī)器人系統(tǒng)相比操作更簡便，易于臨床推廣。但這項(xiàng)技術(shù)目前仍處于探索階段，存在局限主要為手術(shù)時(shí)間比開放術(shù)式長，是因?yàn)槭中g(shù)團(tuán)隊(duì)需要時(shí)間適應(yīng)新的設(shè)備與技術(shù)，以及缺乏觸覺反饋，在未來有望通過結(jié)合虛擬手術(shù)培訓(xùn)手段，使更多的外科醫(yī)生熟悉手術(shù)流程，突破技術(shù)瓶頸，縮短學(xué)習(xí)曲線［26］。此外，相比于常規(guī)開放術(shù)式，于腔鏡下切除下頜下腺時(shí)更應(yīng)該控制術(shù)中出血，避免出現(xiàn)術(shù)野模糊，而超聲刀的使用可以有效減少術(shù)中出血，并減少對重要結(jié)構(gòu)的損傷［27］。

對于腔鏡下經(jīng)發(fā)際入路切除下頜下腺的適應(yīng)癥，目前仍存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為，該技術(shù)適用于下頜下腺良性腫瘤、部分涎石癥或涎腺炎病例，然而對于嚴(yán)重的下頜下腺炎癥、大體積腫瘤或惡性病變，尤其是需行根治性頸淋巴清掃術(shù)的病例，采用腔鏡輔助或非腔鏡的耳后發(fā)際入路切除下頜下腺需要慎重，應(yīng)首先保證完整切除病變，不可為了追求更好的美觀效果而影響腫瘤精準(zhǔn)切除［21，28］。當(dāng)然，經(jīng)耳后發(fā)際入路單切口完全腔鏡下也可以完成頸淋巴清掃術(shù)，但需要大量的手術(shù)病例的積累方可進(jìn)行術(shù)式的拓展［29］。Roh 等［30］認(rèn)為當(dāng)術(shù)中冰凍活檢診斷為惡性腫瘤或發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可將發(fā)際切口延長至下頸部，轉(zhuǎn)為開放入路。在我們的研究中，多形性腺瘤患者最多，共25 例（54.3%），慢性阻塞性下頜下腺炎16 例（34.8%），腺樣囊性癌3 例（6.5%），46 例手術(shù)均順利完成，未中轉(zhuǎn)常規(guī)開放術(shù)式。腺樣囊性癌無需行預(yù)防性頸淋巴清掃，因此對于N0分期的病例，完整切除下頜下腺和腫瘤，行術(shù)后補(bǔ)充放療即可。

本報(bào)道存在一定局限，如納入研究的患者數(shù)量相對少，因?yàn)橄骂M下腺腫瘤發(fā)病率相對較低，且完全腔鏡輔助下切除下頜下腺的術(shù)式仍處于起步階段，在臨床上尚未得到廣泛推廣；另外，患者隨訪時(shí)間相對較短，無法確定是否存在腫瘤復(fù)發(fā)以及其他遠(yuǎn)期并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道多形性腺瘤可能于初次手術(shù)后3～9 年復(fù)發(fā)［28］。我們的所有患者將繼續(xù)定期隨訪，未來更大樣本量的隨機(jī)性、前瞻性對照研究是必要的，以進(jìn)一步探索該術(shù)式的臨床療效與安全性。

4 結(jié) 論

本文首次報(bào)道了一種完全腔鏡下的下頜下腺切除術(shù)，手術(shù)采用耳后發(fā)際入路，單孔免充氣的建腔方式。這是一種安全可行的術(shù)式，瘢痕位置隱蔽，患者美觀滿意度高，且術(shù)中出血少，無需注入氣體就可以完整切除下頜下腺，沒有發(fā)生傳統(tǒng)入路常見的術(shù)后并發(fā)癥。我們相信通過手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累和腔鏡器械與技術(shù)的不斷改進(jìn)，手術(shù)時(shí)間會(huì)進(jìn)一步縮短，該術(shù)式具有臨床推廣價(jià)值。

作者聲明：本文全部作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

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