王猛，賀青卿，鄭魯明，王剛，朱見，李小磊，劉源

250031 濟南，中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科

兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率雖低于成人，但總發(fā)病率正逐年增加［1］。患兒多因頸部明顯無痛性腫塊影響正常學(xué)習(xí)、生活而就醫(yī)。傳統(tǒng)手術(shù)會在頸部留下明顯疤痕，不利于患兒的心理健康；腔鏡手術(shù)能實現(xiàn)頸部無疤的需求，但國內(nèi)外有關(guān)兒童腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗較少［2］；機器人雙側(cè)腋窩乳暈入路（bilateral axillo-breast approach，BABA）會在體表留有疤痕，雖其安全性及可行性已在臨床得到驗證［3］，卻不能滿足有強烈美容意識的患兒?，F(xiàn)將本中心開展的2 例經(jīng)口腔前庭入路機器人在兒童甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用報道如下。

1 病例資料

病例1 ，女，13 歲，因“甲狀腺腫塊10 天”入院。查體見頸部不對稱，無頸外靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管偏向健側(cè)。甲狀腺右葉可觸及約3.8 cm×3 cm 質(zhì)韌腫塊，邊界清，可隨吞咽活動，雙側(cè)頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。甲狀腺彩超檢查示“甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，約36 mm×21 mm混合回聲， 彩色多普勒血流顯像示血流信號不豐富”。超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺細胞學(xué)結(jié)果示“Bethesda Ⅱ，查見濾泡上皮細胞團，考慮良性濾泡結(jié)節(jié)；BRAF V600E 基因檢測結(jié)果為陰性”。甲狀腺功能結(jié)果示“TSH ＜ 0.008 μIU/mL，F(xiàn)T3 2.99 pmol/L，F(xiàn)T4 11.14 pmol/L，TRAb 1.14 IU/L”甲狀腺靜態(tài)顯像檢查示“甲狀腺右葉攝取放射性增高，考慮為高功能腺瘤；甲狀腺左葉攝取功能減低”。入院第一天晨起測基礎(chǔ)代謝率為30%，給予口服普萘洛爾調(diào)整基礎(chǔ)代謝率±10%。術(shù)前完善喉鏡檢查，排除手術(shù)禁忌。給予心理護理，緩解患兒恐懼、自卑情緒。術(shù)前2 天濃替硝唑漱口液常規(guī)潔齒漱口，超聲引導(dǎo)下甲狀腺內(nèi)注射納米碳混懸液染色，并于體表標(biāo)記切口及隧道走行，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素，如手術(shù)時間超過180 min，術(shù)中加用一次抗生素。于2023 年4 月12 日全麻下行經(jīng)口腔前庭入路機器人甲狀腺右葉切除術(shù)。手術(shù)方法：患兒經(jīng)口氣管插管全麻手術(shù)，仰臥位，頭后仰，伸直頸部，先用0.1%碘伏沖洗消毒口腔、前庭，再用0.9%氯化鈉注射液沖洗。使用電刀于下唇系帶末端取長約20 mm 倒“U”型切口，并逐層切開至骨膜表面，作為鏡頭孔；電刀取兩側(cè)近口角縱行切口，長約5 mm 作為操作孔，不附加其他切口，沿隧道走行注射腫脹液至甲狀軟骨平面，置入trocar（圖1），機器人入位，使用超聲刀擴建操作空間，下至胸骨上緣，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣。打開頸白線，氣管受腫瘤壓迫移位至健側(cè)，沿甲狀軟骨向下找到氣管后，切斷峽部，抓鉗向健側(cè)推擋腺體，分離鉗沿組織間隙游離肌肉，并使用腔鏡拉鉤或縫線懸吊并向外側(cè)牽開頸前肌，切換超聲刀雙重移行凝斷上極血管，必要時切斷部分胸骨甲狀肌以顯露甲狀腺上極，分離鉗外接神經(jīng)探測儀探針尋找喉返神經(jīng)（圖2），超聲刀切斷Berry 韌帶，由上向下沿甲狀腺真被膜凝切游離腺體，凝閉下極血管并完整切除甲狀腺腺葉。手術(shù)中注意保護喉返神經(jīng)及甲狀旁腺（圖3）。切除腺體使用取物袋于鏡頭切口取出。蒸餾水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)及隧道，縫合頸白線，引流管通過口角切口置入術(shù)區(qū)引出并固定（圖4）。詳細操作同已發(fā)表文獻［3-4］。術(shù)中快速病理結(jié)果示“（右葉）甲狀腺濾泡上皮腺瘤樣增生，待常規(guī)病理”，手術(shù)時間189 min，術(shù)中出血20 mL。術(shù)后病理結(jié)果示“（右葉）甲狀腺濾泡性腺瘤”。術(shù)后管理：術(shù)后24 h 內(nèi)追加一次靜脈滴注抗生素；進食后常規(guī)漱口，待24 h 引流液少于10 mL 時拔出引流管；定期隨訪復(fù)查，每3個月復(fù)查甲狀腺彩超及甲狀腺功能，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整治療方案。術(shù)后無喉返神經(jīng)、頦神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能減退，無血清腫、下頜麻木、術(shù)區(qū)感染等并發(fā)癥。術(shù)后疼痛數(shù)字評定量表（Numerical Rating Scale， NRS）評分為3 分，術(shù)后總引流量為25 mL，術(shù)后4 天出院。術(shù)后給予左旋甲狀腺素治療，根據(jù)隨訪復(fù)查結(jié)果調(diào)整用藥。隨訪3 個月，無術(shù)區(qū)及隧道腫瘤種植，美容效果視覺數(shù)字評分系統(tǒng)（numerical scoring system， NSS）評分為10 分。

圖1 trocar 位置及對接Figure 1.Trocar Position and Docking

圖2 右側(cè)喉返神經(jīng)（箭頭示）Figure 2.Right Recurrent Laryngeal Nerve (as Indicated by the Arrows)

圖3 右側(cè)上極甲狀旁腺（箭頭示）Figure 3.Right Superior Parathyroid Gland (as Indicated by the Arrow)

病例2 ，女，11 歲，因“甲狀腺腫塊6 月余”入院，查體見頸部不對稱，氣管偏向健側(cè)。甲狀腺右葉可觸及約4 cm×3 cm 質(zhì)韌腫塊，邊界清，可隨吞咽活動，雙側(cè)頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。甲狀腺彩超檢查示“甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，約37 mm×25 mm，邊界欠清”。超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺細胞學(xué)結(jié)果示“Bethesda Ⅱ，考慮良性濾泡結(jié)節(jié)；BRAF V600E 基因檢測結(jié)果為陰性”。甲狀腺功能正常。術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法和術(shù)后管理同病例1，于2022年2 月24 日全麻下行經(jīng)口腔前庭入路機器人甲狀腺右葉切除術(shù)。快速病理結(jié)果示“（右葉）傾向甲狀腺濾泡性腫瘤伴囊性變，待常規(guī)病理”，手術(shù)時間170 min，術(shù)中出血10 mL。術(shù)后病理結(jié)果示“（右葉）甲狀腺濾泡性腺瘤伴囊性變，局灶細胞增生活躍”。術(shù)后無喉返神經(jīng)、頦神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能減退，無血清腫、下頜麻木、術(shù)區(qū)感染等并發(fā)癥。術(shù)后NRS評分為3 分，術(shù)后總引流量為20 mL，術(shù)后3 天出院。術(shù)后給予左旋甲狀腺素治療，根據(jù)隨訪復(fù)查結(jié)果調(diào)整用藥。隨訪17 個月，無術(shù)區(qū)及隧道腫瘤種植，NSS 評分為10 分。

術(shù)前均與2 例患兒監(jiān)護人充分溝通，知情同意手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥后簽署手術(shù)同意書，本研究已通過中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（編號：2022 科研倫理審第125 號）。

2 討 論

有研究顯示，兒童甲狀腺實性結(jié)節(jié)的發(fā)病率為1%～1.7%，且隨年齡的增加而增高［5］?；純憾嘁蝾i部明顯凸起的腫塊就醫(yī)，超聲檢查是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的影像學(xué)工具，其診斷非濾泡性腫瘤和濾泡性腫瘤的敏感性分別為86.5%和18.2%，特異性分別為92.3%和88.7%［1］。為避免或減少診斷性手術(shù)，細針穿刺活檢（fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）在明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷中起重要作用，但一項關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB 長期隨訪的研究中提出，該方法對于甲狀腺濾泡性腫瘤難以確定良惡性的比率高達11.9%［6］。2015 版ATA 指南指出，兒童的惡性腫瘤發(fā)生率較高，F(xiàn)NAB 不確定良惡性時，建議手術(shù)治療［7］。且《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）》指出，對于甲狀腺濾泡性腫瘤或甲狀腺惡性腫瘤患者，不推薦熱消融治療［8］。對于甲狀腺高功能腺瘤的患兒，首先推薦手術(shù)治療［9］。本研究中，2 例患兒彩超檢查及細針穿刺結(jié)果僅提示為甲狀腺濾泡性腫瘤，不能排除惡性腫瘤，且腫瘤直徑均大于30 mm，頸前明顯隆起，消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險高。因此，手術(shù)是本研究患兒的首選治療方案。

兒童甲狀腺手術(shù)既要注重疾病本身的治療，也要關(guān)注手術(shù)的微創(chuàng)方法，更要兼顧患兒的生理和心理健康，提高其生活質(zhì)量。兒童對甲狀腺疾病本身的認知遠不如成人，而疤痕給患兒情感、社會和學(xué)校功能造成的影響要大于疾病本身，且疤痕的過度關(guān)注會導(dǎo)致兒童的生活質(zhì)量降低甚至引起抑郁。傳統(tǒng)開放手術(shù)會在頸部留下明顯手術(shù)疤痕，這會導(dǎo)致頸部區(qū)域的關(guān)注度增高，從而影響患兒的社會心理健康［2］。頸部以外入路的手術(shù)疤痕對患者影響要小于頸部疤痕，但仍會給患兒的生活帶來困擾。經(jīng)口腔前庭入路可以做到體表無疤痕，美容效果優(yōu)于其他微創(chuàng)路徑，適用于過度關(guān)注疤痕的患兒。經(jīng)檢索文獻，暫無經(jīng)口腔前庭入路機器人兒童甲狀腺手術(shù)的經(jīng)驗分享［10］。本研究中，2 例患兒均通過經(jīng)口腔前庭入路機器人進行手術(shù)，引流管經(jīng)口角切口引出，體表無痕。NRS 評分結(jié)果均為輕度疼痛（3 分）；NSS評分結(jié)果均為非常滿意（10 分）。

經(jīng)口腔前庭入路可實現(xiàn)甲狀腺全切、中央?yún)^(qū)及擇區(qū)性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)［11］，并能夠做到體表完全無疤。近幾年，該入路在成人中應(yīng)用的安全性及可行性已得到臨床廣泛驗證，但無機器人兒童甲狀腺手術(shù)的報道。兒童頭頸部周徑小于成人，操作空間的創(chuàng)建存在困難；甲狀旁腺形態(tài)及顏色不同于成人，術(shù)中不易辨別；兒童喉神經(jīng)、氣管、食管及動靜脈的韌性不如成人，不當(dāng)操作易導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，均增加了兒童甲狀腺手術(shù)難度。而機器人手術(shù)系統(tǒng)具有比腔鏡更加靈活的操控系統(tǒng)，手眼協(xié)調(diào)，視野穩(wěn)定，多自由度運動的手術(shù)器械，可以實現(xiàn)更加精細的解剖操作，更好地保護喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，增加手術(shù)安全性，減少手術(shù)并發(fā)癥。Lee 等［12］使用傾向性評分研究發(fā)現(xiàn)腔鏡與機器人經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺手術(shù)的喉返神經(jīng)損傷僅發(fā)生在腔鏡組，但兩組均無永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生。另有研究者通過對240 例腔鏡或機器人經(jīng)口腔入路甲狀腺手術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)機器人組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目要多于腔鏡組，且住院時間短，疼痛評分低，而腔鏡組下頜區(qū)皮膚感覺異常多于機器人組，且存在一例永久感覺異常的患者［13］。本研究中，2 例患兒均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無血清腫，無喉返神經(jīng)、頦神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥。分別隨訪3 個月和17 個月，均無復(fù)發(fā)或腫瘤種植，均無下頜皮膚麻木、腫脹等不適。

通過經(jīng)口腔前庭入路為患兒行機器人甲狀腺手術(shù)，可以滿足體表無疤痕患兒的美容需求，且機器人手術(shù)系統(tǒng)視野穩(wěn)定、安全可靠、手術(shù)并發(fā)癥少，為患兒提供了一個新的選擇［3］，目前，雖兒童需要手術(shù)的甲狀腺疾病的發(fā)病率正逐漸升高，但通過該入路行機器人手術(shù)的患者較少，相信隨著該手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，會有更多的患兒選擇該方式進行手術(shù)。

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