張澤靈，吳圣賢，樊欽華

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

不寐，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之失眠，是以入睡和（或）睡眠維持困難所致的睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常生理需求而影響日間社會功能的一種主觀體驗(yàn)，是最常見的睡眠障礙性疾患[1]，表現(xiàn)為輕者入睡困難，或寐而易醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。長期的睡眠不足又可導(dǎo)致頭痛、頭昏、焦慮、記憶力下降等癥狀，嚴(yán)重影響日常工作及生活。

《內(nèi)經(jīng)》中雖未見“不寐”一詞，但有“目不暝”“不得臥”“不得眠”等對于不寐之論述?！鹅`樞·邪客》提出“陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛故目不瞑”為不寐之病機(jī)，同時提出“調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪”為其治法。后世醫(yī)家多有從虛實(shí)理論辨治本病，實(shí)則邪氣之壅塞，如火熱之邪擾動衛(wèi)陽，或氣、水、血之結(jié)聚；虛則氣、血、精、津之不足。本文以虛實(shí)為綱，試從“以通其道”探析不寐臨床常見證治思路。

1 《內(nèi)經(jīng)》對不寐的認(rèn)識

1.1 睡眠之生理以營衛(wèi)陰陽為主要理論

《內(nèi)經(jīng)》以晝夜陰陽節(jié)律的影響為出發(fā)點(diǎn)，以營衛(wèi)之氣運(yùn)行為理論基礎(chǔ)，確立了營衛(wèi)陰陽為主要理論的睡眠生理、病理學(xué)說[2]?！鹅`樞·大惑論》曰：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會篇》曰：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，五十而復(fù)大會，陰陽相貫如環(huán)無端。衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止……夜半而大會，萬民皆臥……”可見，營衛(wèi)運(yùn)轉(zhuǎn)、陰陽出入的順暢運(yùn)行是入睡和覺醒的生理基礎(chǔ)。

1.2 “陽不入陰”為不寐病機(jī)之總綱

《靈樞·邪客》曰：“夫邪氣之客人也，或令人目不瞑者，何氣使然？……衛(wèi)氣獨(dú)行其外……行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛故目不瞑。”將“陽不入陰”確立為不寐的主要病機(jī)，該理論對后世醫(yī)家影響深遠(yuǎn)，且為臟腑陰陽的辨證奠定基礎(chǔ)[3]，可謂“一切不寐之總綱”[4]?！鹅`樞·營衛(wèi)生會篇》云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！笨梢?，《內(nèi)經(jīng)》將營衛(wèi)失和導(dǎo)致不寐的病機(jī)概括為二：一是邪氣內(nèi)擾，衛(wèi)不入陰；二是營衛(wèi)衰少，衛(wèi)氣內(nèi)伐[5]。前者為實(shí)，后者為虛。陰陽的偏盛和偏衰、臟腑氣血的壅塞和衰少都會導(dǎo)致營衛(wèi)陰陽運(yùn)轉(zhuǎn)的障礙，陰陽出入障礙而致不寐。

1.3 “通陰陽”為不寐之治法

《靈樞·邪客》論述不寐之治法曰：“治之奈何？伯高曰：補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪……飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至?！睆摹瓣庩栆淹ǎ渑P立至”可見通陰陽即為半夏湯治療不寐的核心。半夏秫米湯被譽(yù)為“失眠第一方”，張錫純謂：“觀此方之意，其用半夏并非為其利痰，誠以半夏生當(dāng)夏半乃陰陽交換之時，實(shí)為由陽入陰之候，故能通陰陽和表里……”“內(nèi)經(jīng)之方多奇驗(yàn)，取半夏能通陰陽，秫米能和脾胃，陰陽通，脾胃和，其人即可安睡”[6]。正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“此所謂決瀆壅塞，經(jīng)絡(luò)大通，陰陽得和者也?！庇纱耍浴秲?nèi)經(jīng)》半夏秫米湯為首，“以通其道”為治療不寐之要義。

2 不寐臨床證治中對“以通其道”的運(yùn)用

2.1 實(shí)證

2.1.1 氣郁之證當(dāng)和解表里以通表里氣機(jī)之出入 《素問·舉痛論》云：“思則氣結(jié)。”長期壓力、緊張、憂慮等精神壓力導(dǎo)致的情志不遂而致不寐者臨床常見。本證之病機(jī)主要為樞機(jī)不利，氣機(jī)升降出入失常，結(jié)聚不通，陰陽無法正常相交，陽不入陰，怫郁而擾亂心神，乃生不寐。氣郁不寐，癥常兼見多夢、易驚、食欲不振、善太息、情志抑郁、脅脹等[7]。氣郁為病，首責(zé)于肝。調(diào)暢氣機(jī)，以調(diào)肝為要，臨證常用柴胡類方化裁治療。

《傷寒論》四逆散為理氣之首方[8]，方中柴胡與枳實(shí)同用，一升一降，共奏氣機(jī)樞轉(zhuǎn)之能；柴胡與白芍同用，一氣一血，共調(diào)氣血郁滯。諸藥相合，共奏宣暢氣血郁滯、透達(dá)郁陽之功。后世醫(yī)家以此方為基礎(chǔ)化裁成多首名方，如逍遙散、丹梔逍遙散，柴胡疏肝散等，用于治療氣郁之不寐常應(yīng)手取效。

《傷寒論》小柴胡湯為和解表里之要方，主要治療少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)出入失常。和解法，即調(diào)和氣機(jī)，解除滯障的治法[9]。該方以柴胡輕揚(yáng)升散，疏氣機(jī)而透表邪，以黃芩清泄少陽郁熱，二藥合力透解半表半里之邪熱；半夏配黃芩辛開苦降，開痞散結(jié)；半夏與柴胡升降相因，暢三焦氣機(jī)；配以參、姜、棗、草調(diào)中和胃，扶正祛邪。全方共奏和解表里之功。少陽為樞，可司表里之開合，任氣機(jī)之出入，主氣血之升降，掌陰陽之運(yùn)轉(zhuǎn)。少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)疏泄失司，少陽經(jīng)氣郁滯，木郁化熱、化火，母病及子，上擾心神，則可見心煩不寐。小柴胡湯以疏調(diào)足少陽膽經(jīng)氣機(jī)表里之出入為主，兼通手少陽三焦氣機(jī)上下之升降，氣機(jī)得通，則陰陽相交而可入寐。

2.1.2 痰熱之證當(dāng)分消走泄以通三焦氣機(jī)之升降 情緒內(nèi)傷、飲食不節(jié)以及體質(zhì)因素可致臟腑功能失調(diào)，津液氣機(jī)運(yùn)行失常而痰濁內(nèi)生，痰郁火熾使氣機(jī)逆亂。火盛助陽，可令陽盛不能入陰；火熾陰液，可令陰虛不得納陽，使陰陽不交而不寐；火性炎上，可挾痰上擾清竅，故兼目眩、頭重、焦慮。痰熱郁阻，氣機(jī)不利，胃失和降，故常兼見胸悶、嘔惡、噯氣、口苦、便秘、舌紅苔膩、脈滑數(shù)等癥[10]。本證當(dāng)以清化痰熱治其本，寧心安神治其標(biāo)，使陽得以入陰，陰能夠納陽，陰陽相交而寐安。臨床可依據(jù)痰、熱輕重之不同隨證治之，常用溫膽湯化裁治療。痰與熱易互相膠著而成痰熱并重之勢，常加黃連以加強(qiáng)清熱之功，或加膽南星以增強(qiáng)清熱化痰之功效，或加龍骨、牡蠣以潛鎮(zhèn)安神；若熱郁胸膈心中煩擾不寧者，則合梔子豉湯透散熱邪，宣展氣機(jī)。

葉天士云：“或如溫膽湯之走泄。”溫膽湯為分消走泄之代表方劑，“治大病后虛煩不得眠”。方中“以竹茹清胃脘之陽，而臣以甘草、生姜，調(diào)胃以安其正，佐以二陳，下以枳實(shí)，除三焦之痰塞，以茯苓平滲，致中焦之清氣，且以驅(qū)邪，且以養(yǎng)正。”依羅東逸《古今名醫(yī)方論》之論：“膽為中正之官，清靜之府，喜寧謐，惡煩擾，喜柔和，不喜壅郁。蓋東方木德，少陽溫和之氣也……虛煩驚悸者，中正之官以熇蒸而不寧也……首當(dāng)清熱及解利三焦?！蛊蕉訇柶?，三焦正而少陽正，膽家有不清寧而和者乎？和即溫也，溫之者，實(shí)涼之也?！睖啬憸珜?shí)為清膽之方，所謂“溫”者，意為使膽溫，即幫助膽恢復(fù)中正平和的本性[9]。此方清膽并未應(yīng)用苦寒之品，而遵“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”之法，以溫藥祛痰為主，通三焦之氣機(jī)，使少陽之氣平而膽熱得清。將阻滯氣機(jī)的痰濁分而消之，走而泄之，使氣機(jī)升降之道通暢，則陰陽得和。前文所述小柴胡湯重在通氣機(jī)表里之出入，而本方重在通氣機(jī)上下之升降，可謂亦屬“和解法”范疇。

2.1.3 血瘀證當(dāng)通利血脈以養(yǎng)心神 《靈樞·平人絕谷》云：“血脈和利，精神乃居。”《醫(yī)林改錯》云：“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者是瘀血?！毖獮樾纳裾９δ艿纳砘A(chǔ)，瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血不能上榮，心神失養(yǎng)，而致不寐。此證常由氣滯、痰阻、氣虛、陰虛等多種病因遷延日久而來[11]，其失眠癥狀常反復(fù)發(fā)作、頑固難愈，伴有多夢易驚、入暮潮熱、肢體麻木、頭痛胸痛、舌黯紅或有瘀斑、脈澀或弦緊等癥。血瘀證臨床中存在多種前置病因病機(jī)，臨證需仔細(xì)辨別患者氣血的盛衰、臟腑的虛實(shí)，若直接活血則易傷血耗氣，因而在活血的同時針對兼夾病機(jī)隨證化裁，圓機(jī)活法，臨床用藥常攻補(bǔ)兼施。

王清任《醫(yī)林改錯》創(chuàng)立血府逐瘀湯，并指出：“夜不能寐，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神?！痹摲揭曰钛鏊幬杜湮槭韪谓庥糁?，以生地黃配當(dāng)歸養(yǎng)血潤燥，使得瘀祛而不傷陰[12]。既行血分之瘀滯，又解氣分之郁結(jié)，可使氣血得通，腦竅心神得養(yǎng)，故而能寐?！夺t(yī)林改錯》又對“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”者設(shè)立補(bǔ)陽還五湯，補(bǔ)氣以活血，治療元?dú)獠蛔?，無力推動血運(yùn)所致血瘀證。當(dāng)代醫(yī)家常用上述兩方化裁治療血瘀證之不寐，療效顯著[13-16]。

2.1.4 胃不和者當(dāng)通腑以暢氣機(jī) “胃不和則臥不安”一句語出《素問·逆調(diào)論》，該篇指出：“不得臥而息有音者，是陽明之逆也。陰陽者，胃脈也，胃者六府之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也?！北疽鉃殛柮鳉饽嫔戏阜螝?，而致喘息不得臥。然臨床亦常見腑氣不通而夜寐不安者。足陽明胃和手陽明大腸的氣機(jī)壅滯均可影響睡眠。六腑以通為用，對于食滯胃脘，胃失和降者，可治以加味香蘇飲、保和丸、半夏瀉心湯等化裁，理氣和血，通降胃腑；陽明腑實(shí)，燥屎內(nèi)結(jié)，燥熱之邪上擾心神者，可以承氣湯類方通腑泄熱以暢氣機(jī)。

臨床亦常見寒飲內(nèi)停胃腑而不寐者，表現(xiàn)為雖可入眠，而夜寐不安、多夢早醒。脾胃化生氣血，充養(yǎng)營衛(wèi)，乃營衛(wèi)運(yùn)行“陰陽相貫，如環(huán)無端”的源泉，陰陽交通之樞紐。若脾胃之樞運(yùn)化不利，胃中寒飲內(nèi)停，脾陽不足以溫化之，腑氣無法正常下行，則陽氣運(yùn)行之道不通，陰陽不相接，故不得臥。《素問·生氣通天論》云：“因于寒，欲如運(yùn)樞，起居如驚，神氣乃浮。”寒蘊(yùn)中焦，陽氣不化，神氣浮躍，故而夜寐不安。論其治法，《傷寒論》有“理中者，理中焦”之理中丸方，治療“寒多不用水者”，溫中化飲、益氣和胃，使胃氣得通，則可安臥。

廣義而言，“胃不和”還包含脾胃運(yùn)化不足、下焦虛寒等虛證，于下文分述。

2.2 虛證

2.2.1 氣血衰弱者當(dāng)充營衛(wèi)調(diào)氣血以安心神 《靈樞·營衛(wèi)生會篇》指出，氣血衰弱者“氣道澀”“營氣衰少，衛(wèi)氣內(nèi)伐”。其中，營虛可導(dǎo)致兩種情況，一為脈道不充而脈運(yùn)不力，一為營陰不足而難以容受衛(wèi)氣；衛(wèi)虛亦包含兩方面，一則陽氣不足致臟腑經(jīng)脈失于溫煦，二則因其陽熱稟賦不足，難以脫“營”而出，郁遏于脈中，即“衛(wèi)氣內(nèi)伐”[17]。營、衛(wèi)之不足共同導(dǎo)致營衛(wèi)運(yùn)行失常，出現(xiàn)“晝不精，夜不瞑”，即晝?nèi)站裎遥雇聿坏冒菜?。對于營衛(wèi)不足而神氣浮越者，仲景循《內(nèi)經(jīng)》之旨，創(chuàng)桂枝加龍骨牡蠣湯，以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，使?fàn)I衛(wèi)充盈，循行有度，并加龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)安神，使神氣內(nèi)斂，睡臥安寧[5]。《金匱要略·虛勞篇》中根據(jù)氣、血、精、津衰少程度的不同，除桂枝加龍骨牡蠣湯外，還設(shè)有小建中湯、酸棗仁和附方中的炙甘草湯等，均為臨床辨治虛證不寐所常用。

《靈樞·營衛(wèi)生會篇》云：“血者，神氣也?！彼紤]過多，勞倦過度，起居不節(jié)等常見病因均可耗氣傷血，傷及心脾，脾胃運(yùn)化失常，營衛(wèi)氣血化生乏源，則心神腦髓失養(yǎng)而夜臥不安。歸脾湯是補(bǔ)益心脾的代表方劑，此方藥味以補(bǔ)益心脾為主，同時又以遠(yuǎn)志、木香寓通于補(bǔ)，正如羅東逸分析此方：“加遠(yuǎn)志，又以腎藥之通乎心者補(bǔ)之，是兩經(jīng)兼腎合治矣；恐脾郁之久，傷之特甚，故有取木香之辛且散者，以開氣醒脾，使能急通脾氣，以上行心陰。”可見，對于氣血不足之虛癥不寐，補(bǔ)益之中又需兼顧調(diào)和臟腑關(guān)系[18]，使補(bǔ)而不滯，氣血得其所歸。

2.2.2 陰虛火旺證治當(dāng)佐和中之藥以通徹上下 心為火臟，腎為水臟，生理狀態(tài)下，心火下交于腎可使腎水不寒，腎水上濟(jì)于心可使心火不亢，而熱邪傷人，在上助心火，在下耗腎水，水火不濟(jì)，心火上炎而擾神，故心煩躁擾難寐。本證臨床以不寐心煩主癥，兼見心悸、腰酸、煩熱、口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)[10]等心腎陰虛、津液不足之癥狀。

黃連阿膠湯為治療不寐心腎不交證的代表方劑。本方出自《傷寒論》，主治少陰熱化證?！稖夭l辨》[4]中本方主治“少陰溫病，真陰欲竭，壯火復(fù)熾，心中煩，不得臥者”。此雖云外感熱邪致陰虛火旺之證治，臨床亦常用于內(nèi)生火熱之邪所致不寐。吳鞠通在《溫病條辨》中以陰陽相報之圖進(jìn)行講解，云：“心中煩，陽邪挾心陽獨(dú)亢于上，心體之陰，無容留之地，故煩雜無奈；不得臥，陽亢不入于陰，陰虛不受陽納，雖欲臥得乎！此證陰陽各自為道，不相交互，去死不遠(yuǎn)……名黃連阿膠湯者，取一剛以御外侮，一柔以護(hù)內(nèi)主之義也。”一剛為苦寒剛燥之黃連，配以黃芩，清火護(hù)陰；一柔為阿膠，配以白芍，滋陰扶正。本方非單純邪心火、滋腎水，而以雞子黃“鎮(zhèn)定中焦，通徹上下”，上以養(yǎng)心，下以資腎，故能交通心腎，陰陽得和。

2.2.3 肝虛者以辛補(bǔ)之而平陰陽 《靈樞·本神》曰：“肝氣虛則恐?！备误w陰而用陽，此肝虛即指肝陽不足?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為，兩陰交盡，即為厥陰。陰之終即為陽之始，陰極則陽生，故厥陰是陰陽轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵所在。《素問》言：“厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見少陽”。李士懋指出[19]，在肝陽虛的臟寒基礎(chǔ)上相火內(nèi)郁形成的寒熱錯雜之證為厥陰證的本質(zhì)。厥陰肝之陽氣為春生之少陽，若有寒涼克伐，則可戕傷肝始萌之陽而形成肝寒。肝為剛臟，內(nèi)寄相火，心包亦有相火。相火者，輔君火以行事，隨君火以游行全身。當(dāng)肝寒時，陽氣餒弱，肝失升發(fā)、舒達(dá)之性，則肝氣郁。這種肝郁，不同于情志不遂而肝氣郁結(jié)者，彼為實(shí)，此為虛。肝中陽氣虛餒，則相火也不能隨君游行于周身，故郁則化熱。正如尤在涇所云：“積陰之下，必有伏陽?！毕嗷饍?nèi)郁而上沖，郁火上擾清竅而不寐[20]，又因陽不制陰多見陰夢。《素問·臟氣法時論》指出，“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之”，“肝苦急，急食甘以緩之”。治療這種寒熱錯雜證，《傷寒論》于厥陰病提綱證設(shè)烏梅丸一方，以五味辛熱之藥溫肝陽，人參益肝氣，烏梅、當(dāng)歸補(bǔ)肝體；連柏清其相火內(nèi)郁之熱，形成補(bǔ)肝且調(diào)理寒熱之方，從而通調(diào)厥逆之氣機(jī)。有研究表明，烏梅丸加減方可有效改善失眠患者的腸道菌群豐度和多樣性[21]。臨床以烏梅丸化裁治療郁火上沖之不寐伴有臟寒下利者，又有調(diào)腸以安神之效。

陶弘景《輔行訣》對肝虛者，設(shè)小補(bǔ)肝湯和大補(bǔ)肝湯兩方，與烏梅丸有異曲同工之妙。其中小補(bǔ)肝湯主“心中恐疑，時多惡夢，氣上沖心，或汗出，頭目眩運(yùn)者”?！鹅`樞·淫邪發(fā)夢》云：“陰氣盛，則夢涉大水而恐懼?！睆埥橘e注曰：“以陰勝陽，故夢多陰象?！备侮柌簧?，陰氣難制，故陰夢頻作，見“心中恐疑，時多惡夢”。陽弱不升，郁火上沖，故見“氣上沖心”“頭目眩運(yùn)”，陽弱不能固護(hù)其外故而“汗出”。小補(bǔ)肝湯由桂枝、干姜、五味子、大棗四味藥組成，方中桂枝屬木中之木，“以辛散之”，補(bǔ)肝之用；干姜屬木中之土，運(yùn)脾守中而散陰寒；五味子味酸而性溫，益氣而降逆，取其酸收之力，又使散不傷正[22]；大棗“以甘緩之”，補(bǔ)血養(yǎng)營，與五味子相伍，酸甘化陰，養(yǎng)肝之體。大補(bǔ)肝湯主治之證為肝病及心，該方為小補(bǔ)肝湯合治心胞虛證之大補(bǔ)心湯，即加入旋復(fù)花、代赭石、竹葉三味，取“咸辛除滯”之義。臨床用小補(bǔ)肝湯化裁治療常夢死人之不寐者，收效甚佳。

總之，上述兩方對肝用不及，失其升發(fā)、疏泄、條達(dá)之性者，均以辛散之，補(bǔ)肝之陽以復(fù)厥陰之運(yùn)轉(zhuǎn)，通調(diào)陽出于陰之樞機(jī)，使少陽升，陰寒散，郁火平，故可安神而使夜寐得安。

3 小結(jié)

綜上所述，辨治不寐之要義即通陰陽。從形質(zhì)層面，應(yīng)補(bǔ)虛瀉實(shí)，通陰陽運(yùn)轉(zhuǎn)之道路；從氣機(jī)層面，應(yīng)順臟腑之本性，調(diào)陰陽升降出入之樞機(jī)。形氣調(diào)和，各歸其屬，則神可安。