郭子琳,吳亨博,武詩雅,徐浩東,何夏秀,唐曉頗,周新堯

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2. 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?gren’s syndrome,pSS)是一種以外分泌腺受累為主的慢性自身免疫病,臨床主要表現(xiàn)為口干、眼干,常伴隨并發(fā)癥和多系統(tǒng)損害,嚴(yán)重威脅患者身心健康和生活質(zhì)量。我國pSS患病率為0.29%～0.77%,且呈逐年上升趨勢,其具體發(fā)病機(jī)制至今不明,限制了臨床診療方案的制訂[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療pSS的作用途徑已相對明確,能較好地控制疾病活動(dòng)情況,但在局部癥狀及病情進(jìn)展方面尚無高質(zhì)量證據(jù)支持,且不良反應(yīng)較多。中醫(yī)藥治療本病獨(dú)具優(yōu)勢,可明顯改善癥狀、延緩進(jìn)展,奏身心同治之功,安全性亦能兼顧。以往證據(jù)顯示,T淋巴細(xì)胞亞群可通過分泌細(xì)胞因子、誘導(dǎo)B細(xì)胞活化等方式,導(dǎo)致機(jī)體免疫功能失調(diào),參與pSS的發(fā)生發(fā)展[2]。本病屬中醫(yī)“燥痹”范疇,燥毒血瘀與正虛交雜,祛邪扶正可明顯改善患者免疫功能[3]。本文擬基于T淋巴細(xì)胞亞群探析中醫(yī)藥治療pSS的研究進(jìn)展,為后續(xù)診療研究提供新的思路。

1 T細(xì)胞亞群概述

T淋巴細(xì)胞是人體免疫系統(tǒng)的重要成員,參與各種促炎和抗炎過程,主要包含輔助性T細(xì)胞(Thelper cells,Th)、細(xì)胞毒性T細(xì)胞(cytotoxic T cells,Tc)和抑制性T細(xì)胞(suppressor T cell,Ts)等亞群,可通過細(xì)胞因子及信號通路間的相互調(diào)節(jié)制約維持機(jī)體免疫的動(dòng)態(tài)平衡,介導(dǎo)炎癥反應(yīng)[4]。根據(jù)表面抗原的不同,T淋巴細(xì)胞又可分為CD3+、CD4+、CD8+幾大亞群,其中CD4+屬Th細(xì)胞群,在細(xì)胞因子、抗原和激素等影響下分化為Th1、Th2、Th17、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell,Treg)、T濾泡輔助細(xì)胞(T follicular helper cell,Tfh)等。CD4+T細(xì)胞活躍于細(xì)胞免疫過程中,亦可協(xié)助體液免疫,可用于評價(jià)機(jī)體免疫狀態(tài)[5]。CD8+存在于Tc、Ts細(xì)胞表面,是一類具有殺傷和抑制活性的負(fù)向調(diào)節(jié)細(xì)胞,可分泌穿孔素、顆粒酶、腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor,TNF),借助Fas L/Fas通路等參與抗感染、抗腫瘤及移植排斥反應(yīng)[6]。

按照T細(xì)胞抗原受體(T cell receptor,TCR)雙肽鏈的組成,CD3+T細(xì)胞可分為αβ 和γδ兩個(gè)亞群。其中αβ 亞群多為CD4或CD8單陽性細(xì)胞,占外周血成熟T細(xì)胞的90%～95%,主要參與機(jī)體適應(yīng)性免疫應(yīng)答[7]。γδ 亞群通常為CD4-CD8-雙陰性細(xì)胞,外周血占比僅5%～10%,廣泛分布于皮膚、黏膜下,屬固有免疫細(xì)胞,不僅能直接識別并殺傷靶細(xì)胞,參與早期天然免疫,還可釋放細(xì)胞因子誘發(fā)獲得性免疫,介導(dǎo)自身免疫病[8]。

2 T細(xì)胞亞群參與pSS發(fā)生發(fā)展

盡管pSS的發(fā)病機(jī)制尚無定論,但其發(fā)展可歸為3個(gè)重要因素。首先是免疫耐受的喪失,由血清和唾液腺(Salivary gland,SG)組織中干擾素(Interferon,IFN)水平升高所致,可能與既往病毒感染有關(guān)[9]。其次是腺泡細(xì)胞和SG上皮細(xì)胞凋亡增加,通過促炎因子激活T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞,使B細(xì)胞活化、抗體產(chǎn)生[10]。最后是自身抗體產(chǎn)生導(dǎo)致外分泌腺功能障礙。pSS發(fā)病初期由T細(xì)胞主導(dǎo),其異常激活造成了組織損傷和功能障礙[11]。

2.1CD4+T細(xì)胞 CD4+T細(xì)胞與pSS的發(fā)生密不可分,早在1983年就發(fā)現(xiàn)患者外分泌腺浸潤細(xì)胞中CD4+超過75%[12]。不同亞群在pSS中可能發(fā)揮不同的作用,下面分別進(jìn)行介紹。

2.1.1Th1/Th2失衡促炎加速疾病進(jìn)展 Th1是首個(gè)被發(fā)現(xiàn)與自身免疫相關(guān)的CD4+效應(yīng)細(xì)胞亞群,與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān),甚至有“pSS由Th1驅(qū)動(dòng)”的說法。Th2常在慢性炎癥性疾病中發(fā)揮作用,可分泌IL-4誘導(dǎo)幼稚B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞,促進(jìn)IgG4產(chǎn)生,Th2型細(xì)胞因子如IL-10與疾病活動(dòng)呈正相關(guān)[13]。有研究發(fā)現(xiàn),Th1、Th2及其細(xì)胞因子在pSS發(fā)病過程中處于動(dòng)態(tài)平衡,初期患者外分泌腺中Th2占據(jù)優(yōu)勢,隨著炎癥反應(yīng)及細(xì)胞浸潤的加重,Th1漸居主導(dǎo)地位,表明這一平衡在疾病變化過程中被破壞[14]。臨床證據(jù)顯示pSS患者體內(nèi)Th1/Th2比值明顯高于對照組,其平衡被打破或許是自身免疫病的誘因。正常情況下,二者相互制約,共同維持機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài),一旦失衡便會(huì)引起多種細(xì)胞因子異常分泌,加劇炎癥反應(yīng),導(dǎo)致pSS的發(fā)生發(fā)展[15]。

2.1.2Th17/Treg失衡破壞腺體結(jié)構(gòu)功能 Th17具有強(qiáng)烈的促炎作用,可表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子RORγt誘導(dǎo)IL-17分泌,經(jīng)NF-κB通路損害外分泌腺組織細(xì)胞完整性和功能活性,與pSS病情病程正相關(guān)[16]。相反,NOD小鼠中Treg短暫缺失可導(dǎo)致SG淋巴細(xì)胞浸潤增加——作為一類特殊的負(fù)向調(diào)節(jié)細(xì)胞,Treg通過釋放可溶性介質(zhì)或細(xì)胞間相互接觸發(fā)揮抑制作用,維持人體免疫的自我耐受和動(dòng)態(tài)平衡[17]。Th17和Treg共享由轉(zhuǎn)化生長因子(Transforming growth factor-β,TGF-β)介導(dǎo)的發(fā)育途徑,功能上相互拮抗,通過細(xì)胞因子作用維持相對平衡,并可在某些炎癥環(huán)境下相互轉(zhuǎn)化[18]。研究發(fā)現(xiàn)早期pSS小鼠外分泌腺Treg數(shù)量明顯低于正常對照組,Th17及IL-17卻顯著增加,Th17/Treg平衡被打破、炎性Th17細(xì)胞過度活化、Treg增殖和分化異常或許是pSS腺體損害的重要病理基礎(chǔ)[19]。

2.1.3Tfh和濾泡調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(T follicular regulatory,Tfr)數(shù)量異常增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn) Tfh是一種特殊的輔助性T細(xì)胞,其表面標(biāo)志物CX-CR5作為趨化因子受體,與配體CXCL3作用可促進(jìn)B細(xì)胞增殖、分化和免疫球蛋白類別轉(zhuǎn)換,參與免疫應(yīng)答。關(guān)鍵細(xì)胞因子IL-21輔助B細(xì)胞產(chǎn)生抗體,與淋巴細(xì)胞大量聚集和生發(fā)中心發(fā)育、活性相關(guān),IL-12則是B細(xì)胞活化和分化為漿細(xì)胞的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素[20]。Tfh分化和B細(xì)胞生發(fā)中心反應(yīng)離不開Tfr的協(xié)助。研究表明,Tfr可調(diào)節(jié)受體蛋白、IL-10和TGF-β的分泌,限制Tfh和生發(fā)中心B細(xì)胞的數(shù)量,還可抑制非抗原特異性增殖中斷其選擇。與健康對照組相比,pSS患者外周血和SG中Tfh增多,其水平與疾病活動(dòng)正相關(guān),活動(dòng)期在腺體中高度富集,猜想外周血中Tfh的增加也許是合并腺外表現(xiàn)的原因之一[21]。Verstappen等[22]采集pSS患者及健康人外周血進(jìn)行對比,發(fā)現(xiàn)前者Tfr/Tfh比值顯著升高,SG中Tfr增加。Fonseca等[23]推測外周血Tfr是持續(xù)體液活動(dòng)的指標(biāo),其增加或因淋巴細(xì)胞活躍的增殖分化所致,數(shù)量上與pSS患者SG中異位淋巴樣結(jié)構(gòu)呈正比。

2.2CD8+T細(xì)胞異常活化加劇疾病活動(dòng) CD8+T細(xì)胞又稱為Tc亞群,是惡性細(xì)胞和病原體適應(yīng)性免疫的關(guān)鍵分子,通過分泌顆粒酶、穿孔素直接殺傷靶細(xì)胞,或激活上調(diào)Fas-L促進(jìn)細(xì)胞凋亡[24]。最新研究顯示,CD8+亦在pSS患者SG中富集,且與疾病活動(dòng)正相關(guān)。分析指出Tc與pSS基因特征有關(guān)聯(lián),主要與終末分化效應(yīng)/記憶細(xì)胞有關(guān),并從患者腺體表現(xiàn)中得到了證實(shí)[25]。Tc記憶細(xì)胞具有功能活性,可表達(dá)多種細(xì)胞毒性分子從而加劇炎癥反應(yīng)以及對SG的浸潤。活化的Tc存在于外分泌腺中,產(chǎn)生高水平的IFN-γ、TNF-α致使腺體萎縮、功能下降,或協(xié)同支持炎癥環(huán)境[26]。CD4+T細(xì)胞被廣泛探索的同時(shí),CD8+對pSS疾病活動(dòng)亦起到關(guān)鍵作用。

2.3γδ T細(xì)胞異常浸潤可能影響腺體和發(fā)病 γδ T細(xì)胞是執(zhí)行固有免疫的CD3+T細(xì)胞,以非主要組織相容性復(fù)合體形式局限性識別抗原,并在激活時(shí)快速反應(yīng)[27]。與健康受試者相比,pSS患者血液中γδT細(xì)胞比例增加,而Vδ2亞群占比下降且與疾病活動(dòng)度呈線性負(fù)相關(guān)[28]。有學(xué)者推測,γδ T細(xì)胞在pSS患者外分泌腺體的浸潤可能加速了腺體破壞和疾病發(fā)生[29],但由于當(dāng)前免疫組學(xué)技術(shù)無法在pSS患者SG中檢測到γδ T,這一推測尚未得到驗(yàn)證。

3 中醫(yī)藥可調(diào)控T淋巴細(xì)胞亞群治療pSS

3.1中醫(yī)“祛邪扶正”與現(xiàn)代免疫調(diào)控理念不謀而合 中醫(yī)并無pSS明確記載,但古籍論著處處有跡可循。早在《素問·陰陽應(yīng)象大論》中便有“燥勝則干”“燥性干澀,易傷津液”點(diǎn)明其致病特點(diǎn)?！端貑枴け哉撈吩弧氨曰蛲础蛟铩薄昂嫌跐?熱合于燥也……燥痹逢熱,則筋骨不濡,故縱?？v,弛縱也。弛縱則痛矣”。認(rèn)為痹證兼夾燥邪可累及筋脈骨節(jié),致關(guān)節(jié)疼痛、肢體痿軟。張仲景“其人胸滿,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽……為有瘀血也”、李東垣“氣少作燥,甚則口中無涎。淚亦津液……今氣虛津不供奉,則淚液少也,口眼干燥之癥作矣”等,提出瘀血、氣虛等潛在病機(jī)。上世紀(jì)80年代,路志正教授首創(chuàng)“燥痹”病名[30],總結(jié)病機(jī)、治法,中醫(yī)藥診療pSS方步入正軌。

燥痹多屬本虛標(biāo)實(shí),病位涉及肺、脾、肝、腎,中醫(yī)證型尚無標(biāo)準(zhǔn)化指南規(guī)范。目前普遍認(rèn)為,燥痹乃陰虛為本,燥熱為標(biāo),燥熱內(nèi)灼,津液枯涸,氣陰虧虛,瘀毒漸生,虛、瘀、毒互結(jié),故纏綿難愈[31]。治宜祛邪扶正,以去實(shí)補(bǔ)虛、養(yǎng)陰潤燥為法,這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)整體調(diào)節(jié)免疫功能,避免其過猶不及的治療理念不謀而合。T細(xì)胞亞群作為免疫系統(tǒng)的重要構(gòu)建者,已有證據(jù)表明中醫(yī)藥可有效調(diào)控其細(xì)胞因子合成分泌,減輕患者炎癥反應(yīng),恢復(fù)腺體結(jié)構(gòu)功能,控制疾病進(jìn)展,改善預(yù)后。不同治則治法或許對T細(xì)胞亞群有不同的調(diào)節(jié)作用。

3.2中藥內(nèi)服解毒滋陰,恢復(fù)T細(xì)胞平衡 現(xiàn)代名家根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn),臨證常以養(yǎng)陰潤燥為法,兼顧活血益氣、清熱解毒等。范永升以滋腎養(yǎng)陰、益氣生津立論,汲取長期臨床經(jīng)驗(yàn)組成益氣養(yǎng)陰活血方,經(jīng)驗(yàn)證可明顯減輕患者干燥癥狀和炎癥反應(yīng)[32]?；A(chǔ)研究亦表明,服此方后小鼠血清和外分泌腺中Th1/Th2型細(xì)胞因子IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10水平降低,最接近正常組,此方可能通過調(diào)節(jié)Th1/Th2免疫平衡達(dá)到治療目的[33]。汪悅團(tuán)隊(duì)觀察宣肺布津、增液潤腸之麥冬地芍湯對pSS小鼠血清及頜下腺中Th1/Th2相關(guān)細(xì)胞因子的影響,推測干燥癥狀和炎癥反應(yīng)顯著改善的機(jī)制可能與上調(diào)血管活性腸肽表達(dá)、調(diào)節(jié)Th1/Th2免疫平衡有關(guān)[34]。Th1/Th2與pSS炎癥反應(yīng)關(guān)系密切,以養(yǎng)陰增液為治則化裁用藥或可通過恢復(fù)Th1/Th2平衡關(guān)系,減輕機(jī)體炎癥,改善患者癥狀。

一貫煎乃《柳州醫(yī)話》古方,重用養(yǎng)血柔肝、潤燥生津藥味,內(nèi)寓滋水涵木之意,緊扣燥痹病機(jī),臨床收效甚佳。馬蕊[35]發(fā)現(xiàn)常規(guī)西藥聯(lián)合一貫煎口服治療pSS臨床療效突出,患者吸墨實(shí)驗(yàn)、唾液流率較療前改善,外周血Th17/Treg比值明顯降低。馬武開等[36]認(rèn)為“毒蘊(yùn)血瘀”是pSS發(fā)病的重要因素,根據(jù)患者久病傷津、成瘀成毒等特點(diǎn)擬成潤燥靈湯,療效喜人。進(jìn)一步研究顯示,此方可增加pSS小鼠飲水量和唾液分泌,減少頜下腺中的淋巴細(xì)胞浸潤,降低血清IL-17水平,調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡,既能阻止疾病發(fā)生發(fā)展,又能治療受損靶器官,且毒副作用較小。Th17/Treg相互拮抗能夠抑制pSS患者腺體損傷,活血解毒中藥可能通過調(diào)節(jié)二者平衡治療疾病,恢復(fù)外分泌腺功能[36-37]。

3.3中醫(yī)外治生津潤燥,雙向調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平 古籍中鮮有燥痹相關(guān)中醫(yī)外治記載,但現(xiàn)代豐富臨床研究已證實(shí)其療效。針刺療法可通過刺激患者腺體周圍穴位(如廉泉、金津、玉液、睛明等),從而疏通經(jīng)絡(luò)、生津潤燥、調(diào)和氣血。臨床研究表明,針刺能緩解pSS患者干燥、疲勞、疼痛等癥狀,影響細(xì)胞和體液免疫,可作為本病替代方法[38]。已有學(xué)者提出針刺調(diào)控T細(xì)胞亞群這一治療思路:張宏團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn),針刺背俞穴可影響外周血T細(xì)胞比例,同時(shí)增強(qiáng)其活性,有助于恢復(fù)大鼠細(xì)胞免疫功能[39]。游怡[40]以中藥聯(lián)合針刺干預(yù)直腸癌術(shù)后化療患者,療后針?biāo)幝?lián)合組CD8+水平顯著低于治療前及對照組,CD3+、CD4+、自然殺傷細(xì)胞及免疫球蛋白水平則顯著升高(P<0.05)。為探尋這一機(jī)制在pSS治療中的可靠證據(jù),筆者團(tuán)隊(duì)前期以臨床指標(biāo)客觀評價(jià)針刺療效[41],將120例pSS患者隨機(jī)平均分組,以相同穴位、手法干預(yù)8周后,針刺治療組患者各項(xiàng)癥狀積分、疾病活動(dòng)指數(shù)、炎癥指標(biāo)(ESR、CRP、免疫球蛋白)下降幅度均優(yōu)于假針刺對照組(P<0.05);后續(xù)又用小鼠模型開展基礎(chǔ)研究[42],發(fā)現(xiàn)針刺可減輕pSS小鼠SG炎癥,改變其結(jié)構(gòu)和功能,可能對血清炎癥因子IL-17、TFN-α、IFN-α的蛋白表達(dá)產(chǎn)生影響。

其他中醫(yī)外治亦可影響T細(xì)胞亞群及其細(xì)胞因子水平。汪蕾等[43]以中藥穴位貼敷治療小兒支氣管哮喘,患兒療后血清IgE、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯低于西藥對照組,CD8+明顯高于對照組,Th2、Th17、Treg、Th17/Treg明顯降低,Th1、Th1/Th2則升高(P<0.05)。孫響波等[44]在慢性腎病患者常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上,給予雙側(cè)足三里、脾腎俞穴位埋線,4周后外周血CD4+水平明顯升高,CD8+水平降低,二者比值升高(P<0.01)。上述療法臨床應(yīng)用于pSS患者亦表現(xiàn)不俗[45-46],但治療前后免疫指標(biāo)變化仍需進(jìn)一步挖掘。

3.4傳統(tǒng)功法暢通氣血,臨床證據(jù)尚待補(bǔ)充 傳統(tǒng)功法蘊(yùn)含中醫(yī)“治未病”思想,在激發(fā)臟腑功能、調(diào)整內(nèi)外氣機(jī)、疏通經(jīng)絡(luò)氣血等方面均取得了良好效果,已廣泛應(yīng)用于疾病預(yù)防及康復(fù)過程中[47]。八段錦、易筋經(jīng)等作為廣泛流傳的健身氣功之一,具有緩解疼痛、改善睡眠、提高軀體和心理健康水平的作用,在呼吸、內(nèi)分泌、心血管、風(fēng)濕免疫等多學(xué)科臨床治療中表現(xiàn)良好[48]。臨床研究表明,傳統(tǒng)功法可顯著改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛綜合征患者各項(xiàng)癥狀指標(biāo)及免疫功能[48],但在pSS領(lǐng)域的臨床療效缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持。

4 小 結(jié)

綜上,作為人體免疫功能發(fā)揮作用的主要載體,T淋巴細(xì)胞亞群的失衡是導(dǎo)致pSS病情進(jìn)展及預(yù)后不良的關(guān)鍵因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療pSS存在較多不足,而中醫(yī)藥能在安全有效調(diào)節(jié)患者T細(xì)胞亞群平衡的同時(shí),整體改善免疫功能。中醫(yī)藥主要通過恢復(fù)T細(xì)胞活性、各亞群之間的平衡以及細(xì)胞因子水平,實(shí)現(xiàn)多靶調(diào)控作用。然而就pSS這一疾病的機(jī)制相關(guān)研究屈指可數(shù),中醫(yī)外治、傳統(tǒng)功法起效機(jī)制與T細(xì)胞亞群的關(guān)聯(lián)亟須證據(jù)支撐。而pSS中醫(yī)病證結(jié)合診療指南的缺失,嚴(yán)重影響規(guī)范的中醫(yī)科研方案設(shè)計(jì)。希望本文能夠凸顯中醫(yī)藥的重要價(jià)值,為后續(xù)診療、研究提供新的思路,更好地發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢與特色,進(jìn)一步優(yōu)化對pSS的調(diào)治。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。