馬麗娜,王 宇,秦 瑩,劉 梅,漆海寧,劉 洋,葛 航,張多加,吳效科

(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250014;2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040;3. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040)

妊娠惡阻又稱惡阻,一般于孕早期出現(xiàn),臨床多表現(xiàn)為惡心嘔吐反復(fù)發(fā)作,甚則食入即吐,相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的妊娠惡心嘔吐或妊娠劇吐。目前本病發(fā)病機(jī)制未明,可能涉及遺傳、胎盤介導(dǎo)、內(nèi)分泌等因素[1-2]。對(duì)孕婦的常見(jiàn)影響包括心理影響、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、營(yíng)養(yǎng)不良引起的臨床并發(fā)癥、胃腸道創(chuàng)傷,在極少數(shù)情況下還包括神經(jīng)損傷[3-5]。此外,患有妊娠劇吐的女性其后代發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)更高[6-7]。因此,對(duì)于妊娠惡阻孕婦人群,盡早且有效的治療是非常必要的。鑒于本病確切病理機(jī)制不明,不清楚其最佳的治療靶點(diǎn),故西醫(yī)主要采取對(duì)癥、支持治療的方式,以減輕嘔惡癥狀及防治可能的并發(fā)癥,包括非藥物治療、止吐藥物治療及常規(guī)補(bǔ)液治療等。雖然國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南[8-9]推薦的止吐藥物(如一線用藥維生素B6/多西拉敏、二線用藥異丙嗪、昂丹司瓊等)已被多項(xiàng)研究證明具有顯著療效,但止吐藥的不良反應(yīng)和潛在的胎兒致畸作用一直存在爭(zhēng)議。中醫(yī)藥治療妊娠惡阻歷史悠久,方法靈活多變,經(jīng)濟(jì)便捷,低或無(wú)毒副作用更易被患者及家屬接受,近年來(lái)被臨床上應(yīng)用和研究更多的中醫(yī)藥止吐方法主要有中藥湯劑口服、中藥直腸滴入、針刺、穴位注射、穴位貼敷、耳穴壓豆及綜合治療等,提高臨床療效的同時(shí),也為臨床醫(yī)生提供了更多的選擇。不可否認(rèn)目前的研究中也存在某些問(wèn)題,如中藥止吐的藥理研究不夠深入,臨床研究樣本量不足,穴位的選用缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等?，F(xiàn)將中醫(yī)藥治療妊娠惡阻的現(xiàn)狀和展望做如下綜述。

1 病因病機(jī)

《諸病源候論》首次提到“惡阻”病名并描述了其重要臨床癥狀,如“惡阻病者,心中憒悶……惡聞食氣”,同時(shí)也提出了“元本虛羸”“風(fēng)痰飲冷”是該病的主要病因病機(jī),對(duì)后世醫(yī)家對(duì)此病的認(rèn)識(shí)、遣方用藥影響深遠(yuǎn)?！毒霸廊珪吩?“凡惡阻多由胃虛氣滯”,認(rèn)為妊娠惡阻病因?yàn)樘搶?shí)兩端,虛因脾胃虛弱,實(shí)乃孕后血聚沖任以養(yǎng)胎元,沖任之氣盛,其氣上擾,致氣機(jī)升降失衡。然《羅太無(wú)先生口授三法》載“有孕婦三月,嘔吐痰并飲食……此肝脈挾沖脈之火沖上也”,首次明確指出肝氣挾沖脈之火橫逆上沖為妊娠惡阻發(fā)病所在。此外,傅山認(rèn)為惡阻發(fā)病是因“肝血太燥”“肝急則火動(dòng)而逆”,故其對(duì)惡阻用藥上通常會(huì)在平肝降氣、補(bǔ)肝血的基礎(chǔ)上加入健脾開(kāi)胃之藥,創(chuàng)立的順肝益氣湯被廣為采用。宋嚴(yán)和在《濟(jì)生方》中記載“痰濕阻滯”是惡阻的發(fā)病所在,并明確指出治療上應(yīng)化痰利水。朱丹溪也認(rèn)為惡阻實(shí)為痰作祟,并推崇二陳湯治之。趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》記載“有患惡阻……須用清肝滋腎湯”,認(rèn)為妊娠惡阻乃相火化胎之候,壯火食氣、上沖胃口所致,需予清肝滋腎湯以達(dá)滋腎陰清肝火之效。綜上可知,妊娠惡阻發(fā)病主要責(zé)之于肝胃,涉及脾、腎、沖任,病屬本虛標(biāo)實(shí);主要病機(jī)總屬?zèng)_氣上逆,胃失和降;常見(jiàn)證型有肝胃不和、脾胃虛弱、痰濕阻滯、腎陰虧虛型;診療時(shí)應(yīng)本著治病與安胎并舉的原則,辨證施治。

2 臨床治療

2.1中藥湯劑口服 醫(yī)家們多以辨證論治、經(jīng)方、自擬方對(duì)妊娠惡阻進(jìn)行治療。韓延華等[10]指出惡阻多由胃虛、肝熱為病、脾虛痰濕,治療上注重從臟腑論治,對(duì)于胃虛型惡阻主以和胃健脾、降逆止嘔為治則,方用香砂六君子湯加減;在治療肝熱型惡阻,依據(jù)產(chǎn)前勿熱、產(chǎn)后勿寒的孕產(chǎn)期生理特征,擅取竹茹、黃芩、蘆根等滋陰清熱之用達(dá)和胃止嘔之效;亦取大黃通腑氣以順壅塞之胃氣,選用清熱止嘔湯為基礎(chǔ)方加減;對(duì)于脾胃怯弱、中脘停痰所致的脾虛痰濕型惡阻,以化濕為主,兼健脾胃,強(qiáng)調(diào)用藥時(shí)需中病即止,以防藥性過(guò)于燥烈損傷胎元,方用二陳湯加減。馬大正教授強(qiáng)調(diào)妊娠惡阻病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜、證型多樣,故治療時(shí)著重辨證論治、方從法出、法隨證立;對(duì)于脾胃虛寒型惡阻常用桂枝湯隨證加減;針對(duì)寒熱錯(cuò)雜型惡阻注重寒熱同治、寒熱并用,善以經(jīng)方干姜黃芩黃連人參湯為基礎(chǔ)方隨證加減治療;對(duì)于胃腑郁熱型惡阻強(qiáng)調(diào)巧用少量制大黃以下腑氣清胃熱,方用瀉心湯合半夏瀉心湯加減;寒飲內(nèi)停惡阻者治以溫陽(yáng)蠲飲,行氣降逆,以經(jīng)方五苓散加減治療;肝胃不和惡阻者擅用經(jīng)方左歸丸的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減,效果斐然[11]。邱峰教授對(duì)妊娠惡阻的治療注重清熱降逆止嘔,知常達(dá)變,自擬蘇連止嘔方(蘇葉、黃連、竹茹、石斛、太子參、白術(shù)、陳皮、黃芩、炒麥芽、炒谷芽)加減,脾虛濕勝可加蒼術(shù),嘔吐傷陰可加玉竹,臨床療效斐然[12]。嶺南羅氏婦科依據(jù)“天人合一,因地制宜”的理論,在妊娠惡阻治療上注重審證求因、辨證論治,同時(shí)擅用嶺南道地藥材;肝胃不和、肝熱上炎者采用經(jīng)方橘皮竹茹湯為基礎(chǔ)方加減,達(dá)清肝和胃止嘔之效;脾胃虛弱者多以香砂六君子湯隨證加減,并強(qiáng)調(diào)重視脾腎,故常加用壽胎丸化裁,以助固腎安胎[13]。由以上研究不難看出,中藥口服湯劑治療妊娠惡阻療效肯定,但中藥取之大自然,即便很多藥物經(jīng)過(guò)炮制后得以應(yīng)用,仍存在氣味難聞、口感欠佳等不足,導(dǎo)致中藥的優(yōu)勢(shì)受到局限,尤其是對(duì)于那些無(wú)法接受口服中藥、惡阻較為嚴(yán)重,食入即吐的孕婦。鑒于此,已有醫(yī)家采用新的給藥方式,如中藥直腸滴入進(jìn)行治療。

2.2中藥直腸滴入 中藥直腸滴入體現(xiàn)了當(dāng)代學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)中藥的守正創(chuàng)新。直腸滴入中藥方式可使中藥在腸道黏膜緩慢而直接吸收,既可完全繞過(guò)肝臟的首過(guò)效應(yīng)和胃腸道各種消化酶等對(duì)中藥有效成分的損壞,使藥效充分發(fā)揮;同時(shí)也消除了藥物對(duì)肝功能可能造成的損傷,并能夠防止因大量快速滴入所致的腸蠕動(dòng)加劇、排便反射增強(qiáng)致使流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[14]。馮華等[15]將78例氣陰兩虛型妊娠惡阻孕婦隨機(jī)分為對(duì)照組(38例)和觀察組(40例),分別給予單純的西醫(yī)營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)液治療和在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥直腸滴入,結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組在有效率(81.6% vs 95%)和惡阻復(fù)發(fā)率(21.1% vs 5%)方面差異顯著,且觀察組的西藥補(bǔ)液聯(lián)合中藥直腸滴入方案可顯著縮短治療時(shí)間(P<0.05)。王婷婷等[16]和劉麗秀等[17]對(duì)中藥直腸滴入的插入深度、溫度控制以及滴入速度進(jìn)行了系統(tǒng)地探索研究,為臨床一線使用中藥直腸滴入治療惡阻為治療提供了理論依據(jù)。因中藥直腸滴入潛在誘發(fā)宮縮導(dǎo)致先兆流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn),故在臨床上應(yīng)用并不多見(jiàn)。未來(lái)仍需更多學(xué)者進(jìn)一步開(kāi)展大樣本、多中心的單純中藥直腸滴入或聯(lián)合西藥等治療惡阻的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究,通過(guò)數(shù)據(jù)分析找出高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)依據(jù),增加患者和臨床醫(yī)生應(yīng)用中藥直腸滴入治療妊娠惡阻的信心。

2.3針刺治療 同化學(xué)藥物相比,針刺因其更方便、綠色、經(jīng)濟(jì)、低不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)為許多孕婦青睞,并被臨床廣泛應(yīng)用。現(xiàn)代研究表明,針刺可通過(guò)刺激體表穴位,使垂體β-內(nèi)啡肽和促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加,從而抑制人體的催吐化學(xué)感受區(qū)和嘔吐中樞;并且可減少胃酸分泌,改善胃腸功能,從而達(dá)到和胃止嘔的目的[18]。謝紅玉[19]對(duì)比研究針刺和常規(guī)西藥治療妊娠惡阻的臨床療效,觀察組予毫針直刺頭針胃區(qū)、中脘、足三里和內(nèi)關(guān)穴,對(duì)照組給予常規(guī)支持療法和對(duì)癥治療進(jìn)行補(bǔ)充體液和糾正電解質(zhì)紊亂,結(jié)果顯示針刺組無(wú)論是治愈率(80.9% vs 48.9%)還是總有效率(100% vs 87.2%)均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。另一項(xiàng)納入16項(xiàng)病例對(duì)照研究包括1 043例患者的系統(tǒng)綜述和薈萃分析表明,與常規(guī)治療相比,針刺可顯著減輕孕婦惡心、嘔吐的不適癥狀,增強(qiáng)其食欲,且不良反應(yīng)小[20]。然而,也有其他學(xué)者持相反觀點(diǎn),認(rèn)為針刺對(duì)妊娠惡阻的治療無(wú)效。Knight等[21]將針刺和假針刺進(jìn)行比較研究,發(fā)現(xiàn)針刺和假針刺均減輕了孕婦嘔吐的癥狀,但針刺對(duì)NVP癥狀的改善并不優(yōu)于假針刺組,作者認(rèn)為這可能是患者的心理暗示所致并非針刺本身起效。分析以上研究結(jié)果出現(xiàn)矛盾的原因可能是由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的穴位選取、醫(yī)者針刺手法不一致以及研究的方法學(xué)質(zhì)量較低?；诖?未來(lái)的臨床科研工作亟須方法學(xué)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、多種族、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究,如此才能更科學(xué)地評(píng)判針刺治療妊娠惡阻的有效性與安全性。

2.4穴位注射 穴位注射療法有別于靜脈和肌肉注射,主要是將針、穴、藥協(xié)同作用于機(jī)體,即在進(jìn)針得氣后將中西藥物注入穴位,此過(guò)程對(duì)相應(yīng)穴位進(jìn)行了機(jī)械和化學(xué)的雙重刺激,而且充滿藥物的穴位可放大藥物療效[22]。此種給藥方式一方面容納了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中疏通經(jīng)氣、調(diào)和臟腑陰陽(yáng)的中醫(yī)原理,另一方面體現(xiàn)了現(xiàn)代生藥學(xué)通過(guò)刺激神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)等起到止吐作用的治療原理。孫莉等[23]按照入院時(shí)間先后順序?qū)?00例妊娠惡阻孕婦分為對(duì)照組(50例)、治療組(50例),治療方案為對(duì)照組予常規(guī)補(bǔ)液支持,治療組予常規(guī)補(bǔ)液支持聯(lián)合雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、足三里穴分別注射維生素B1和維生素B6,1次/d,共治療3 d,結(jié)果治療組孕婦的住院天數(shù)、嘔吐次數(shù)明顯少于對(duì)照組,而治愈率、尿酮改善情況均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。一項(xiàng)旨在評(píng)價(jià)穴位注射治療妊娠惡阻的有效性并納入了10項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果表明[24],穴位注射組的治愈率、尿酮轉(zhuǎn)陰率顯著優(yōu)于常規(guī)治療的對(duì)照組(P均<0.05)。為更好地發(fā)揮穴位注射對(duì)妊娠惡阻的治療效果,一般需要多個(gè)穴位配合應(yīng)用,而穴位注射導(dǎo)致的疼痛往往難以為孕婦接受,因此限制了其被廣泛使用。

2.5穴位貼敷 穴位貼敷是將經(jīng)過(guò)特殊制作的中藥貼敷在人體經(jīng)絡(luò)的腧穴上,藥物經(jīng)皮膚非胃腸道得到有效吸收,操作簡(jiǎn)單、攜帶便捷。姚慧等[25]將120例脾胃虛弱型惡阻孕婦隨機(jī)分為觀察組(60例)、對(duì)照組(60例),對(duì)照組僅常規(guī)護(hù)理治療,觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,依據(jù)子午流注理論擇時(shí)進(jìn)行穴位貼敷,具體為將特殊制備的中藥藥餅,在辰時(shí)或巳時(shí)貼敷于中脘、足三里等具有和胃止嘔功效的穴位上,每日貼敷1次,每次貼敷2 h,一共貼敷2周,結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率、尿酮轉(zhuǎn)陰率均明顯高于基礎(chǔ)治療的對(duì)照組,且孕婦的住院天數(shù)、惡阻復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組(P均<0.05)。另外,李紅彩等[26]也開(kāi)展了一項(xiàng)病例對(duì)照研究,旨在探討丁姜和胃膏貼敷于神闕穴對(duì)妊娠惡阻的改善效果,結(jié)果顯示治療組的治愈率(76.67%)明顯高于對(duì)照組(56.67%),且治療組胃竇部的胃電頻率、波幅亦得到明顯改善,貼近與常人水平。由以上研究可見(jiàn),穴位貼敷對(duì)于妊娠惡阻患者有良好療效。而且,與針刺和穴位注射相比,穴位貼敷無(wú)強(qiáng)刺痛感,對(duì)于暈針患者而言是很好的選擇[27]。但是,穴位貼敷也存在一定局限性,比如貼敷藥物的制作工藝落后,致使藥物有效成分無(wú)法充分溶解,以及孕婦在治療后可出現(xiàn)局部皮膚藥物過(guò)敏等。因此,亟須借助現(xiàn)代先進(jìn)的工藝手段,研制出性能優(yōu)渥、控釋良好的高分子敷料,再與中藥的四氣五味、升降浮沉、經(jīng)絡(luò)腧穴等理論相結(jié)合,可使中藥穴位貼敷的療效和優(yōu)勢(shì)在臨床得到充分發(fā)揮和全面推廣。

2.6耳穴壓豆 “耳者,宗脈之所聚也”,故對(duì)耳部穴位進(jìn)行適當(dāng)刺激可起到疏通脈絡(luò)、治療臟腑疾病的效果。一直以來(lái)醫(yī)家們多選擇刺激交感、脾、胃、神門等耳穴治療惡阻,療效肯定。張靜等[28]選取肝、脾、胃3處耳穴進(jìn)行耳穴壓籽治療妊娠惡阻孕婦,每穴每天按壓5次,治療10 d,結(jié)果顯示與治療前相比,治療后患者的中醫(yī)證候積分下降明顯,且生活質(zhì)量得到明顯升高(P<0.05),表明耳穴壓籽可有效治療妊娠惡阻,并可改善孕婦生活質(zhì)量。Negarandeh等[29]基于伊朗妊娠惡心嘔吐女性進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn),隨機(jī)將128例輕中度妊娠惡心嘔吐孕婦分為治療組(64例)和對(duì)照組(64例),觀察組選取耳部神門、耳中、胃、賁門、交感穴位,按壓3次/d,至少30 s/次,連續(xù)4 d,對(duì)照組按壓方法一致,區(qū)別在于按壓在其他對(duì)惡心嘔吐無(wú)影響的穴位,結(jié)果顯示耳穴壓豆可以顯著減輕孕婦的惡心程度及其并發(fā)癥(P均<0.05),但對(duì)嘔吐的頻率和嚴(yán)重程度影響不顯著(P>0.05)。另外,Tara等[30]進(jìn)行了一項(xiàng)研究以確定在內(nèi)關(guān)穴進(jìn)行壓力刺激對(duì)惡心、嘔吐和孕婦干嘔嚴(yán)重程度的療效,發(fā)現(xiàn)按壓內(nèi)關(guān)穴可以減輕孕婦惡心、嘔吐、干嘔的嚴(yán)重程度。分析以上研究結(jié)果不一致的可能原因是穴位的選擇及按壓時(shí)間不一致。因耳穴壓豆療法疼痛刺激不強(qiáng)烈,無(wú)不良反應(yīng),孕期使用安全且操作簡(jiǎn)便,故相較耳針、體針更易被孕婦接納。雖然大部分研究已經(jīng)證實(shí)了耳穴壓豆對(duì)妊娠惡阻的療效,但在樣本量、穴位選用、試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法上仍存在不足,迫切需要開(kāi)展設(shè)計(jì)良好、多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),乃至基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證耳穴壓豆的療效。

2.7綜合治療 從以上闡述可知,單一治療方法有優(yōu)勢(shì),同時(shí)也存在不足,臨床上可綜合應(yīng)用兩種及以上治法,以使療效更佳。近年臨床上常用的妊娠惡阻綜合療法主要包括針刺聯(lián)合穴位貼敷、針刺聯(lián)合中藥口服湯劑、穴位注射聯(lián)合中藥口服湯劑等。孟凡瓊[31]觀察針刺聯(lián)合穴位貼敷對(duì)胃虛型妊娠惡阻的治療效果。對(duì)照1組僅予補(bǔ)液治療;對(duì)照2組予穴位貼敷配合補(bǔ)液治療;治療組予針刺聯(lián)合穴位貼敷配合補(bǔ)液治療。中藥穴位貼敷取中藥生姜12 g、丁香1 g、清半夏3 g、紫蘇葉6 g,取穴神闕穴,每天1次,保留6 h。針刺取穴為雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴,每天1次,每次留針15 min。結(jié)果治療組治愈率、縮短止嘔時(shí)間方面均優(yōu)于對(duì)照1和2組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。虞蓓蓓等[32]探討撳針聯(lián)合安胃飲治療惡阻的效果。對(duì)照組予安胃飲(藥物組成:藿香10 g、川厚樸10 g,半夏10 g、竹茹10 g、陳皮9 g,茯苓9 g,砂仁5 g),觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合撳針(取穴:足三里、內(nèi)關(guān)、神門、印堂)。結(jié)果顯示治療后治療組各項(xiàng)妊娠惡阻癥狀評(píng)分降低幅度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。華樹(shù)玉[33]在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用中藥穴位貼敷聯(lián)合耳穴壓豆治療妊娠惡阻,結(jié)果治療組的總有效率、進(jìn)食量增加比例明顯多于對(duì)照組(P均<0.05)。

3 總結(jié)及展望

妊娠惡阻是孕早期常見(jiàn)疾病,發(fā)病率高,不僅影響孕婦身心健康、降低生活質(zhì)量,同時(shí)增加醫(yī)療保健成本和工作時(shí)間的損失,嚴(yán)重者威脅母胎安全,甚至可導(dǎo)致終止妊娠。目前臨床上常用的止吐類西藥雖然療效得到一定證實(shí),但仍存在一些弊端,如①安全性存在爭(zhēng)議;②孕期特殊性,孕婦擔(dān)心止吐類西藥的致畸作用導(dǎo)致藥物攝入不當(dāng)和不足;③止吐類西藥價(jià)格高昂,在不發(fā)達(dá)的國(guó)家或地區(qū)很難獲得推廣及應(yīng)用。中醫(yī)藥對(duì)治療本病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),療效確切、經(jīng)濟(jì)便捷、方法多樣、安全性高,易被孕婦及其家屬接納。需要指出的是,目前中藥止吐的藥理研究不夠深入、針刺穴位的選用缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)且具體的作用機(jī)制尚不能完全闡明,今后的科研工作中需要進(jìn)一步開(kāi)展基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn),完善實(shí)驗(yàn)方法,為中醫(yī)藥治療妊娠惡阻提供更好的治療思路和方法。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。