蔡江東 吳 濱 鄒 莉 張?jiān)旅?/p>

（會(huì)昌縣人民醫(yī)院普外科，江西 贛州 342600）

痔病以脫肛、便血、肛門疼痛及墜脹、肛門瘙癢為主要臨床表現(xiàn)，是肛腸科的一種常見疾病。隨著患者病情逐漸加重，尤其在出現(xiàn)混合痔時(shí)，伴隨的并發(fā)癥較多，癥狀復(fù)雜，例如疼痛、出血，嚴(yán)重時(shí)甚至可能出現(xiàn)明顯的腫物脫出，甚至壞死；當(dāng)癥狀進(jìn)一步惡化，引起重度貧血甚至威脅到患者的生命健康。目前治療混合痔，手術(shù)是最佳方式，而傳統(tǒng)的手術(shù)治療形式可能損傷正常肛墊組織及肛管皮膚黏膜組織，破壞肛管周圍血液及淋巴回流，造成患者術(shù)后疼痛劇烈、出血、感染、創(chuàng)面愈合延遲等并發(fā)癥，使患者痛苦加重，住院時(shí)間增加。目前在肛墊下移學(xué)說指導(dǎo)理念的影響下，治療方式發(fā)生了很大改進(jìn)，以自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（RPH-4）為例，由于它的微創(chuàng)性，出血量較低、疼痛較輕，因此患者在術(shù)后康復(fù)快[1]。但在臨床中，很多患者存在術(shù)后疼痛嚴(yán)重的情況，并且常伴發(fā)水腫以及愈合漫長等術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重困擾患者。濕潤燒傷膏主要成分有黃芩、黃連、黃柏、地龍、罌粟殼，功能主治：清熱解毒，鎮(zhèn)痛消炎，生肌等[2]。本研究納入2020年6月至2022年6月于會(huì)昌縣人民醫(yī)院普外科進(jìn)行治療的210名符合標(biāo)準(zhǔn)的Ⅳ度痔瘡患者作為研究對(duì)象，在將濕潤燒傷膏用于混合痔RPH-4聯(lián)合痔切除術(shù)患者，探討其促進(jìn)創(chuàng)面愈合效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究納入2020年6月至2022年6月于會(huì)昌縣人民醫(yī)院普外科進(jìn)行治療的210名符合標(biāo)準(zhǔn)的Ⅳ度痔瘡患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②經(jīng)診斷患者病情符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)肛腸外科學(xué)組修訂的《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③初次治療，無肛周疾病手術(shù)史；④無明確手術(shù)禁忌證；⑤手術(shù)方法均采用RPH-4聯(lián)合痔切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肛門有先天性病變者；②其他肛門疾病如合并（肛瘺、肛周）者；③孕期、哺乳的婦女；④合并傳染性疾病患者；⑤痔瘡患者伴有（心肝腎等重要臟器功能衰竭者及精神病患者）等其他嚴(yán)重的合并癥。所有患者均簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。

觀察組患者行RPH-4聯(lián)合痔切除術(shù)配合濕潤燒傷膏治療。選擇腰硬聯(lián)合麻醉，在完成麻醉后引導(dǎo)患者選擇俯臥位，用碘伏消毒手術(shù)部位。先自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)，連接吸引器對(duì)肛管連接部位以及直腸展開消毒，然后使內(nèi)痔黏膜組織以及齒狀線外漏，而自動(dòng)套扎氣套住痔黏膜以及痔上黏膜組織，用負(fù)壓吸入腔管，直到負(fù)壓口松開后，套扎組織釋放紗布卷上，將濕潤燒傷膏涂抹肛管吻合口，再退出透明肛鏡，然后進(jìn)行痔核切除術(shù)。操作如下：觀察痔核組織分布，用組織鉗子夾住痔核邊緣組織，并向外牽引，用艾力斯鉗子夾住痔組織，沿痔外邊緣底部周圍，用電刀將組織分離，呈V型分離，直到齒線上0.5 cm，然后電凝止血，再用彎鉗鉗夾住痔基底組織，用7號(hào)絲線將內(nèi)痔結(jié)扎，然后用電鉗將結(jié)扎后的內(nèi)痔組織大部分剪掉，再以同樣的方法處理其他痔核組織。手術(shù)時(shí)注意保留足夠的防止肛門狹窄的肛管皮橋和黏膜橋，以保證手術(shù)過程中肛管皮橋的暢通。肛管吻合口涂抹濕潤燒傷膏（汕頭美寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20000004）后包扎。

在對(duì)照組患者的治療中，選擇RPH-4聯(lián)合痔切除術(shù)，在完成手術(shù)后，對(duì)患者的肛周部位進(jìn)行消毒，做好常規(guī)無菌包扎。

以上兩組患者在手術(shù)治療后，均選擇相同的抗感染預(yù)防，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行每日一次換藥，直到創(chuàng)面愈合。觀察組在換藥時(shí)，可以在肛管內(nèi)部注入濕濕潤燒傷膏，外部皮膚也需要抹上燒傷膏，而對(duì)照組患者則選擇凡士林涂抹。

1.3 觀察指標(biāo) 比較疼痛度、手術(shù)指標(biāo)以及術(shù)后并發(fā)癥。①疼痛程度：選擇疼視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估，分值和疼痛嚴(yán)重性呈正比。②住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間。③術(shù)后并發(fā)：包括排尿困難、尿潴留、肛周切口感染、肛門墜脹不適、肛緣水腫、手術(shù)創(chuàng)面出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料正態(tài)性檢驗(yàn)符合時(shí)用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05說明比較后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 共納入210例患者。觀察組118例，男性54例（45.76%），平均年齡（45.12±3.47）歲，對(duì)照組92例，男性40例（43.48%），平均年齡（42.47±4.56）歲兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后第3天疼痛程度及住院時(shí)間對(duì)比 創(chuàng)面愈合時(shí)間，觀察組（11.26±1.68）d，短于對(duì)照組（13.33±1.56）d（t=9.13，P＜0.05）。術(shù)后第3天，觀察組患者的VAS疼痛評(píng)分是（2.72±0.74）分，低于對(duì)照組患者（3.90±0.78）分（t=11.19，P＜0.01）。住院時(shí)間，觀察組（5.68±0.95）d，短于對(duì)照組（7.63±0.90）d（t=15.10，P＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 本研究中觀察組肛門墜脹發(fā)生16例，水腫發(fā)生12例，尿潴留出現(xiàn)7例，感染發(fā)生4例，創(chuàng)面出血1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為33.9%；對(duì)照組患者中肛門墜脹出現(xiàn)12例，水腫出現(xiàn)18例，尿潴留出現(xiàn)7例，以及6例肛周感染和2例創(chuàng)面出血，并發(fā)癥總發(fā)生率為48.9%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=4.837，P＜0.05）。

3 討論

肛管是包括結(jié)締組織、血管、平滑肌在內(nèi)的正常解剖生理結(jié)構(gòu)，而肛墊是屬于肛管的一個(gè)組成部分，肛墊是由靜脈、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成的肛門墊圈，在正常情況下會(huì)在排便時(shí)被推擠，排便后可自行回縮至原位，在功能上起著一種血管性襯墊的作用[4]。肛墊下移引發(fā)的各種原因?qū)е轮摊彽某霈F(xiàn)。自動(dòng)彈力線套扎術(shù)（RPH-4），是根據(jù)肛墊下移理論，能有效防止肛墊滑脫下移的一種治療痔病的新方法[5]。RPH-4手術(shù)在切斷直腸末端動(dòng)靜脈血管吻合支，阻斷痔核血液供應(yīng)的同時(shí)，對(duì)牙線上方脫垂的直腸黏膜和黏膜下組織給予自動(dòng)套扎器套扎，使滑脫肛墊恢復(fù)正常解剖位置。這項(xiàng)手術(shù)方式能夠在根源有效清除痔瘡發(fā)生，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，通常在十分鐘左右，而且具有創(chuàng)傷較小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。痔核脫垂往往屬于痔瘡十分嚴(yán)重的階段[6]，這種情況通常伴有外痔，在以往臨床治療中，通常選擇外剝內(nèi)扎術(shù)治療時(shí)，但實(shí)際上很難將其完全切除，且常由于肛墊切除過多，對(duì)肛周正常組織造成不可逆的損傷，使術(shù)后很多患者排便或排氣功能受到影響，因此急需選擇一種更具優(yōu)勢(shì)的微創(chuàng)手術(shù)方式。本研究中應(yīng)用的RPH-4不會(huì)對(duì)肛周組織造成破壞，但其很難處理外痔，因此術(shù)后遠(yuǎn)期效果不夠理想，必須選擇一種聯(lián)合治療的形式來提升整體的治療康復(fù)效果[7-8]。所以我們?cè)赗PH-4手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用痔切除術(shù)治療，對(duì)于內(nèi)外痔的切除均徹底有效，而且在手術(shù)結(jié)束后，通過涂抹濕潤燒傷膏對(duì)于促進(jìn)創(chuàng)面愈合有著顯著的作用，安全性也良好。首先使用自動(dòng)彈力線套扎器對(duì)直腸黏膜及黏膜下組織在齒狀線上方脫垂給予套扎器套扎，使滑脫的肛墊恢復(fù)正常位置，同時(shí)阻斷了下方痔核血液供應(yīng)；再對(duì)外痔及皮贅進(jìn)行切除術(shù)（外剝內(nèi)扎法），以達(dá)到優(yōu)良的肛周平整度，避免了外痔切除后對(duì)外痔結(jié)扎口的牽拉進(jìn)行肛門鏡擴(kuò)肛二次手術(shù)，降低了術(shù)后的出血率；另外在手術(shù)結(jié)束后，通過將濕潤燒傷膏注入肛管，并且用碘伏消毒手術(shù)創(chuàng)面后，能夠加速創(chuàng)面的愈合。

本研究結(jié)果顯示，相比對(duì)照組，觀察組患者住院時(shí)間更短、創(chuàng)面愈合時(shí)間更短，疼痛嚴(yán)重性更輕、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低（均P＜0.05）。在手術(shù)前，配合良好的手術(shù)準(zhǔn)備，比如開塞露以及生理鹽水灌腸，能夠降低術(shù)后感染等并發(fā)癥；除了合理的手術(shù)治療方案，創(chuàng)面涂抹時(shí)濕潤燒傷膏具有活血、鎮(zhèn)痛、抗炎、消腫等作用，可減少術(shù)后感染、腫脹、疼痛等并發(fā)癥[9]。術(shù)后涂抹濕潤燒傷膏能夠有效阻隔空氣與手術(shù)創(chuàng)面的接觸，加上其抗感染作用，破壞了細(xì)菌滋生繁殖的環(huán)境；其活血作用能夠促進(jìn)血液循環(huán)，加快組織康復(fù)，減少或避免組織壞死等，有效防止創(chuàng)面感染[10]。另外濕潤燒傷膏為創(chuàng)面組織愈合提供了必要的營養(yǎng)物質(zhì)，保持創(chuàng)面局部濕潤的生理環(huán)境，在改善手術(shù)創(chuàng)面局部循環(huán)的同時(shí)，加快創(chuàng)面修復(fù)愈合，發(fā)揮了抗感染、鎮(zhèn)痛、促愈合等多方面的綜合作用。

綜上所述，在混合痔患者應(yīng)用自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)聯(lián)合痔切除術(shù)的治療中，同時(shí)在術(shù)后配合使用濕潤燒傷膏外敷，能夠顯著減輕患者術(shù)后疼痛的程度，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，加快患者康復(fù)。