腹腔鏡下腹壁疝腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)與腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)比較的多中心回顧性研究

陳璐，張卓，李鵬洲，劉海，姚敦武，徐家樸，徐大勇，尹暉明，魏源水，劉希欽，劉杰鋒，陳光譜，周昕，朱利勇，黃耿文

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1.疝和腹壁外科中心 2.普通外科 3.國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，湖南 長沙 410008；4.湖南省瀏陽市人民醫(yī)院 胃腸外科，湖南 瀏陽 410314；5.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 胃腸疝外科，湖南 長沙 410013；6.湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院 普通外科，湖南 懷化 418000；7.湖南省株洲市三三一醫(yī)院 普通外科，湖南 株洲，412008；8.湖南省長沙市第一醫(yī)院 普通外科，湖南 長沙 410005；9.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普通外科，湖南 長沙 410005；10.湖南省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普通外科，湖南 長沙 410007；11.湖南省益陽市人民醫(yī)院 普通外科，湖南 益陽 413001；12.湖南省長沙市第四醫(yī)院 普通外科，湖南 長沙 410006；13.湖南省湘潭市中心醫(yī)院 普通外科，湖南 湘潭 411199）

腹壁疝修補(bǔ)術(shù)是最常見的外科手術(shù)之一，全球每年約有200 萬例的腹壁疝患者接受手術(shù)治療[1]。雖然目前尚無腹壁疝修補(bǔ)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但學(xué)界公認(rèn)，相較于開放修補(bǔ)手術(shù)，腹腔鏡下腹壁疝修補(bǔ)術(shù)的傷口感染發(fā)生率較低，住院時間更短，術(shù)后疼痛相對輕微，患者恢復(fù)更迅速[2-3]。腹腔鏡下腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）作為最經(jīng)典的腹腔鏡下腹壁疝修補(bǔ)術(shù)式之一，已經(jīng)成為疝和腹壁外科專業(yè)醫(yī)生所必須掌握的基本術(shù)式[4-6]。近年來，隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡下腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（endoscopic sublay repair，ESR） 逐漸成為部分中心常用的術(shù)式[7-8]。然而，IPOM 和ESR 治療腹壁疝的優(yōu)缺點(diǎn)及療效如何，尚無大樣本的臨床研究證實(shí)。鑒于此，湖南省醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組對湖南省內(nèi)同時開展這兩種術(shù)式的中心進(jìn)行了一項(xiàng)多中心回顧性臨床研究，旨在評估這兩種術(shù)式治療腹壁疝的近遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究由中南大學(xué)湘雅醫(yī)院疝和腹壁外科中心在湖南省醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組委員和青年委員所在單位發(fā)起，共30 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與調(diào)查，其中11 家同時開展了IPOM 和ESR 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了病例。病例數(shù)＞25 例的單位包括中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院、湖南省湘潭市中心醫(yī)院和湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院；病例數(shù)10～25 例的單位包括湖南省瀏陽市人民醫(yī)院、湖南省株洲市三三一醫(yī)院、湖南省長沙市第一醫(yī)院；病例數(shù)＜10 例的單位包括湖南省中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、湖南省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、湖南省益陽市人民醫(yī)院、湖南省長沙市第四醫(yī)院。2017年1月1日—2022年12月31日，參與提供病例的11 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共收治157 例行腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)的患者，其中男61 例，女96 例，中位年齡61（52～79）歲；原發(fā)腹壁疝31 例（臍疝19 例，白線疝12 例），切口疝126 例；ESR 組124 例，IPOM組 33 例；ESR 組中經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP） 103 例，完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal，TEP）21 例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：⑴ 患者術(shù)前影像學(xué)檢查及體格檢查支持腹壁疝診斷；⑵ 身體一般情況得到有效調(diào)整，可以耐受麻醉和手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：⑴年齡＜18 歲者；⑵ 術(shù)前診斷不明確者；⑶ 疝嵌頓需急診手術(shù)者；⑷ 身體重要器官情況差，不滿足麻醉?xiàng)l件者；⑸ 腹部存在感染或者創(chuàng)傷者；⑹伴有腹腔惡性腫瘤或者已有轉(zhuǎn)移者。本研究為回顧性觀察性隊(duì)列研究，已經(jīng)獲得所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得知情同意豁免。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備完善術(shù)前常規(guī)血化驗(yàn)檢查和心電圖、胸片、心肺功能等輔助檢查，CT 明確疝缺損大小。若為復(fù)發(fā)疝，則詳細(xì)了解前次手術(shù)補(bǔ)片放置及固定方式并調(diào)閱手術(shù)記錄。若為吸煙患者，術(shù)前2周應(yīng)嚴(yán)格戒煙。若患有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，則將血壓、血糖調(diào)整穩(wěn)定后行手術(shù)治療。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞30 kg/m2的患者，盡量減重至BMI＜25 kg/m2后再行手術(shù)治療[9]。所有患者均予以術(shù)前預(yù)防性抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法全身麻醉氣管插管，仰臥位，氣腹壓12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），一般采用3 孔法或4 孔法操作。IPOM 手術(shù)：進(jìn)入腹腔，全面探查，松解粘連，回納疝內(nèi)容物。測量疝環(huán)缺損并盡可能予以關(guān)閉，方法包括腹腔鏡下連續(xù)縫合和鉤針體外閉合。置入防粘連補(bǔ)片（柯惠公司15 例，型號：PCO 補(bǔ)片，規(guī)格：15 cm×10 cm；強(qiáng)生公司10 例，型號：proceed 補(bǔ)片，規(guī)格：20 cm×15 cm；天助公司8 例，型號：復(fù)合補(bǔ)片，規(guī)格：15 cm×10 cm）并固定，固定方法包括釘槍固定、縫線固定等[10]。ESR 手術(shù)：根據(jù)是否進(jìn)腹操作，分為TAPP 和TEP兩種方式。TEP 途徑在臍上或臍下做長約2 cm 縱行切口，在腹直肌前鞘中間縱向切開，將腹直肌向兩側(cè)牽拉，分離達(dá)腹直肌后鞘，用手分離后鞘的間隙，然后經(jīng)臍部切口插入10 mm Trocar，并縫扎固定于切口腹壁上，以防漏氣；導(dǎo)入腹腔鏡，先用鏡頭推剝，使原腔隙擴(kuò)大。建立腹膜外“氣腹”，調(diào)整患者頭低足高位。再在腹腔鏡直視下用腹腔鏡鏡頭鈍性分離腹膜外間隙進(jìn)入腹膜前間隙，直至疝囊周圍[11-12]。TAPP 途徑沿臍上或臍下作弧形切口，切開皮膚約1.2 cm，插入氣腹針，建立氣腹，在臍部切口部位旋轉(zhuǎn)插入10 mm Trocar，在腹腔鏡直視下，于兩側(cè)分別置入1 個5 mm Trocar。沿疝環(huán)邊緣4 cm 處切開腹膜，進(jìn)入腹膜前間隙[13]。在疝環(huán)周圍準(zhǔn)備至少5 cm 的腹膜前區(qū)域。測量疝環(huán)缺損并盡可能予以關(guān)閉，方法包括腹腔鏡下連續(xù)縫合和鉤針體外閉合。將普通疝修補(bǔ)片置于游離的腹膜前間隙，自固定補(bǔ)片可以無需其他固定方法，其余類型補(bǔ)片使用縫線或可吸收釘進(jìn)行固定。然后以可吸收縫線閉合腹膜瓣[14]。自固定補(bǔ)片或普通平片（柯惠公司75 例，型號：TEM1515G，規(guī)格：15 cm×15 cm；天助公司36 例，型號：輕量型平片，規(guī)格：15 cm×10 cm；巴德公司13 例，型號：疝修補(bǔ)平片和預(yù)裁補(bǔ)片，規(guī)格：15 cm×15 cm）。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后采用快速康復(fù)理念促進(jìn)患者早期康復(fù)，包括早期下床活動、限制性液體復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛、不常規(guī)留置導(dǎo)尿及預(yù)防靜脈血栓等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，不滿足正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESR組與IPOM組一般資料的比較

ESR 組平均年齡（58.55±14.19） 歲，男性占比40.3%，平均BMI（25.2±4.1）kg/m2，IPOM 組平均年齡（63.3±11.8） 歲，男性占比33.3%，平均BMI（25.7±2.6）kg/m2，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組的病程、腹部手術(shù)史和吸煙史相比均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。IPOM 組合并高血壓、冠心病、糖尿病的比例比ESR 組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組慢性阻塞性肺疾病（COPD） 的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ESR 組包括臍疝11 例（11/124），白線疝11 例（11/124），切口疝102 例（102/124）；IPOM 組臍疝4 例（4/33），切口疝29 例（29/33），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 ESR組與IPOM組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between ESR group and IPOM group

2.2 ESR組與IPOM組手術(shù)指標(biāo)的比較

兩組的疝環(huán)大小、疝環(huán)閉合概率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組的補(bǔ)片固定方式存在明顯的差異（P＜0.05），ESR 組以縫線固定為主，占比67.7% （21 例），自固定免縫占比25.8% （8 例），釘槍固定占比6.5% （2 例）；IPOM 組以釘槍固定為主，占比71%（22 例），釘槍和縫線固定占比為9.7%（3 例），縫線固定占比為19.3%（6 例）（表2）。

表2 ESR組與IPOM組手術(shù)指標(biāo)的比較Table 2 Comparison of surgical indexes between ESR group and IPOM group

2.3 ESR組與IPOM組臨床結(jié)局的比較

所有患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹及死亡病例。ESR 組術(shù)后疼痛評分顯著低于IPOM 組（2.4±0.8vs.2.8±1.0，P＜0.05），住院費(fèi)用明顯低于IPOM 組（21 001 元vs.38 437 元，P＜0.05）。兩組術(shù)后住院時間和近期并發(fā)癥無明顯差異（均P＞0.05）。ESR 組術(shù)后8 例傷口并發(fā)癥，2 例血清腫，6 例傷口感染。根據(jù)Clavien-Dindo 分類，7 例為一級并發(fā)癥，僅通過換藥及引流治愈，1 例為三級并發(fā)癥，行再次補(bǔ)片取出術(shù)。中位隨訪10.3 個月，ESR 組無復(fù)發(fā)病例，IPOM 組2 例復(fù)發(fā)（6.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 ESR組與IPOM組臨床結(jié)局的比較Table 3 Comparison of clinical outcomes between ESR group and IPOM group

3 討論

以IPOM 術(shù)式為代表的腹腔鏡下腹壁疝修補(bǔ)術(shù)已成為治療腹壁疝最常用的方法之一[2,7]。文獻(xiàn)[15-16]報道，與傳統(tǒng)的開放式腹壁疝修補(bǔ)術(shù)相比，IPOM術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率較低，住院時間較短，患者恢復(fù)較快。但I(xiàn)POM 手術(shù)必須使用特殊的防粘網(wǎng)片，一方面價格較貴，另一方面，也是更重要的是，置入腹腔的補(bǔ)片與腹腔內(nèi)的腸管直接接觸，有可能導(dǎo)致粘連、侵蝕，甚至引起腸梗阻、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[17-21]。Chelala 等[22]發(fā)現(xiàn)，1 326 例患者接受IPOM 手術(shù)后，有126 例因各種原因進(jìn)行了二次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)12.69%的患者有重度粘連。Sharma 等[17]對既往IPOM 手術(shù)組、既往其余腹部手術(shù)組和既往無腹部手術(shù)組三組患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示IPOM 組的粘連明顯高于另外兩組。由于腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)特性以及IPOM 存在的這兩個固有缺陷，近年來，外科醫(yī)生不斷探索技術(shù)突破，逐漸興起了腹腔鏡下腹膜外補(bǔ)片置入技術(shù)來治療腹壁疝[23-24]。

Ruíz 等[25]報道了59 例采用TAPP 和TEP 技術(shù)來修補(bǔ)腹壁疝的隊(duì)列，發(fā)現(xiàn)ESR 能很好地避免了補(bǔ)片與腸管的接觸，效果良好，成本明顯降低，未來有可能成為腹壁疝治療的金標(biāo)準(zhǔn)。Megas 等[26]詳細(xì)對比了IPOM 與TAPP 兩項(xiàng)技術(shù)的材料成本，發(fā)現(xiàn)TAPP 的材料成本明顯低于IPOM[ （34.4±4） 歐元vs.（742.6±128.4）歐元]。本研究的結(jié)果也印證了上述優(yōu)勢，且由于湖南地區(qū)的經(jīng)濟(jì)仍欠發(fā)達(dá)，手術(shù)及住院費(fèi)用仍為患者及醫(yī)生選擇治療方案時的重要考量指標(biāo)之一，因此本次多中心研究隊(duì)列中ESR 的占比高達(dá)79%，成為湖南地區(qū)腹腔鏡下腹壁疝修補(bǔ)術(shù)的主流術(shù)式。

由于ESR 需要在腹膜前間隙建立操作空間，理論上，這一操作較之IPOM 而言更為復(fù)雜，手術(shù)時間更長。Prasad 等[23]表明，與IPOM 相比，TAPP的手術(shù)時間明顯更長。但近期研究結(jié)果已有所不同，Gokcal 等[27]對比機(jī)器人輔助下IPOM（r-IPOM）和TAPP（r-TAPP）在腹壁疝修補(bǔ)術(shù)中的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩組的手術(shù)時間無顯著差異。而在Megas 等[26]研究中，IPOM 組的手術(shù)時間甚至長于TAPP 組，雖然差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本研究中，兩組的手術(shù)時間無顯著差異。究其原因，主要是由于近年湖南省整體腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)水平有顯著提高，絕大多數(shù)的ESR 手術(shù)均是由具有豐富腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生施行[28-29]。

本研究的另一個有趣的發(fā)現(xiàn)是，ESR 組術(shù)后的疼痛評分明顯低于IPOM 組。筆者分析原因認(rèn)為，這主要與兩種手術(shù)方式的網(wǎng)片固定方式有關(guān)。ESR 組僅有6.5%的病例使用了釘槍固定，而IPOM組則有高達(dá)80%的病例使用了釘槍固定。這也成為ESR 相較于IPOM 的另一個重要優(yōu)勢[30-34]，Li等[35]也印證了這個發(fā)現(xiàn)。此外，雖然ESR 組術(shù)后有1 例患者因發(fā)生補(bǔ)片感染而再次手術(shù)取出補(bǔ)片，但總體而言，近期并發(fā)癥率和IPOM 無顯著差異。

綜上所述，ESR 已成為湖南地區(qū)腹腔鏡下腹壁疝修補(bǔ)的主流術(shù)式之一，且由于固定方式和網(wǎng)片選擇的不同，ESR 較IPOM 而言，術(shù)后疼痛更輕微、費(fèi)用更低、復(fù)發(fā)率更低，且并不明顯增加手術(shù)時間和術(shù)后近期并發(fā)癥。本項(xiàng)研究是湖南地區(qū)首個比較ESR 和IPOM 兩種術(shù)式的多中心臨床研究，結(jié)果具有較好的代表性和適用性。但本研究也存在一些不足之處，本研究結(jié)果顯示，ESR 組的復(fù)發(fā)率明顯低于IPOM 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這可能與IPOM 組的隨訪時間長于ESR 組有關(guān)；此外，由于本研究是回顧性研究，且兩組之間的病例數(shù)差異較大，故難免存在系統(tǒng)性偏倚可能。筆者建議，應(yīng)設(shè)計(jì)更大規(guī)模的多中心前瞻性隨機(jī)對照研究來對比兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳璐負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)匯總、統(tǒng)計(jì)分析及文章撰寫；張卓、李鵬洲、劉海、姚敦武、徐家樸、徐大勇、尹暉明、魏源水、劉希欽、劉杰鋒負(fù)責(zé)各分中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析；陳光譜、周昕、朱利勇、黃耿文負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)、論文審閱及修訂。