裴錚，張紅

糖尿病性眼肌麻痹是糖尿病周圍神經(jīng)病變的并發(fā)癥之一，以動眼神經(jīng)麻痹多見，其臨床表現(xiàn)為受累眼肌麻痹所致的斜視、眼球運動受限、眼瞼下垂、復視（視一為二）等。隨著人們生活水平的提高及人口老齡化的加重，本病的發(fā)病逐年攀升，引起眼肌麻痹的病因復雜繁多，而由糖尿病誘發(fā)的眼外肌麻痹占發(fā)病總數(shù)的24.9%[1]。中醫(yī)學[2]根據(jù)本病癥狀稱之為“風牽偏視”，認為消渴病久，機體陰陽氣血俱虛，內(nèi)外風合邪是其主要病因，目前臨床治療以針藥結(jié)合為主。其中針灸療法已廣泛應用于本病，馮坤等[3]運用韋氏三聯(lián)九針治療糖尿病性眼肌麻痹，可改善患者的眼外肌功能及血液流變學，有效提高患者的臨床療效。

張紅教授（以下簡稱“張老師”）師承首都國醫(yī)名師莊曾淵教授，擅長辨證和辨病相結(jié)合，臨床上重視整體觀念，在治療各種眼科疑難疾病方面具有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者師從張老師，跟隨其臨診中發(fā)現(xiàn)，張老師從整體出發(fā)，重點針對原發(fā)病治療，單純運用中藥湯劑治療本病療效甚顯，茲將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

古籍文獻中對糖尿病性眼肌麻痹未有明確記載，但根據(jù)臨床癥狀將其歸屬于“風牽偏視”范疇。中醫(yī)學認為糖尿病屬“消渴”范疇，本病基于消渴發(fā)病。消渴之為病，陰津虧損，燥熱偏盛，傷陰耗氣，氣血運行不暢，則易阻滯經(jīng)絡(luò)，痰濕內(nèi)生，致目絡(luò)筋肉失養(yǎng)；消渴病久，氣血虧虛，血虛生風而易致目絡(luò)筋脈拘急發(fā)為本病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·大惑論》[4]曰：“邪中于項，乘虛入腦，引目系急，以致目眩睛斜，視歧而見一物為兩物”，因消渴為病，正氣虧虛，復感風邪，內(nèi)外相合而發(fā)為本病。《諸病源候論·睢目候》[5]言：“目為臟腑氣血之精華……若氣血虛……所以其皮緩縱，垂覆于目，則不能開，此呼睢目”，眼位居上，各臟腑之精皆上注于目，若消渴病久氣血虧虛，目失所養(yǎng)則致上瞼下垂。又消渴為病，傷陰耗氣，陰虛風動，而風易挾痰，致眼部氣血經(jīng)絡(luò)不暢而目偏視。正如《證治準繩·雜病·七竅門》[6]云：“目珠不正……乃風熱攻腦，經(jīng)絡(luò)被其牽縮緊急，吊偏珠子，是以不能運轉(zhuǎn)”。

張老師綜合古代醫(yī)家認識，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認為本病主要責之肝、脾、腎氣血虧虛，脾胃為后天之本，氣血生化之源，而本病以中老年患者多見，患者年老體衰脾虛氣弱，其主眼外肌肉不得滋養(yǎng)則血虛生風；唐由之[7]在治療風牽偏視時也以補脾祛風法為首。消渴病久傷陰，陰虛風動；又肝腎陰虛，肝陽偏亢，陽亢則易化風。若此時風邪趁虛挾火夾痰上壅經(jīng)脈，內(nèi)風引動而與外風相合，目失其所主而誘發(fā)本病，可見氣血虧虛，風邪侵襲，內(nèi)外風相合是本病的主要致病特點。此外，當今社會快節(jié)奏的生活及生活壓力的增大，患者平素情志不舒，抑郁不遂，致使肝失調(diào)達，肝郁氣滯，氣血運行不暢，脈絡(luò)受阻，亦是誘發(fā)本病的關(guān)鍵。

2 治療

2.1 祛風通絡(luò)貫穿始終

《黃帝內(nèi)經(jīng)》[4]云：“諸暴強直，皆屬于風”，肌肉痙攣等病癥多與風邪有關(guān)。本病風邪為病是其主要致病特點，風為百病之長，風與痰合，氣血經(jīng)絡(luò)運行受阻則目偏視；而氣血運行不暢致瘀，風與瘀合，筋絡(luò)失養(yǎng)更進一步加重其癥狀。與現(xiàn)代醫(yī)學[8]認為的本病主要由高血糖狀態(tài)下微血栓形成與微血管閉塞引起局灶性神經(jīng)缺血、缺氧甚至變性導致神經(jīng)支配眼外肌的功能發(fā)生損害相類似。因此，在整個治療過程中，以祛風通絡(luò)貫穿始終，擅用防風祛一切風邪，以膽南星、僵蠶等祛風化痰，配伍丹參、川芎等活血通經(jīng)，葛根、木瓜舒筋活絡(luò)。

2.2 整體辨證為主，針對原發(fā)病治療

本病基于消渴發(fā)病，且以中老年人多見，全身癥狀明顯，以氣血不足，肝腎虧虛多見，故臨證中基于原發(fā)病基本病機立法用藥，在治療上強調(diào)整體辨證，以辨證論治原發(fā)病為主，兼顧他證[9]。針對消渴的致病特點，以補益氣血為立治原則，用方常選用當歸芍藥散加減，組成為當歸15 g、芍藥10 g、茯苓15 g、白術(shù)12 g、澤瀉10 g、川芎6 g。本方為理血之劑，具有養(yǎng)血調(diào)肝、健脾利濕之效。方中當歸、芍藥氣血同治，養(yǎng)血消滯；川芎行氣活血；白術(shù)健脾利水，茯苓、澤瀉健脾祛濕。在此基礎(chǔ)上，加用膽南星、僵蠶、地龍、白附子等化痰通絡(luò)。

2.3 注重疏肝通絡(luò)

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·脈度》[4]曰：“肝氣通于目”。五臟六腑之精氣皆上注于目，肝開竅于目，故目疾多從肝論治?！爸T風掉眩，皆屬于肝”[4]，而肝為風木之臟，其病多化為風。故對于糖尿病性眼肌麻痹的治療亦注重疏肝通絡(luò)。臨床上患者多發(fā)病較急，因情緒波動誘發(fā)者居多，張老師臨證在祛風通絡(luò)、補益氣血的同時，也非常重視疏肝理氣藥物的配伍應用，故擅在方藥中酌加柴胡、郁金等疏肝解郁，陳皮、枳殼等理氣行滯。

3 驗案舉隅

3.1 病例1

王某，女，67歲。主因“雙眼視物重影20 d”于2022年1月17日就診于中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院。眼科檢查：視力，雙眼 1.2。左眼上瞼下垂（+），左眼上轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)受限，余各方向運動正常。眼底彩照、光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查可見散在微血管瘤等早期糖尿病性視網(wǎng)膜眼底改變?？崭寡牵?.7 mmol/L，糖化血紅蛋白：6.9%。頭顱磁共振成像未見明顯異常。既往糖尿病病史20余年，血糖控制尚可，平素情志抑郁易怒?？滔掳Y：雙眼視物重影，左眼上瞼下垂，納眠差，大便略溏，舌淡苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：左眼糖尿病性眼肌麻痹；中醫(yī)診斷：左眼風牽偏視（肝郁血虛、風痰阻絡(luò)證）。治法以疏肝養(yǎng)血，祛風化痰通絡(luò)為主。方用當歸芍藥散合柴胡疏肝散加減：當歸、茯苓、柴胡、郁金、黃精各15 g，赤芍、白芍、炒枳殼、陳皮、炙甘草、羌活、防風、膽南星、僵蠶各10 g，川芎6 g、生地黃20 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后溫服。

二診（2022年1月25日）：患者自覺視物重影較前明顯好轉(zhuǎn)，左眼上瞼抬舉約1/2，左眼上轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)受限均改善。心胸偶有煩悶，納尚可，眠差，二便調(diào)，舌尖紅苔白膩，脈弦滑。故在原方基礎(chǔ)上加黃連10 g、肉桂3 g。14劑，服法同前。

三診（2022年2月15日）：患者述復視癥狀完全消失，左眼眼球各方向運動正常，上瞼下垂（-）。中藥已停用，囑患者調(diào)暢情志，控制血糖。

按語：患者平素情志抑郁易怒，情志不暢，肝失疏泄，氣機郁滯，經(jīng)脈不利，則經(jīng)絡(luò)瘀滯，致使目珠轉(zhuǎn)動不靈，目珠偏視，上胞下垂。舌淡苔白膩，脈弦滑，為肝郁血虛、風痰阻絡(luò)之證。既往糖尿病史20余年，消渴病久，耗氣傷陰，氣陰虧虛，故治療上注重補氣養(yǎng)血，滋補肝腎之陰。方中當歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血行氣；柴胡、郁金疏肝解郁；陳皮、枳殼理氣行滯；羌活、防風祛風通絡(luò)；膽南星、僵蠶化痰通絡(luò)；生地黃、黃精補益肝腎；炙甘草揉肝、調(diào)和諸藥。二診患者諸癥均減，但偶有心胸煩悶，眠仍差，且舌尖紅，脈弦滑，考慮患者心火偏亢，故原方基礎(chǔ)上加用黃連、肉桂交通心腎。

3.2 病例2

遲某，女，66歲。主因“雙眼視物重影14 d”于2022年2月23日就診于中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院。眼科檢查：視力，右眼 1.0，左眼 0.8，右眼向右外上方注視時復視加重，余各方向運動正常，眼底彩照、OCT檢查未見明顯異常。查空腹血糖：5.3 mmol/L，糖化血紅蛋白：7.1%。頭顱CT未見明顯異常。既往糖尿病病史10余年?？滔掳Y：雙眼視物重影，味覺異常，不喜肉食，時有噯氣嘔惡，睡眠欠安，二便調(diào)，舌淡黯，苔白膩，脈細。西醫(yī)診斷：右眼糖尿病性眼肌麻痹；中醫(yī)診斷：右眼風牽偏視（氣血不足、風痰瘀阻證）。治法以益氣養(yǎng)血，活血祛痰通絡(luò)為主。方用當歸芍藥散加減：當歸、白術(shù)、僵蠶、陳皮各15 g，赤芍、黃連、附子、防風、柴胡、郁金、桔梗、炙甘草各10 g，黃芪20 g、葛根20 g、肉桂3 g、黃精15 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后溫服。

二診（2022年3月9日）：患者自覺癥狀稍減，納差眠尚可，二便調(diào)，舌黯苔白，脈細弦。在原方基礎(chǔ)上加用川芎6 g、白芷10 g、炒神曲10 g、生山楂15 g。14劑，服法同前。

三診（2022年3月23日）：患者自覺視物重影減輕，偶有嘔惡，余同前。在二診方基礎(chǔ)上去生地黃、黃精，加姜半夏10 g、厚樸10 g。14劑，服法同前。

四診（2022年4月6日）：患者視物重影癥狀明顯減輕，眼球運動基本如常。納眠可，二便調(diào)。三診方去神曲、生山楂，加茯苓15 g、山藥20 g。14劑，服法同前。

五診（2022年4月20日）：患者自覺雙眼視物重影癥狀消失，眼球各方向運動如常，納眠可，二便調(diào)。繼服前方14劑。

按語：患者年老體衰，氣血不足，氣虛推動無力，血液運行不暢，則脈絡(luò)瘀阻，血虛生風。既往消渴病史10余年，消渴為病，陰津虧損，燥熱偏盛，熱灼津液為痰，風痰上壅，阻滯經(jīng)絡(luò)，故見黑睛猝然偏斜。風痰瘀阻中焦脾胃則納差嘔惡，心腎不交則眠差，舌淡黯苔白膩，脈細，均是氣血不足、風痰瘀阻之象。治療上重視益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)。方中黃芪、白術(shù)益氣健脾；當歸、赤芍養(yǎng)血補血；黃精補益肝腎；黃連、肉桂合用交通心腎；桔梗、陳皮調(diào)暢中焦氣機；柴胡、郁金疏肝；葛根生津疏絡(luò)；防風祛一切風邪；僵蠶、附子祛風化痰通絡(luò)；炙甘草調(diào)和諸藥。二診時納差未減，原方去清熱涼血之品，加用炒神曲、生山楂和胃消食；川芎、白芷加大活血祛風之力。三診時患者納眠較前改善，但仍有嘔惡，故去滋補腎陰之品，以防滋膩礙胃，加用姜半夏、厚樸，以增加祛風化痰之功?；颊咚脑\時視物雙影明顯減輕，納眠改善，此時考慮患者久病氣血不足，中焦虛損，應顧護脾胃，三診方去神曲、山楂，加用山藥、茯苓健脾補中。

4 小結(jié)

糖尿病性眼肌麻痹是糖尿病的常見并發(fā)癥，西醫(yī)[10]在治療方面積極控制血糖情況，以改善代謝及微循環(huán)障礙為主，若保守治療6個月仍無效者，可行手術(shù)治療，但長期治療效果并不理想。而臨床實踐發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療本病具有其獨特優(yōu)勢，且療效確切，臨床上以針藥配合為治療首選。然張老師單純運用湯劑治療本病，以整體辨證為主，主要針對原發(fā)病治療，亦療效甚佳。在上述二則驗案中，患者均患糖尿病多年，氣血不足，脾胃為氣血生化之源，故在治療上以顧護脾胃中焦，補氣養(yǎng)血為主要立治原則。強調(diào)審證求因，本病主要外因風痰犯目阻滯經(jīng)絡(luò)，而內(nèi)因血虛、肝腎陰虛、肝陽上亢等引動內(nèi)風，故在治療上強調(diào)內(nèi)外風合治，祛風化痰通絡(luò)始終貫穿全程，而辨病與辨證結(jié)合，配以疏肝健脾、益氣養(yǎng)血、補益肝腎等治法。