宋祝萱,王 碩,劉 洋,馮 微,鄭 艷*,朱志華*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.麻醉科;2.耳鼻咽喉頭頸外科,吉林 長(zhǎng)春130033)

蘇醒期躁動(dòng)(Emergence agitation,EA),臨床表現(xiàn)為全身麻醉早期恢復(fù)期間的躁動(dòng)、定向障礙、興奮、無目的運(yùn)動(dòng)、傷心過度、劇烈捶打和語(yǔ)無倫次,最常發(fā)生在蘇醒的前10 min,僅持續(xù)很短的時(shí)間(1～15 min)[1]。EA是一種短暫的、自限性的、非波動(dòng)的精神運(yùn)動(dòng)興奮狀態(tài),緊隨全身麻醉后恢復(fù)完全意識(shí)前的蘇醒期[2]。躁動(dòng)的患者可能會(huì)拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管、氧氣面罩、導(dǎo)管或傷口填塞物,導(dǎo)致缺氧、出血和誤吸,這對(duì)病變和手術(shù)操作與上呼吸道密切相關(guān)的耳鼻喉手術(shù)來說是危險(xiǎn)的。對(duì)于EA,預(yù)防優(yōu)于治療,如果能識(shí)別高?；颊卟?yīng)用預(yù)防措施,將有助于減少其不良后果[3]。既往的研究顯示,右美托咪定可能是預(yù)防EA的最佳選擇[4-6]。然而不同劑量和不同時(shí)間使用右美托咪定會(huì)產(chǎn)生不同的效果,麻醉醫(yī)生期望找到更優(yōu)的給藥方案,但目前的研究沒有提供可用于得出最終結(jié)論的證據(jù)。因此,本文綜述右美托咪定用于減少耳鼻喉手術(shù)EA研究的進(jìn)展。

1 右美托咪定

1.1 藥理學(xué)特性

右美托咪定是一個(gè)強(qiáng)效、高度選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑,具有鎮(zhèn)靜、止痛、抗焦慮、抗交感神經(jīng)和阿片樣物質(zhì)節(jié)省的特性[7]。右美托咪定的鎮(zhèn)靜特性類似于自然睡眠,稱為“喚醒鎮(zhèn)靜”或“合作鎮(zhèn)靜”,用右美托咪定(單次劑量為1 μg·kg-1后,0.2或0.6 μg·kg-1·h-1維持)鎮(zhèn)靜的健康志愿者很容易被喚醒,但不呼喚時(shí),他們又回到鎮(zhèn)靜狀態(tài)。右美托咪定具有減少全身麻醉期間咳嗽、疼痛、術(shù)后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、應(yīng)激反應(yīng)、譫妄,預(yù)防術(shù)后咽喉痛,保護(hù)多種器官功能,提高患者恢復(fù)質(zhì)量等潛在益處,應(yīng)用廣泛。

1.2 預(yù)防EA機(jī)制

中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部分的不均勻恢復(fù)被認(rèn)為是EA的主要機(jī)制。在未完全蘇醒時(shí),氣管導(dǎo)管的存在是EA最大的危險(xiǎn)因素,使發(fā)生鼻手術(shù)EA的風(fēng)險(xiǎn)增加了約5倍[8]。而右美托咪定可以使患者更加耐受氣管導(dǎo)管,促進(jìn)平穩(wěn)的拔管過程,減少EA的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。右美托咪定還能使圍術(shù)期皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素、白細(xì)胞介素-6 和C反應(yīng)蛋白水平更低,減弱患者應(yīng)激反應(yīng)[9-10]。KIM等[11]認(rèn)為右美托咪定似乎是通過降低兒茶酚胺水平而不是通過抗炎作用來影響EA。

1.3 預(yù)防EA效果

FANG等[4]的Meta分析顯示,與咪達(dá)唑侖、氯胺酮、芬太尼和異丙酚比較,右美托咪定可能是預(yù)防兒童EA的最佳選擇,這與其他幾項(xiàng)Meta分析[5-6,12]結(jié)論一致。PENG等[13]的Meta分析則認(rèn)為兒童術(shù)前應(yīng)用右美托咪定與咪達(dá)唑侖或氯胺酮預(yù)防EA效果相當(dāng)。CHO等[14]的Meta分析評(píng)估了兒童圍手術(shù)期右美托咪定輔助扁桃體切除術(shù)的效果,結(jié)果顯示右美托咪定組的EA和低氧血癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度顯著低于對(duì)照組。另外,2021年一項(xiàng)Meta分析認(rèn)為鼻內(nèi)給藥途徑同樣可降低兒童EA的發(fā)生率[15]。對(duì)于成年人,SIN等[16]和ZHANG等[17]的Meta分析以及KANG等[18]的回顧性隊(duì)列研究均認(rèn)為右美托咪定與EA的發(fā)生率顯著降低相關(guān)?？偟膩碚f,右美托咪定用于預(yù)防兒童和成年人EA效果良好。

2 耳鼻喉手術(shù)

2.1 耳鼻喉手術(shù)EA機(jī)制

耳鼻喉手術(shù)是兒童EA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19],一項(xiàng)涉及1134名兒科患者的觀察性研究中,46.82%術(shù)后譫妄患兒做過耳鼻喉科手術(shù)[20]。而在接受鼻手術(shù)全身麻醉的成年患者中,EA是一種常見現(xiàn)象,發(fā)生率約為22.2%[8]。

耳鼻喉手術(shù)的快速性操作和麻醉后快速蘇醒被認(rèn)為是EA高發(fā)生率的潛在機(jī)制[21]。麻醉蘇醒期的窒息感是耳鼻喉手術(shù)EA高發(fā)的一個(gè)原因,但KIM等[8]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)鼻手術(shù)后鼻腔填塞沒有造成更高的EA風(fēng)險(xiǎn),這可能因?yàn)楸侨沁@些患者的主要癥狀,他們耐受這種呼吸困難。

2.2 耳鼻喉手術(shù)EA危險(xiǎn)性

躁動(dòng)的患者可能會(huì)拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管、氧氣面罩、導(dǎo)管或傷口填塞物,導(dǎo)致缺氧、出血和誤吸,這對(duì)行耳鼻喉手術(shù)患者來說是危險(xiǎn)的。耳鼻喉手術(shù)的病變和手術(shù)操作與上呼吸道密切相關(guān),術(shù)后出血水腫可能引起上呼吸道梗阻,而患者可能本來就是困難氣道,為再次插管帶來困難[22]。耳手術(shù)后眩暈、嘔吐常見,鼻手術(shù)后鼻腔血性分泌物積聚,這些不適增加了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。另外,DIN-LOVINESCU等[23]回顧了耳鼻喉手術(shù)中的負(fù)壓性肺水腫,結(jié)果顯示鼻中隔成形術(shù)、鼻成形術(shù)和鼻竇手術(shù)占成人耳鼻喉科手術(shù)中負(fù)壓性肺水腫病例的大多數(shù),年輕、健康的患者最常見,男性略占優(yōu)勢(shì)。負(fù)壓性肺水腫的發(fā)生可能與耳鼻喉手術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)造成的不恰當(dāng)拔管和喉痙攣相關(guān)。

耳鼻喉手術(shù)患者兒童較多,如腺樣體、扁桃體切除術(shù),人工耳蝸植入術(shù),氣管異物去除術(shù)等。兒童不耐受缺氧,急性躁動(dòng)造成的缺氧和誤吸對(duì)兒童來講可能是危及生命的事件。兒童術(shù)后還可能出現(xiàn)遠(yuǎn)期行為并發(fā)癥,表現(xiàn)為患兒的睡眠障礙、尿床、發(fā)脾氣、尋求關(guān)注和害怕獨(dú)處等等,EA是兒童術(shù)后出現(xiàn)行為并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

EA對(duì)于行耳鼻喉手術(shù)的患者來說,是常見且危險(xiǎn)的,應(yīng)當(dāng)采取措施降低耳鼻喉手術(shù)EA的發(fā)生率或減輕其嚴(yán)重程度。

3 右美托咪定用于耳鼻喉手術(shù)EA

3.1 給藥方式

目前針對(duì)耳鼻喉手術(shù)的右美托咪定給藥方式多選擇靜脈給藥,鼻內(nèi)、口腔等給藥方式也有涉及。右美托咪定能通過鼻內(nèi)和口腔黏膜被很好地吸收,這對(duì)不合作的兒童或老年患者來說可能是有益的一個(gè)特征。

靜脈給藥有三種給藥方案,即單次負(fù)荷劑量輸注方案、持續(xù)維持泵注方案、單次負(fù)荷劑量后持續(xù)維持泵注方案。負(fù)荷劑量快速輸注可能與更大的心動(dòng)過緩風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[7],省略負(fù)荷劑量同樣觀察到了良好的預(yù)防EA效果。

鼻內(nèi)給予右美托咪定被用于減少扁桃體和(或)腺樣體切除術(shù)后EA,El-HAMID等[24]在全身麻醉誘導(dǎo)后鼻腔給予1 μg·kg-1右美托咪定降低了EA發(fā)生率。據(jù)報(bào)道[25],在鼻內(nèi)給藥1 μg·kg-1的20 min內(nèi),其鎮(zhèn)靜效果較低,將劑量加倍至2 μg·kg-1時(shí),可在10 min內(nèi)達(dá)到平均血藥血漿濃度,并達(dá)到幾乎兩倍的峰值濃度。兩種劑量的血漿濃度峰值均在鼻內(nèi)給藥后47 min內(nèi)達(dá)到,總生物利用度為84%。兒童七氟醚鼻內(nèi)右美托咪定麻醉可降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率,在父母分離時(shí)提供更滿意的鎮(zhèn)靜,降低惡心嘔吐的發(fā)生率,降低喉痙攣的發(fā)生率。此外,2 μg·kg-1劑量的右美托咪定可能是臨床應(yīng)用的最佳劑量[15]。

經(jīng)口腔黏膜途徑同樣被用于接受扁桃體切除術(shù)的兒童,一項(xiàng)研究[26]在麻醉誘導(dǎo)前30 min經(jīng)口腔黏膜頰面給予患兒0.5 μg·kg-1或1 μg·kg-1右美托咪定,兩種劑量均降低了EA發(fā)生率,不延遲麻醉恢復(fù),且未檢測(cè)到不良事件。由于吞咽,口腔給藥的劑量調(diào)整是復(fù)雜的,在這項(xiàng)研究中,與0.5 μg·kg-1相比,1 μg·kg-1表現(xiàn)出較低的術(shù)中心率和血壓。

3.2 給藥劑量

對(duì)于兒童持續(xù)時(shí)間約40 min的扁桃體切除術(shù)或腺樣體切除術(shù),SHI等[27]、KIM等[28]和BEDIRLI等[29]選擇了手術(shù)前單次負(fù)荷劑量0.5 μg·kg-1,LI等[30]選擇了持續(xù)輸注0.2 μg·kg-1·h-1,這些方案都降低了EA的發(fā)生率。KIM等[28]認(rèn)為對(duì)接受地氟醚麻醉下扁桃體切除術(shù)或腺樣體切除術(shù)的兒童,0.25 μg·kg-1的右美托咪定預(yù)防了50%的EA,0.38 μg·kg-1預(yù)防了95%的EA。HAUBER等[31]將400名接受扁桃體切除術(shù)(伴或不伴腺樣體切除術(shù))、鼓膜切開術(shù)(伴或不伴)和(或)鼓膜置管術(shù)的患兒隨機(jī)分為兩組,右美托咪定組手術(shù)結(jié)束前約5 min接受快速靜脈推注0.5 μg·kg-1的負(fù)荷劑量,降低了患兒EA的發(fā)生率。

成年患者行鼻部手術(shù)應(yīng)用右美托咪定多經(jīng)靜脈途徑給藥,對(duì)于平均持續(xù)時(shí)間約6 min的鼻骨骨折閉合復(fù)位術(shù),KIM等[32]選擇了術(shù)前10 min 1 μg·kg-1右美托咪定的單次負(fù)荷劑量;持續(xù)時(shí)間約50～90 min 鼻部手術(shù),KIM[33]和POLAT[34]團(tuán)隊(duì)均選擇0.4 μg·kg-1·h-1的持續(xù)泵注,GARG等[35]則選擇了誘導(dǎo)后單次負(fù)荷劑量1.0 μg·kg-1后持續(xù)泵注右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1至拔管,這些方案均減少了鼻部手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率或使躁動(dòng)評(píng)分產(chǎn)生差異。KIM等[36]使用1.0 μg·kg-1負(fù)荷劑量及0.3至0.6 μg·kg-1·h-1維持劑量的右美托咪定,結(jié)果顯示右美托咪定組喉顯微手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率與瑞芬太尼組相當(dāng)。

3.3 給藥時(shí)機(jī)

使用右美托咪定預(yù)防EA的最佳時(shí)機(jī)尚不明確,很少有研究比較相同劑量不同時(shí)機(jī)給藥的效果差異。單次負(fù)荷劑量給藥的時(shí)機(jī)可以是誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)時(shí)、誘導(dǎo)后或手術(shù)結(jié)束前,應(yīng)用靈活,簡(jiǎn)單易行,總劑量較小。但應(yīng)注意,靜脈應(yīng)用時(shí)右美托咪定的半衰期大約2.1～3.1 h[37],過早的給藥可能效果欠佳,過晚的給藥可能會(huì)延長(zhǎng)拔管時(shí)間。耳鼻喉手術(shù)時(shí)間通常較短,僅負(fù)荷劑量或僅維持劑量均效果良好,靈活的選擇給藥時(shí)機(jī)將幫助我們更好的預(yù)防EA同時(shí)縮短麻醉后監(jiān)護(hù)病房(PACU)停留時(shí)間。

3.4 不良反應(yīng)

一項(xiàng)Meta分析[38]討論了行鼻部手術(shù)時(shí)應(yīng)用右美托咪定的不良反應(yīng),結(jié)果顯示右美托咪定全身給藥沒有惡心、嘔吐和呼吸抑制等副作用,然而有術(shù)中心動(dòng)過緩的可能性。幾乎所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)類文獻(xiàn)均報(bào)告了右美托咪定干預(yù)使血壓和心率相對(duì)于對(duì)照組降低,但由于不需要使用血管活性藥物通常未被視為不良反應(yīng)。適當(dāng)?shù)牡脱獕嚎赡軠p少術(shù)中出血,MUNHALL等[39]證明接受中耳手術(shù)的成年患者使用右美托咪定進(jìn)行控制性降壓可減少出血有效改善手術(shù)視野。KIM等[40]的Meta分析顯示與安慰劑、可樂定、β-受體阻滯劑、阿片類藥物和硝酸甘油相比,右美托咪定最大程度上減少術(shù)中出血且不良反應(yīng)少?；仡櫺匝芯縖41]認(rèn)為單獨(dú)使用鼻內(nèi)右美托咪定鎮(zhèn)靜進(jìn)行無創(chuàng)檢查時(shí),兒童心動(dòng)過緩的總發(fā)生率為2.3%,男孩患心動(dòng)過緩的風(fēng)險(xiǎn)較女孩高1.48倍,然而,出現(xiàn)心動(dòng)過緩的兒童的血壓在正常范圍內(nèi),且簡(jiǎn)單的喚醒可以有效地控制鼻內(nèi)右美托咪定鎮(zhèn)靜引起的心動(dòng)過緩。但應(yīng)注意,停止治療后低血壓和心動(dòng)過緩的風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在[42]。

大多數(shù)與右美托咪定相關(guān)的不良事件發(fā)生在負(fù)荷輸注期間或之后不久。負(fù)荷輸注通常會(huì)導(dǎo)致高血壓、低血壓或心動(dòng)過緩,這與負(fù)荷劑量和輸注速率密切相關(guān),這些不良事件的發(fā)生可通過緩慢推注負(fù)荷或省略推注負(fù)荷來預(yù)防[7]。DEMIRI等[42]觀察到,右美托咪定的單次劑量小于0.5 μg·kg-1或者持續(xù)泵注給藥時(shí),術(shù)中低血壓和術(shù)后心動(dòng)過緩并未出現(xiàn)。

右美托咪定預(yù)防耳鼻喉頭科手術(shù)全身麻醉后EA的效果良好。阿片類藥物、咪達(dá)唑侖、丙泊酚、氯胺酮等藥物也被用于預(yù)防EA,但右美托咪定有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。FANG等[4]的Meta分析顯示,與咪達(dá)唑侖、氯胺酮、芬太尼和丙泊酚比較,右美托咪定可能是預(yù)防兒童EA的最佳選擇。GRAPE等[43]的Meta分析顯示與瑞芬太尼相比,全身麻醉期間的術(shù)中右美托咪定改善了術(shù)后第一個(gè)24 h的疼痛結(jié)果,低血壓、寒戰(zhàn)以及術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率低,術(shù)后嗎啡和搶救鎮(zhèn)痛的使用較少,兩組間心動(dòng)過緩的發(fā)生率相似。與芬太尼相比,右美托咪定抑制腹腔鏡手術(shù)氣腹升壓反應(yīng),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和鎮(zhèn)痛質(zhì)量更優(yōu)[44]。與咪達(dá)唑侖相比,應(yīng)用右美托咪定時(shí)拔管時(shí)間明顯縮短,拔管后視覺模擬疼痛評(píng)分較低,拔管前后的血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)[45]。與丙泊酚相比,右美托咪定對(duì)呼吸抑制小,發(fā)生低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)低。而氯胺酮會(huì)產(chǎn)生一些不良反應(yīng),如顱內(nèi)壓升高、癲癇發(fā)作以及幻覺,隨著新的揮發(fā)性和靜脈麻醉藥的出現(xiàn)和發(fā)展,氯胺酮的使用明顯減少[46]。

值得注意的是,沒有標(biāo)準(zhǔn)化的臨床研究實(shí)踐指南用于客觀評(píng)價(jià)躁動(dòng)程度,對(duì)EA的研究在使用測(cè)量工具方面具有診斷異質(zhì)性,使研究間的比較變得困難[2]。大多數(shù)報(bào)告使用Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)量表或Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表來診斷EA。Aono 4分量表、小兒麻醉譫妄(PAED) 量表也被使用。目前需要開發(fā)一種類似于腦電雙頻指數(shù)的客觀評(píng)估躁動(dòng)程度的工具,以減少診斷異質(zhì)性造成的EA發(fā)生率差異[3]。

使用右美托咪定預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)具有局限性,包括可能增加拔管時(shí)間,延長(zhǎng)PACU停留時(shí)間,發(fā)生心動(dòng)過緩和低血壓。但總的來說右美托咪定減少了患者不良結(jié)果的發(fā)生率,而不會(huì)顯著延長(zhǎng)恢復(fù)過程[16]。右美托咪定與接受腺樣體扁桃體切除術(shù)的兒童的整體圍手術(shù)期阿片類藥物的節(jié)約和PACU停留時(shí)間的減少相關(guān)[47]。這可能是由于右美托咪定的不良反應(yīng)被其對(duì)蘇醒期躁動(dòng)、惡心嘔吐、疼痛等積極作用所中和,而對(duì)PACU停留時(shí)間無凈影響。

4 總結(jié)

總之,圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定減少了耳鼻喉手術(shù)全身麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。多種右美托咪定給藥方案顯示出良好的效果,客觀評(píng)價(jià)躁動(dòng)程度的標(biāo)準(zhǔn)化臨床研究實(shí)踐指南和進(jìn)一步的高質(zhì)量研究將幫助醫(yī)生確定不同人群獲得最大益處和最小危害的給藥方案。