古佳茹,孫 歡,徐浩然,趙綺旎,李梓溪,劉 斌,桑海燕*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 心血管內(nèi)科,吉林 長(zhǎng)春130033;2.吉林大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院,吉林 長(zhǎng)春130033)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是急慢性冠脈綜合征的治療手段之一,可開通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈,改善心肌血流灌注,降低心臟相關(guān)的死亡率,已成為心血管疾病血運(yùn)重建的重要手段。圍術(shù)期缺血性腦卒中是冠狀動(dòng)脈介入治療中最嚴(yán)重的合并癥之一。研究發(fā)現(xiàn),PCI術(shù)后新發(fā)缺血性腦卒中的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1],大約在0.1%至0.56%之間[2-7]。盡管PCI術(shù)后新發(fā)缺血性腦卒中的發(fā)病率較低,但死亡率通常較高[8-9]。多項(xiàng)研究顯示,在PCI術(shù)后30天內(nèi),新發(fā)腦卒中的患者死亡率增加了3～4倍[3,10-11],主要心血管不良事件(Major Adverse Cardiovascular Events,MACE)增加了2倍,住院時(shí)間增加了4倍,并且致殘率很高,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。因此,臨床醫(yī)生早期識(shí)別并干預(yù)圍術(shù)期缺血性腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素,可降低該合并癥的發(fā)病率,提高PCI的有效性。

1 圍術(shù)期缺血性腦卒中發(fā)生的病理機(jī)制

一項(xiàng)回顧性研究顯示,圍術(shù)期腦卒中一般是異物栓塞在大腦中動(dòng)脈區(qū)域[12],栓子主要來源于主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈管腔內(nèi)的斑塊及心腔內(nèi)形成的血栓。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落栓塞至腦動(dòng)脈是導(dǎo)致腦卒中的高危因素之一[13]。在PCI過程中,操作導(dǎo)線和導(dǎo)管可能使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或其他物質(zhì)從動(dòng)脈壁脫落,栓塞在腦血管,從而導(dǎo)致缺血性腦卒中[14]。早期研究顯示,胸主動(dòng)脈粥樣硬化病變可能是缺血性腦卒中的潛在病因之一[15-18]。既往一項(xiàng)研究顯示,位于胸主動(dòng)脈上方主動(dòng)脈弓下方的復(fù)雜斑塊可逆行到達(dá)所有大腦區(qū)域引起缺血性卒中[16]。此外,ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的主動(dòng)脈斑塊更脆弱,也可能增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[19]。初次接受PCI時(shí),使用的導(dǎo)管數(shù)量越多,引導(dǎo)導(dǎo)管和導(dǎo)絲刮傷主動(dòng)脈斑塊的可能性就越大,導(dǎo)致缺血性腦卒中的幾率就越大[1]。此外,腦動(dòng)脈空氣栓塞被證實(shí)為一種罕見且重要的卒中機(jī)制。

2 圍術(shù)期缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素

2.1 PCI手術(shù)的復(fù)雜程度

HOFFMAN等[20]研究表明,在行冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí),多根導(dǎo)管的使用可增加缺血性卒中的發(fā)病率。LEE等[21]研究指出,初次行PCI的STEMI患者,使用單根導(dǎo)管的安全性更高。MURAKAMI 等[1]認(rèn)為,在初次行PCI時(shí),將術(shù)中使用導(dǎo)管超過3根,列為圍術(shù)期缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外,三支血管病變也是圍術(shù)期缺血性腦卒中的高危因素之一[1,22]。研究顯示使用主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)、體外膜肺氧合(VA-ECMO)、機(jī)械循環(huán)支持(MCS)裝置患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高[10,23-26]。綜合以上研究表明,隨著PCI自身復(fù)雜性的提升,術(shù)后新發(fā)腦卒中的可能性也隨之增加[3,20]。

2.2 經(jīng)股動(dòng)脈入路

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療主要的兩條通路分別為股動(dòng)脈通路和橈動(dòng)脈通路。長(zhǎng)期以來,股總動(dòng)脈入路一直是冠狀動(dòng)脈造影和血管成形術(shù)的首選部位。直到1989年,橈動(dòng)脈入路首次被提及[27]。與股動(dòng)脈相比,橈動(dòng)脈入路可以減輕術(shù)后疼痛,且縮短術(shù)后固定的時(shí)間,SIRKER等[28]對(duì)36項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析,發(fā)現(xiàn)在行冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí),選擇橈動(dòng)脈通路,圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率明顯降低。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),橈動(dòng)脈通路降低了約20%的圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[29]。另一些研究表明,采用股動(dòng)脈入路圍術(shù)期卒中發(fā)生率明顯增高[1,6,30-31]。其可能原因在于,主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈中更容易形成較大的斑塊[1,32-33]。KOJIMA等[34]對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病患者行主動(dòng)脈血管鏡檢查,發(fā)現(xiàn)從主動(dòng)脈弓到髂總動(dòng)脈形成易損斑塊的可能性更大,在股動(dòng)脈導(dǎo)管置入或更換導(dǎo)管時(shí),可能會(huì)導(dǎo)致髂動(dòng)脈到升主動(dòng)脈管腔內(nèi)的動(dòng)脈斑塊脫落,栓塞到腦部血管,增加了PCI術(shù)后的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。2018年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ESC)/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)(EACTS)[35]、2020年歐洲心臟病學(xué)會(huì)[36]及2021年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)/心血管血管造影和干預(yù)學(xué)會(huì)(SCAI)心肌血運(yùn)重建指南[37]建議:橈動(dòng)脈導(dǎo)管置入通路應(yīng)作為心血管造影和冠狀動(dòng)脈干預(yù)治療的常規(guī)通路[3839]。

2.3 血栓抽吸(TA)

血栓抽吸是否與PCI術(shù)后腦卒中事件相關(guān),目前仍存在爭(zhēng)議。一些研究表明,手動(dòng)血栓抽吸是圍術(shù)期缺血性腦卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。血栓無法完全被抽吸,或抽吸導(dǎo)管在抽出時(shí)沒有保持持續(xù)抽吸,則可能導(dǎo)致手術(shù)期間血栓或空氣栓塞到大腦動(dòng)脈。因此,手動(dòng)TA引發(fā)的圍術(shù)期卒中與術(shù)者操作密切相關(guān)。目前的指南禁止常規(guī)使用血栓抽吸[35,40-42]。而另一些研究顯示,血栓抽吸與PCI術(shù)后卒中的發(fā)生無明顯相關(guān)性[6,43-44]。總之,目前手工血栓抽吸是介入醫(yī)生的常用治療手段,但關(guān)于手動(dòng)血栓抽吸是否增加圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率仍飽受爭(zhēng)議,還需大量的隨機(jī)對(duì)照研究來驗(yàn)證該問題。

2.4 心源性休克(CS)

心源性休克是由于心臟排血功能衰竭,導(dǎo)致重要臟器和組織供血不足,從而出現(xiàn)缺血、缺氧、代謝障礙而引起的臨床綜合征。心源性休克是導(dǎo)致ST段抬高型心肌梗死患者死亡的主要原因。根據(jù)日本多中心登記,STEMI后心源性休克的患病率為16%,并隨著時(shí)間的推移而增加[45],心源性休克引起腦血管低灌注,從而誘發(fā)急性缺血性腦卒中,因此心源性休克是PCI圍術(shù)期缺血性腦卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[1-2,23,40]。PAHUJA等[23]對(duì)美國(guó)住院患者樣本中2005年至2014年的STEMI合并心源性休克的患者進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性分析,發(fā)現(xiàn)約3.2%的STEMI合并CS患者發(fā)生腦卒中事件,而單純STEMI患者腦卒中發(fā)病率為1%～1.5%。與非卒中患者相比,在院的CS-STEMI患者并發(fā)腦卒中的死亡率顯著增加。

2.5 心房顫動(dòng)

多項(xiàng)研究證實(shí),心房顫動(dòng)是PCI圍術(shù)期缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1,3,23,46-47]。心房顫動(dòng)易形成左心血栓,血栓脫落后栓塞最常見的部位就是腦血管。SHIVARAJ[48]等研究表明,房顫患者院內(nèi)缺血性卒中的患病率高于無房顫患者(1.05%比0.4%;P<0.001),并且死亡率更高,住院時(shí)間更長(zhǎng),費(fèi)用也更高。因此PCI術(shù)后新發(fā)房顫應(yīng)被視為腦卒中的高危預(yù)測(cè)因素之一,一旦監(jiān)測(cè)到新發(fā)心房顫動(dòng),應(yīng)考慮在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)采用抗凝治療并停用阿司匹林[1]。瓣膜性心臟病是PCI術(shù)后缺血性卒中并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素之一[10],其機(jī)制可能是瓣膜性心臟病易導(dǎo)致心房顫動(dòng)。

2.6 既往腦卒中病史

冠狀動(dòng)脈疾病與腦血管疾病有共同危險(xiǎn)因素,因此有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史的患者在接受PCI后更容易出現(xiàn)新發(fā)的缺血性腦卒中[49-50]。SONG等[5]對(duì)既往腦血管疾病病史患者PCI預(yù)后進(jìn)行回顧性分析,表明此類患者PCI后,圍術(shù)期腦卒中發(fā)病率增加了2倍,且90天再次入院的幾率以及長(zhǎng)期死亡率增加。研究發(fā)現(xiàn),既往發(fā)生過腦卒中的患者通常年齡較大,女性比例大,具有合并癥(如房顫、高血壓、糖尿病、既往心力衰竭、慢性腎功能不全和慢性肺疾病)的可能性較大[50-51]。綜上,既往缺血性腦卒中病史是PCI圍術(shù)期缺血性腦卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,且預(yù)后較差[51-52]。因此,在冠狀動(dòng)脈介入治療前全面了解是否有既往腦卒中病史尤為重要。

2.7 ST段抬高型心肌梗死

研究顯示,ST段抬高型心肌梗死急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)生率高于非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)[3,6,53],可能與STEMI后左室易形成血栓相關(guān),增加了PCI圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率[54-55]。且有研究表明,STEMI患者的動(dòng)脈斑塊炎癥反應(yīng)更劇烈,也可能增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[2,19]

2.8 女性

女性是PCI術(shù)后新發(fā)缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[3-4,56-58]。在PCI的患者中,女性患者年齡較大且合并癥更多[59-60]。NGIAM等[57]對(duì)新加坡的3971例STEMI后PCI的患者進(jìn)行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)女性在圍術(shù)期缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高于男性。

2.9 高齡

高齡也是PCI圍術(shù)期新發(fā)缺血性腦卒中的不可控危險(xiǎn)因素之一[3,5,40,61],最新研究顯示,平均年齡>71歲的患者圍術(shù)期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高[1]。這項(xiàng)研究與劉華等[62]研究結(jié)果一致,該研究表明,年齡≥70歲的患者形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高。

2.10 糖尿病

糖尿病是腦梗死最常見的第二大危險(xiǎn)因素,糖尿病患者血液中糖原沉積,導(dǎo)致血管基底膜肥厚、脂肪樣變性等,可引發(fā)血管級(jí)聯(lián)反應(yīng),使血管細(xì)胞的調(diào)節(jié)功能紊亂,導(dǎo)致血管細(xì)胞代謝異常繼而形成一系列血管微小病變,因此既往合并糖尿病的患者,PCI后圍術(shù)期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加[63-64]

2.11 其他

除了以上的危險(xiǎn)因素外,研究發(fā)現(xiàn),高脂血癥是誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的因素之一[65],因此降低血脂可降低圍術(shù)期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。低血壓可引起腦血管低灌注從而導(dǎo)致缺血性腦卒中[66]。此外,頸動(dòng)脈狹窄是PCI圍術(shù)期腦卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,血運(yùn)重建后,頸動(dòng)脈狹窄患者死亡率更高[11,13]。

3 預(yù)防措施及展望

腦卒中是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后的嚴(yán)重合并癥,盡管其發(fā)生率很低,但對(duì)患者的預(yù)后和生活質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響。因此術(shù)前致力于改變可控危險(xiǎn)因素或許可降低該并發(fā)癥的發(fā)生。早期研究顯示,大多數(shù)圍術(shù)期腦卒中發(fā)生在PCI術(shù)后48 h內(nèi)[4,58],此后其風(fēng)險(xiǎn)逐漸下降。MURAKAMI 等[1]認(rèn)為,PCI術(shù)后24 h是腦卒中發(fā)生的最危險(xiǎn)時(shí)期。因此,在PCI術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)格監(jiān)護(hù)患者生命體征及神經(jīng)狀態(tài),可最大程度降低腦卒中并發(fā)癥帶給患者的不良預(yù)后。初次接受PCI的患者盡量降低手術(shù)的復(fù)雜性。操作人員在手術(shù)操作過程中,可優(yōu)先選用橈動(dòng)脈入路,并盡量減少導(dǎo)管數(shù)量的使用。用到血栓抽吸,則應(yīng)保持警惕,以防止空氣或碎片脫落導(dǎo)致腦卒中。使用IABP和血流動(dòng)力學(xué)支持裝置應(yīng)慎重考慮其適應(yīng)癥。發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng),應(yīng)考慮在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)采用抗凝治療。圍術(shù)期密切關(guān)注患者血壓,避免血壓過低可預(yù)防缺血性腦卒中。使用他汀類藥物不但能降低低密度脂蛋白膽固醇,還有抗炎和抗心律失常的作用[65]。研究表明,服用他汀類藥物可使PCI術(shù)后發(fā)生卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低43%。每降低1 mmol·L-1的低密度脂蛋白膽固醇,腦卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低17%～21%[60]。擇期PCI的患者術(shù)前可常規(guī)行頸部血管及主動(dòng)脈血管彩超,嚴(yán)格評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn),通過改變可控因素降低圍術(shù)期腦卒中的發(fā)病率。由于PCI術(shù)后缺血性腦卒中有較高的致死致殘率,繼續(xù)探討其相關(guān)危險(xiǎn)因素,并確立圍術(shù)期腦卒中的危險(xiǎn)分層,對(duì)避免此類事件的發(fā)生具有重要臨床指導(dǎo)意義。