李 彤， 王尚瑩， 高冬華

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院西院區(qū) 腦病康復(fù)科， 北京， 100072）

腦病康復(fù)科常規(guī)的醫(yī)療護(hù)理中，醫(yī)生、護(hù)士、患者之間的有效溝通是實(shí)施干預(yù)措施的前提，開展治療和護(hù)理期間若是缺乏交流，則可能造成工作滿意度不高、治療效果不及預(yù)期。查房是醫(yī)療工作中保證醫(yī)療質(zhì)量安全和促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員成長(zhǎng)的重要環(huán)節(jié)，是掌握患者病情，制訂治療方案、護(hù)理計(jì)劃以及評(píng)價(jià)計(jì)劃實(shí)施效果的主要方法［1］。醫(yī)護(hù)一體化查房模式是以患者的需求出發(fā)，以患者的臨床結(jié)局為導(dǎo)向，通過醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作，完成醫(yī)療服務(wù)的過程［2-3］。2022 年10 月，腦病康復(fù)科實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化查房模式，經(jīng)匯報(bào)由專家指導(dǎo)后，持續(xù)改進(jìn)、學(xué)習(xí)，使醫(yī)護(hù)患共同獲益。本文以1 例急性腦梗死患者為例，將腦病康復(fù)科醫(yī)護(hù)一體化查房護(hù)理相關(guān)經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，70歲，患者家屬代訴患者2022年5月1 日無明顯誘因出現(xiàn)言語不利伴右側(cè)肢體無力，表現(xiàn)為右側(cè)上肢抬舉困難，右側(cè)下肢抬舉困難，站立不能，言語流利性下降。5月18日患者于本院住院康復(fù)治療，5月30日患者血壓波動(dòng)不穩(wěn)，突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不能，行頭顱CT 檢查，考慮為“急性腦梗死”，給予改善循環(huán)、降壓、抗血小板聚集等治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。9 月15 日患者為求進(jìn)一步系統(tǒng)中西醫(yī)康復(fù)治療，求治于本院門診，以“腦梗死恢復(fù)期右側(cè)肢體功能障礙”收住院治療。入院癥見：神清，語利，右側(cè)肢體無力，頭昏沉，身重，畏寒，疲乏，納可，眠可，二便可。既往高血壓病16 年，規(guī)律服藥，控制良好；高同型半胱氨酸血癥、高脂血癥4 月余。否認(rèn)過敏史，生活規(guī)律，無飲食偏嗜，平素性情急躁，吸煙50 余年，20 支/d，飲酒50余年，白酒150 ml/d。

經(jīng)過系統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合治療，患者右側(cè)肢體無力改善，攙扶可行走，右上肢可持物，頭昏沉改善，疲乏改善，血壓可控，情志良好；查房后對(duì)患者進(jìn)行回訪，患者給予了非常滿意的評(píng)價(jià)。住院期間，患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療與康復(fù)訓(xùn)練，病情得到改善。

2 醫(yī)護(hù)一體化查房

2.1 查房前準(zhǔn)備

責(zé)任護(hù)士充分了解患者治療方案與病情變化后，制作并匯報(bào)PPT。參加查房人員：患者、主治醫(yī)生、康復(fù)師、全科所有護(hù)理人員，并邀請(qǐng)護(hù)理部老師及其他科室護(hù)士長(zhǎng)共同參與查房。

2.2 查房時(shí)間、地點(diǎn)

2022 年10 月12 日，腦病康復(fù)病房醫(yī)生辦公室。

2.3 查房?jī)?nèi)容

查房流程及內(nèi)容：①責(zé)任護(hù)士講解疾病的相關(guān)知識(shí)及病例PPT 匯報(bào)，內(nèi)容包括患者的基本情況、中西醫(yī)診斷、護(hù)理評(píng)估、診療計(jì)劃、效果等。②所有參加查房人員到患者床旁進(jìn)行床旁查體，運(yùn)用望、聞、問、切中醫(yī)四診方法針對(duì)性的收集患者資料，并根據(jù)患者病情進(jìn)行專科查體。③討論患者目前存在的護(hù)理問題，提出護(hù)理措施，以及中醫(yī)特色護(hù)理方法實(shí)行后預(yù)計(jì)可達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。④治療后的效果評(píng)價(jià)。⑤共同探討護(hù)理難點(diǎn)。⑥康復(fù)師講解患者康復(fù)訓(xùn)練方法。⑦護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)抽取各層級(jí)護(hù)士回答應(yīng)需掌握的知識(shí)。⑧護(hù)理部老師及其他科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

2.4 效果評(píng)價(jià)

2.4.1 患者獲益及滿意度：在院期間，經(jīng)過系統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合治療，患者右側(cè)肢體無力改善，攙扶可行走，右上肢可持物，頭昏沉改善，疲乏改善，血壓可控，情志良好。查房后對(duì)患者進(jìn)行回訪，患者給予了非常滿意的評(píng)價(jià)。住院期間，患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療與康復(fù)訓(xùn)練，病情得到改善；責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的病情追進(jìn)行追蹤及健康宣教，提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，了解了腦梗死恢復(fù)期的康復(fù)過程，改正了降壓藥的錯(cuò)誤用法，血壓較前控制更穩(wěn)定。飲食方面：減少含蛋氨酸食物的攝入，如：酸奶、海米、蝦米等食物；增加含葉酸等食物的攝入，如：青椒、芹菜、香菜、薺菜、檸檬、鮮棗、獼猴桃等綠色蔬菜和水果；增加含抗凝物質(zhì)食物的攝入，如：黑木耳、大蒜、番茄、桔子［4］。醫(yī)護(hù)一體化查房模式下，護(hù)患關(guān)系明確，醫(yī)護(hù)溝通協(xié)作性增強(qiáng)，住院全程有固定的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，護(hù)理工作從碎片到結(jié)構(gòu)，掌握患者病情動(dòng)態(tài)及時(shí)，落實(shí)處理措施更快、更準(zhǔn)，健康宣教連續(xù)、循序漸進(jìn)，有效地提高護(hù)士工作效率，醫(yī)生和患者對(duì)護(hù)士滿意度、信任度明顯提高［5］?；颊叱鲈汉? 天、7 天，對(duì)患者電話隨訪，患者病情同出院，未出現(xiàn)病情變化。

2.4.2 醫(yī)護(hù)的獲益

醫(yī)護(hù)一體化查房匯報(bào)之前，通過溝通，醫(yī)生、護(hù)士在治療計(jì)劃與實(shí)施過程中保持高度一致的前提下，對(duì)查房患者進(jìn)行病情詢問及治療，體現(xiàn)了人文關(guān)懷，增強(qiáng)了工作的主動(dòng)性和責(zé)任感，同時(shí)有問題可早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，有效避免不良事件，減少了不必要的醫(yī)療糾紛。醫(yī)護(hù)一體化查房模式有效加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間的相互溝通和交流，打下良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作的基礎(chǔ)。責(zé)任護(hù)士在匯報(bào)病例之前，會(huì)查找多方資料，確保病例內(nèi)容準(zhǔn)確性，既可提高理論知識(shí)，又能提升護(hù)理專業(yè)能力。

3 討論

傳統(tǒng)的查房是醫(yī)生和護(hù)士各自負(fù)責(zé)相關(guān)工作的開展，護(hù)士按照護(hù)理常規(guī)進(jìn)行操作和健康宣教。隨著時(shí)代的發(fā)展，患者需求不斷增加，傳統(tǒng)的查房方式的局限性如護(hù)士與醫(yī)師溝通不足、臨床診治過程參與較少等凸顯出來，對(duì)患者健康的恢復(fù)、疾病相關(guān)知識(shí)的掌握、護(hù)理的滿意度及醫(yī)護(hù)配合均造成一定的影響［6］。護(hù)理工作中通常采用醫(yī)護(hù)分開的形式，醫(yī)師查房下醫(yī)囑后，護(hù)士按照醫(yī)囑進(jìn)行治療，在各自的工作中相互獨(dú)立［7］。醫(yī)生若需要改變治療方案，責(zé)任護(hù)士未能及時(shí)溝通，則可能導(dǎo)致糾紛發(fā)生。醫(yī)護(hù)一體化查房模式下，醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士在查房時(shí)進(jìn)行有效的溝通，責(zé)任護(hù)士遇到問題時(shí)能與主治醫(yī)生進(jìn)行交流［8］，有助于做好臨床治療的解釋工作。護(hù)士“知其然，知其所以然”地執(zhí)行醫(yī)囑，有助于確保治療安全和治療效果，同時(shí)也起到了查漏補(bǔ)缺的作用，確保了醫(yī)療護(hù)理安全，提升了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)護(hù)共同進(jìn)行健康教育，提高了健康教育的質(zhì)量和患者的依從性［9］。醫(yī)護(hù)一體化查房模式有利于深化優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，值得臨床推廣使用。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：本文總體結(jié)構(gòu)合理，從醫(yī)護(hù)患三個(gè)角度突出了護(hù)理查房的重要性，突出查房討論、護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)的內(nèi)容。