經濟集聚對中國城市公共健康的影響

曾偉平 李琳 殷梓惠

摘要 經濟集聚是經濟運行獲得有效率狀態(tài)必須遵循的客觀規(guī)律，也是中國經濟由高速增長向高質量發(fā)展轉型的重要推力，而公共健康則是關系國計民生的大事、大業(yè)，尤其城市公共健康更是長期備受社會各界熱切關注，在經濟集聚深度推進時中國城市公共健康特征同樣也在發(fā)生深刻演變，從城市尺度探明能否及如何“在集聚中走向健康”是一項迫切且重要的研究課題?；?003—2020年中國283個地級及以上城市的面板數(shù)據(jù)，采用廣義空間兩階段最小二乘法（GS2SLS）系統(tǒng)探討了經濟集聚對城市公共健康的影響及其作用機制，并特別考察了協(xié)調適配型集聚模式和匹配失衡型集聚模式對城市公共健康的異質性影響。研究表明：①中國城市公共健康存在顯著正向空間效應，本城市與鄰近城市公共健康存在同性質相互影響的特征。②就全國而言，經濟集聚產生的公共健康促進效應遠超其所帶來的抑制效應，從而呈現(xiàn)出經濟集聚對城市公共健康的顯著促進特征，實現(xiàn)了“在集聚中走向健康”。③區(qū)域和城市等級異質性分析表明，經濟集聚對城市公共健康仍然存在顯著促進效應，但促進效應從東部地區(qū)→中部地區(qū)→西部地區(qū)、一線城市→二線城市→三線城市均在依次遞減，恰與經濟集聚的空間特征相對應，再次說明“在集聚中走向健康”的發(fā)展路徑有著現(xiàn)實可行性。④集聚模式異質性分析表明，協(xié)調適配型集聚模式相較匹配失衡型集聚模式更有利于改善城市公共健康，更易于達成經濟增長與公共衛(wèi)生治理的雙贏目標。⑤作用機制檢驗發(fā)現(xiàn)，經濟集聚至少可以通過促進收入水平提升、助推生態(tài)環(huán)境治理、矯正公共衛(wèi)生資源錯配三條途徑改善城市公共健康。因此，為進一步改善中國城市公共健康，要從構建協(xié)作高效的公共健康聯(lián)動機制，夯實壯大經濟集聚的根基和規(guī)模，推動經濟集聚模式轉型和質量變革，打造經濟集聚區(qū)域協(xié)同均衡發(fā)展格局等方面持續(xù)發(fā)力，充分釋放經濟集聚的健康促進效應。

關鍵詞 經濟集聚；城市公共健康；空間效應；作用機制；異質性

中圖分類號 F294 文獻標志碼 A 文章編號 1002-2104（2023）09-0204-11 DOI：10. 12062/cpre20230138

改革開放以來，得益于經濟活動在空間上有效集聚，中國經濟獲得持續(xù)快速增長。進入新時代，京津冀協(xié)同發(fā)展、長江經濟帶發(fā)展、粵港澳大灣區(qū)建設、黃河流域生態(tài)保護和高質量發(fā)展等重大區(qū)域戰(zhàn)略縱深推進，中國經濟活動的空間集聚過程正在進一步強化。伴隨經濟社會取得眾多歷史性成就，公共健康領域也呈現(xiàn)一些典型特征，如傳統(tǒng)型、地方性疾病得到有效遏制，公共衛(wèi)生服務加速完善，居民健康素養(yǎng)顯著提升，但輸入性、職業(yè)性、環(huán)境污染性疾病風險不減反增［1］。同時中共中央對衛(wèi)生健康事業(yè)改革發(fā)展提出新的更高要求，從十八大明確提出“提高人民健康水平”，到十八屆五中全會將“健康中國”上升為國家戰(zhàn)略，再到二十大鄭重強調“推進健康中國建設”，推動公共健康事業(yè)高質量發(fā)展任重道遠。城市是經濟集聚化發(fā)展和推進健康中國建設的核心載體，經濟集聚在通過規(guī)模經濟和集聚效應促進城市繁榮之時，也可能通過財富創(chuàng)造、技術進步、資源供給、人口流動、環(huán)境污染等途徑直接或間接影響集聚地的公共健康。因此，從城市尺度探明能否及如何“在集聚中走向健康”，是擺在學界面前的一項迫切而重大的課題。

1 文獻綜述

從現(xiàn)有文獻來看，與該研究論題緊密相關的研究可以從三個方面進行梳理。一是經濟集聚的外部性。從早期Marshall提出外部性理論到近些年以Krugman為代表的新經濟地理學理論，該類研究在探索爭鳴中不斷豐富拓展。目前形成了兩支代表性文獻，一支認為經濟集聚有利于知識溢出、廠商交流、資源共享和要素匹配，從而能夠促進經濟領域相關績效改善［2-3］；另一支則關注到隨著集聚規(guī)模持續(xù)擴大，超過資源環(huán)境綜合承載能力和公共產品供給能力時，將會出現(xiàn)一系列集聚不經濟現(xiàn)象［4-5］。二是公共健康的影響因素。主要集中于從個體層面的收入與教育水平［6-7］，家庭層面的和諧氛圍與衛(wèi)生環(huán)境［8-9］或社會經濟層面的空氣污染、社會地位、城市化、醫(yī)療資源配置等［10-13］展開考察。并且，相關研究對公共健康的衡量多采用與居民生理健康相關的單一指標表征，如呼吸系統(tǒng)疾病死亡數(shù)［10］、人口死亡率［12］。三是經濟集聚的公共健康效應。直接相關文獻不多，相近成果也主要限于某特定產業(yè)的空間集聚過程對公共健康某一維度所產生的影響［14-15］，與該研究論題差異較大。但通過梳理文獻，也能找到經濟集聚影響公共健康的間接理論證據(jù)。如經濟集聚能夠改善居民物質生活條件［16］、增加公共衛(wèi)生資源供給［17］、加劇霧霾污染［18］等，而這些因素無疑可能進一步對公共健康造成影響。

現(xiàn)有文獻為研究工作開展提供了豐富洞見，但研究之不足也頗為明顯。第一，因科學技術和醫(yī)療衛(wèi)生條件日益改善，公共健康問題大規(guī)模暴發(fā)并直接給宏觀經濟造成重大沖擊的頻率并不高，多數(shù)學者都未能研判到當今時代的公共健康問題也可能給經濟發(fā)展按下“慢速鍵”，因而也就未對公共健康問題產生的經濟動因展開深入的機制探析與系統(tǒng)的實證考察。第二，多數(shù)文獻在開展相關實證時，對核心解釋變量與公共健康之間可能存在雙向因果關系進而導致內生性問題考慮不充分，對公共健康可能存在的空間關聯(lián)特征（如疾病城際傳播）未能足夠重視，對研究對象在經濟集聚模式、區(qū)位特征、城市等級方面的異質性信息揭示不透徹，從而可能造成估計參數(shù)與真實參數(shù)存在偏誤，無法因地制宜對不同區(qū)域進行科學精準的政策引導。第三，既有文獻衡量公共健康，多簡單從單一指標著眼尋求關聯(lián)代理變量對其加以表征，忽略了公共健康本身所應具有的多維綜合特征，如此簡易處理無法較好擬合公共健康的現(xiàn)實面貌。

基于以上背景，該研究探索性從經濟運行之空間規(guī)律——經濟集聚的宏觀視角切入，著重探討經濟集聚對城市公共健康的影響及作用機制，并據(jù)此得到改善城市公共健康的政策啟示，這項工作對于深刻認知公共健康隨經濟集聚的演變規(guī)律，提升全社會公共衛(wèi)生治理能力具有重要理論與應用價值。論文邊際貢獻包括：①系統(tǒng)闡析了經濟集聚影響城市公共健康的理論機理，并采用能夠兼顧處理內生性和空間關聯(lián)性的廣義空間兩階段最小二乘法（GS2SLS）對其展開多維經驗考察。②專門采用了夜間燈光亮度和1984年人口密度作為經濟集聚的工具變量，進一步加強對內生性問題的處理，使得實證結論更穩(wěn)健可靠。③特別考察了不同經濟集聚模式即協(xié)調適配型集聚和匹配失衡型集聚對城市公共健康的異質性影響。④甄選代表性指標對城市尺度下的公共健康水平進行了動態(tài)測度。

2 理論分析與研究假設

經濟集聚在空間經濟學中是個比較成熟的概念，包括要素集聚、產業(yè)集聚和城市集群等多種類型。盡管各類集聚的定義和關注側重有所不同，但就共性而言它們都揭示了經濟活動在空間上存在疏密程度的差異性。鑒于關注城市公共健康，不同層次的經濟集聚又具有顯著關聯(lián)遞進特征，如要素集聚構成產業(yè)集聚的微觀基礎，產業(yè)集聚則是城市集群的骨架支撐，在經驗考察時若單獨將任一層次經濟集聚剝離開都無法形成對經濟集聚影響城市公共健康的整體認知，因此采取與代表性文獻［19］相一致做法，從宏觀視角把握經濟集聚內涵，并將其界定為經濟活動在一定區(qū)域范圍內所呈現(xiàn)的集中布局現(xiàn)象及其日益活躍的演化過程。雖然經濟集聚的基本特征呈現(xiàn)為經濟活動的動態(tài)化集中布局趨勢，但從本質上講，經濟集聚并非經濟系統(tǒng)內部的“獨奏”，而是一個引致社會、經濟、文化、生態(tài)、民生等多領域復合嬗變的系統(tǒng)演進過程。

基于前述理解，經濟集聚對城市公共健康的影響可以借助以下理論來闡析，即緊湊型城市理論、行為經濟學理論和城市綜合承載力理論。按照緊湊型城市理論的分析邏輯［20］，投入在集聚地的公共衛(wèi)生資源相較邊緣地區(qū)更能獲得集聚經濟和規(guī)模經濟優(yōu)勢，可以保證在投入既定條件下實現(xiàn)城市公共健康期望產出趨于最大化，切實節(jié)約資源投入邊際成本和平均成本；同時經濟活動和經濟主體緊湊布局，可以減少機動化出行并改善空氣質量，也更便于衛(wèi)健部門實行統(tǒng)一的公共健康監(jiān)測，及時采取果決措施阻斷健康風險蔓延，從而能夠有效降低監(jiān)測成本和難度，贏得時間主動，最終減少城市公共健康非期望產出。依據(jù)行為經濟學理論［21］，經濟集聚有序演進能夠為人們帶來思想觀念、生活方式、社會組織關系發(fā)生漸進式革新，促使社會公眾掌握更多現(xiàn)代衛(wèi)生知識，形成更加綠色健康的生活方式和消費偏好，并能通過增進經濟主體之間的互動交流加快健康知識溢出和綠色行為推廣，最終促進社會公眾從事更加科學合理的健康行為。根據(jù)城市綜合承載力理論［22］，當經濟集聚在城市承載力范圍之內時，更高的集聚程度將匹配更優(yōu)的公共衛(wèi)生資源，城市公共健康改善所必需的要素如健康設施、醫(yī)護人員、資金供給等都將在集聚過程中逐漸得以滿足；而隨著經濟集聚加快演進并超過城市承載力，城市水圈、大氣圈、生物圈等圈層結構生態(tài)平衡將遭受沖擊，這些宏觀自然環(huán)境所受影響往往會進一步傳遞至微觀生態(tài)環(huán)境，讓城市居民更易與攜帶病菌的媒介昆蟲和野生動植物棲息地產生交集［23］，同時經濟密度過大還將致使城市人居環(huán)境更臟亂、疾病密接風險更嚴峻、公共衛(wèi)生資源更稀缺等規(guī)模不經濟發(fā)生。綜合判斷，城市公共健康隨經濟集聚的演變規(guī)律可能會因經濟集聚程度差異而呈現(xiàn)階段式非線性特征。于是，提出假設1：經濟集聚對城市公共健康存在非線性影響。

在經過理論演繹推知經濟集聚對城市公共健康存在重要影響之后，衍生出一個新的科學問題，即該影響究竟通過何種作用機制實現(xiàn)呢？根據(jù)相關文獻和上文理論邏輯，該研究認為至少存在如下三條機制：①收入增長效應。在絕大多數(shù)地區(qū)，集聚地都擁有比邊緣地區(qū)更多的就業(yè)機會和更優(yōu)的勞動報酬，居民收入差距是邊緣地區(qū)勞動力作出向集聚地遷移決策的關鍵動因［24］。經濟集聚有序演進不僅可以促進個體收入增長，還可以通過為產業(yè)發(fā)展和社會服務供給充足勞動要素而提高地區(qū)勞動生產率，改善社會整體收入水平，進而在微觀個體與宏觀社會兩個層面的衛(wèi)生保健、預防接種、傳染病防治、醫(yī)療保險等健康投資都能得到更好保障。②生態(tài)環(huán)境效應。經濟集聚伴隨的要素涌入與生產規(guī)模擴張，可能加速資源消耗、加劇集聚地擁堵，進而惡化城市生態(tài)環(huán)境；也可能帶來正向影響如促進技術創(chuàng)新、節(jié)約運輸成本和信息成本，使得城市經濟效率和能源利用效率得到提升，從而有利于促進城市生態(tài)修復和環(huán)境治理［19］。環(huán)境暴露學派認為，城市居民都生活工作于特定環(huán)境之下，環(huán)境暴露尤其生態(tài)環(huán)境污染是構成公共健康潛在威脅和風險隱患的重要因素［25］。③公共衛(wèi)生資源配置效應。盡管公共衛(wèi)生資源有著公共品屬性，政府在資源供給中充當重要角色，但它也和一般要素類似，無法根本擺脫稀缺性與逐利性特征，在擇優(yōu)機制馭使下優(yōu)質資源為提升自身價值和邊際收益會向邊際報酬更高的集聚地流動。當經濟集聚程度處于合理范圍時，政府公共衛(wèi)生投入和市場補充性資源供給形成的合力有助于促進公共衛(wèi)生資源供需匹配，進而對城市公共健康產生積極影響。當集聚程度過高時，經濟密度太大會全方位增加城市治理壓力而一定程度擠出政府公共衛(wèi)生供給，市場供給方在這種政策信號下容易產生資源產出效益下降預期而審慎選擇進入，從而造成公共衛(wèi)生資源供給跟不上城市發(fā)展實際需求。由此，提出假設2：經濟集聚可以通過收入增長效應、生態(tài)環(huán)境效應和公共衛(wèi)生資源配置效應影響城市公共健康。

長期以來，區(qū)域協(xié)調發(fā)展被中國視作一項戰(zhàn)略任務和重點工程來抓，其背后的經濟內涵實際意指各地區(qū)在經濟集聚的演進歷程和發(fā)展模式上尚存顯著差異。那么，不同的經濟集聚模式是否會對城市公共健康產生異質性影響呢？現(xiàn)有文獻對此缺乏關注。根據(jù)城市發(fā)展規(guī)律，經濟集聚過程應當與人口規(guī)模布局相適應。在相關研究啟發(fā)下［26-27］，依據(jù)經濟集聚與人口集聚（其與城市公共健康有著直接密切關聯(lián)）的協(xié)調匹配性，進一步將各城市的經濟集聚模式區(qū)分為協(xié)調適配型集聚與匹配失衡型集聚兩類。顧名思義，在協(xié)調適配型集聚模式下，經濟集聚與人口集聚發(fā)生在相同區(qū)域，二者在空間布局和集聚規(guī)模上協(xié)調一致、匹配適當，不會出現(xiàn)勞動力供給短缺或過度情形，能夠實現(xiàn)精細化的分工合作和合理化的生產布局，進而獲得有效率的增長；同時由經濟集聚帶來的收入增長與財富創(chuàng)造，可以保障城市公共服務和基礎設施供給，改善城市人居環(huán)境，有效消減由人口和勞動力流動所形成的公共衛(wèi)生治理挑戰(zhàn)。對于匹配失衡型集聚，當前突出表現(xiàn)為人口集聚滯后于經濟集聚［28］，多源于地方政府偏好“GDP競賽”而強調規(guī)模擴張，這種經濟至上的治理理念容易引起要素配置扭曲和經濟效率損失，還可能造成城市資源環(huán)境超負荷承壓，誘發(fā)不環(huán)保、不健康的生產生活方式，進而反噬經濟集聚質量，削弱經濟集聚對城市公共健康的促進效應，甚至導致促進效應遜于抑制效應。由此可見，協(xié)調適配型集聚模式下的經濟集聚相較匹配失衡型集聚更有利于達成城市經濟增長和公共衛(wèi)生治理的雙贏目標。綜上，提出假設3：協(xié)調適配型集聚模式比匹配失衡型集聚模式更有利于改善城市公共健康。

3 實證策略

3. 1 基準模型與變量度量

為避免忽略城市公共健康的空間關聯(lián)特征造成參數(shù)估計偏誤，在驗證經濟集聚對城市公共健康是否存在非線性影響的實證模型中加入城市公共健康的空間滯后項，構建如下空間計量模型：

其中：i、t 分別表示城市和年份；Phealth 表示城市公共健康水平，Ecoagg 表示經濟集聚程度，Control 表示控制變量；C 表示常數(shù)項，W 表示空間權重矩陣，ρ1、α1-α3表示待估參數(shù)，μi、δt分別表示城市固定效應和時間固定效應，εit表示隨機干擾項。模型中各變量的度量方式如下。

城市公共健康（Phealth）。盡管學界普遍認為公眾心理健康、社會壓力和道德品質等都是構成公共健康的關鍵要素，但囿于數(shù)據(jù)可得性，現(xiàn)有研究多從公眾身體健康維度尋求代理變量表征公共健康，且多采用單一的負向衡量指標［10，12］。這種處理方式有其合理性，現(xiàn)代醫(yī)學早已證實心理健康、社會壓力、道德品質等會較大程度決定個體健康水平，故公眾身體健康狀況是公共健康最直觀的現(xiàn)實表征，但以單一負向指標衡量公共健康也有失偏頗。因此，文章與多數(shù)文獻一致，重點關注城市居民在身體機能方面的健康狀況，而在具體衡量公共健康時兼顧其必要的基礎支撐條件和切實的健康績效改善雙重視角來構建城市公共健康復合指數(shù)。一方面，必要的公共健康基礎是城市公共健康改善的邏輯起點和前提條件，選取萬人擁有醫(yī)生數(shù)、人均財政醫(yī)療衛(wèi)生支出和萬人擁有醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)三個指標從“人、財、物”投入層面對其加以表征。另一方面，城市公共健康的根本價值追求是在既定公共健康基礎支撐條件下，健康相關“期望產出”盡可能有所增加，“非期望產出”盡可能減少或消除。選取人口存活率反映“期望產出”，傳染病發(fā)病率反映“非期望產出”。從歷史和現(xiàn)實來看，公共健康問題的大規(guī)模暴發(fā)更多是以傳染病疫情的形式呈現(xiàn)［29］，經濟集聚帶來的人口高密度與傳染病防控所需的社交距離之間的沖突往往使得集聚地面臨著較大疫情風險，而集聚地對傳染病的防控能力也是其自身公共衛(wèi)生治理能力的直接反映，所以傳染病發(fā)病率相較其他負向指標更能擬合城市公共健康現(xiàn)狀。該研究以省級甲乙類法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病率數(shù)據(jù)為基礎，分別以城市人口規(guī)模省域占比和城市財政醫(yī)療衛(wèi)生支出省域占比（逆向權重）作為權重對省級數(shù)據(jù)進行賦權處理，估得城市層面的傳染病發(fā)病率。采用定基極差熵權法測算城市公共健康復合指數(shù)，該法優(yōu)點在于既能客觀賦予具有貢獻程度差異的不同指標相應的權重值，又能充分體現(xiàn)評價對象所具備的時空雙維、動態(tài)可比特征［30］，具體測算步驟參見文獻［30］。

經濟集聚程度（Ecoagg）。目前，學界主要采取經濟密度或就業(yè)密度衡量經濟集聚程度。其中，經濟密度是指單位空間范圍內的經濟活動疏密程度，多以地區(qū)非農產業(yè)增加值與其行政面積之比來度量；而就業(yè)密度是指單位面積上的勞動力分布密度狀況，多由地區(qū)從業(yè)人員數(shù)與其總面積的比值來表征［19］。在實證考察時，以經濟密度作為經濟集聚程度的衡量指標參與基準回歸，以就業(yè)密度作為經濟集聚程度的代理變量進行穩(wěn)健性檢驗。

機制變量（M）。①收入水平（Pgdp），采用人均地區(qū)生產總值來表征。②生態(tài)環(huán)境（Ecoenv）。采用PM2. 5年均濃度來反映，PM2. 5作為嚴重損害人們健康的污染物已經科學確證。③公共衛(wèi)生資源配置（Assign）。采用公共衛(wèi)生資源錯配水平負向衡量。參照林伯強等［31］研究，以各城市要素市場發(fā)育水平與參照城市要素市場發(fā)育水平的相對差距作為對資源錯配水平的評估，該測算方式能夠體現(xiàn)城市之間資源錯配的相對差異和城市資源錯配本身隨時間的演化趨勢。在測算公共衛(wèi)生資源錯配水平之前，首先需測得其發(fā)育水平值，借鑒現(xiàn)有文獻選取萬人擁有醫(yī)生數(shù)、人均財政醫(yī)療衛(wèi)生支出和萬人擁有醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)三個指標構建復合指數(shù)，而對于復合指數(shù)測算，采用與上文測算城市公共健康水平一致的方法。

控制變量（Control）。綜合借鑒現(xiàn)有文獻對健康生產函數(shù)的設定形式［32-33］，從人力資本、產業(yè)結構、社會景況、開放程度、環(huán)境稟賦五個方面對實證模型施加控制。具體而言：①人力資本（Hcap）。參照文獻，采用每萬人在校大學生數(shù)衡量城市人力資本；②產業(yè)結構（Indus），采用第二產業(yè)增加值占比來表征；③社會景況（Social），采用年末城鎮(zhèn)登記失業(yè)人數(shù)來表征；④開放程度（Open），采用旅行活躍度（城市客運總量與城市總人口之比）來表征；⑤環(huán)境稟賦（Envir），采用建成區(qū)綠化覆蓋率來表征。

3. 2 數(shù)據(jù)說明與共線性檢驗

該研究涉及指標的原始數(shù)據(jù)均取自相應年份《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》、EPS數(shù)據(jù)平臺、哥倫比亞大學社會經濟數(shù)據(jù)和應用中心，個別缺失數(shù)據(jù)采用趨勢預測法、移動平均法補齊。囿于數(shù)據(jù)可得性，選取2003—2020年中國283個地級及以上城市為研究樣本，未涉及海南、青海、西藏、新疆等地區(qū)數(shù)據(jù)缺失較多的城市，也暫不涉及港澳臺地區(qū)。其中，選取2003—2019年作為樣本期間參與基準回歸以考察常態(tài)下經濟集聚對城市公共健康的影響特征，而在穩(wěn)健性檢驗時加入2020年城市樣本以考察重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件（新冠疫情）影響下常態(tài)結論的可信度。對涉及價格變動的指標均以2003年為基期進行指數(shù)平減，在實證考察時對非比率數(shù)據(jù)均取對數(shù)形式。主要變量的描述性統(tǒng)計見表1?？紤]到解釋變量間的相關性可能會造成多重共線問題，進而影響模型參數(shù)估計的準確性，在此特采用方差膨脹因子（VIF）對該問題加以檢驗。結果發(fā)現(xiàn)，所有變量的VIF值都小于6，平均VIF值為2. 35，遠未達到10，因此可以認為實證模型不存在嚴重的多重共線性。

3. 3 模型估計方法與空間權重矩陣

證模型不僅要考慮城市公共健康可能存在的空間效應，還面臨著經濟集聚與城市公共健康之間可能存在反向因果關系進而產生內生性的問題。換言之，城市公共健康可能會對經濟集聚產生反饋效應。如果城市公共健康問題管理失控，有可能對轄區(qū)內的經濟正常運行造成沖擊，導致企業(yè)破產和勞動失業(yè)，使得資本外流，甚至產生不合經濟倫理的地域排斥現(xiàn)象，最終會阻礙經濟集聚進程。倘若城市公共健康問題能夠被地方政府有效防控，全社會的健康質量獲得持續(xù)改善，由此能夠彰顯城市治理體系和治理能力的靈活完備性，會給企業(yè)和消費者等市場主體以信心，從而吸引經濟要素不斷流入并提升集聚程度。上述問題的存在，讓傳統(tǒng)的參數(shù)估計方法束手無策，而廣義空間兩階段最小二乘法（GS2SLS）能夠有效應對空間效應和內生性同時存在的挑戰(zhàn)。GS2SLS以各解釋變量及其空間滯后項為工具變量，并以兩階段最小二乘法（2SLS）為基礎對空間計量模型進行估計，同時對城市公共健康的空間效應及上述反向因果關系所產生的內生性施加控制，所得參數(shù)相較傳統(tǒng)方法更貼近經濟現(xiàn)實。在對實證模型進行參數(shù)估計時參照邵帥等［26］研究，采用最高三階空間滯后項作為模型的工具變量。此外，運用GS2SLS估計方法時還得解決空間權重矩陣（W）的選擇問題，考慮到經濟因素正在逐漸突破地理尺度對經濟變量產生空間關聯(lián)的束縛，在實證過程中主要采用經濟距離權重矩陣參與回歸，并以城市間樣本期人均地區(qū)生產總值年均值絕對差額的倒數(shù)來測度該矩陣。

4 實證結果

4. 1 基準回歸結果

表2報告了基于GS2SLS的城市公共健康對經濟集聚的回歸結果，其中列（1）、列（2）僅考慮了經濟集聚對城市公共健康的影響，列（3）—列（6）則在此基礎上引入了其他控制變量，并且Hausman檢驗表明宜采用固定效應模型。由列（1）和列（3）可知，無論是否考慮控制變量組，經濟集聚與城市公共健康的非線性關系都無法確證，樣本期內的經濟集聚程度均遠低于其拐點值，假設1未得到支持。因此，基準回歸結果以列（5）為準。

由列（5）可知，城市公共健康的空間滯后項系數(shù)在1%置信水平下顯著為正，表明城市公共健康存在顯著正向空間效應，本城市與鄰近城市公共健康存在同性質相互影響的特征。這既與盛行風向、氣象條件等自然因素相關，也是人員經貿往來、區(qū)域環(huán)保一體化等經濟機制綜合作用的結果。經濟集聚的系數(shù)在1%置信水平下顯著為正，經濟集聚程度每提升1%，城市公共健康水平相應提高0. 362 5%，說明經濟集聚確為影響城市公共健康的重要因素，且該影響呈促進特征，這與陸銘等［28］認為中國經濟集聚尚未過度而應繼續(xù)加強的觀點一致。一方面，必須承認，經濟集聚可能對城市的經濟與人口綜合承載能力構成挑戰(zhàn)，會加速資源消耗、引發(fā)環(huán)境污染、擴大人員流動及導致公共服務供給不足等，進而為公共健康問題滋生如傳染病擴散、醫(yī)療擠兌等提供適宜“土壤”。另一方面，也該看到，經濟集聚能夠帶來經濟社會轉型升級，會激發(fā)人們對綠色健康的工作與生活環(huán)境偏好，對鍛煉城市治理智慧、增加健康資源供給、提高民眾現(xiàn)代衛(wèi)生意識、增進企業(yè)社會責任和養(yǎng)成企業(yè)家精神等都可能存在積極影響。此外，如前所述，經濟集聚本身也可能通過集中監(jiān)管機制、收入增長機制、生態(tài)環(huán)境治理機制、公共衛(wèi)生資源的集聚效應與優(yōu)化配置機制等途徑直接或間接地對城市公共健康產生積極作用。從估計結果來看，中國經濟集聚過程所產生的公共健康促進效應遠超其所帶來的抑制效應，最終表現(xiàn)為經濟集聚對城市公共健康的顯著正效應，從而實現(xiàn)了“在集聚中走向健康”。圖1直觀反映了這一結果。

4. 2 穩(wěn)健性檢驗

為增加基準回歸結果的可信度，文章采用調整工具變量、替換空間權重矩陣、替換核心變量、考慮新冠疫情沖擊等方式重新進行GS2SLS估計，得到表3。其中，列（1）和列（2）采用最高二階空間滯后項作為模型的工具變量；列（3）和列（4）把地理因素納入空間效應考慮范疇，即以地理距離與經濟距離嵌套權重矩陣替換上文的經濟距離權重矩陣，該矩陣測算方式參照邵帥等［26］；列（5）和列（6）以就業(yè)密度作為經濟集聚的代理變量；列（7）和列（8）在基準回歸基礎上加入2020年城市樣本，2020年是新冠疫情對國民經濟和社會發(fā)展產生嚴重沖擊的一年。由表3可知，城市公共健康依然存在顯著空間效應，經濟集聚與城市公共健康的非線性關系依然無法確證，經濟集聚對城市公共健康的影響依然呈現(xiàn)促進特征，證明基準回歸結果具有穩(wěn)健性。圖2所示2003—2020年經濟集聚程度保持穩(wěn)步上升的趨勢和甲乙類法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病率（新冠肺炎屬于乙類）呈現(xiàn)波動下降的趨勢并未因新冠疫情暴發(fā)而發(fā)生根本扭轉。

盡管GS2SLS可以一定程度處理內生性問題，但選取的工具變量并非專門針對經濟集聚和城市公共健康之間的反向因果關系所造成的內生性，同時實證模型也無法根本避免遺漏變量問題，所以在此再為經濟集聚選取兩個專門的工具變量重新進行更穩(wěn)健的估計。合理的工具變量需兼具相關性與外生性兩個條件。第一個工具變量是夜間燈光亮度（Pdn）。選取原因：一是夜間燈光數(shù)據(jù)剔除了日光、月光、云朵、火光和油氣燃燒等因素影響，可以較大程度排除自然和人為干擾因素，數(shù)據(jù)可信度較高；二是該數(shù)據(jù)涵蓋了城市、郊區(qū)、農村等區(qū)域由人類經濟活動所產生的亮光，能夠綜合反映人類社會經濟集聚的基本特征；三是該數(shù)據(jù)雖然可以用來解釋經濟集聚的演進特征，但它卻無法對城市公共健康產生直接影響。相關數(shù)據(jù)取自Harvard Dataverse，數(shù)據(jù)處理方式借鑒Liu等［34］，并使用像元灰度平均值作為衡量燈光亮度的指標。第二個工具變量是1984年城市人口密度（Peoagg）?，F(xiàn)有研究認為，人口密度是集聚經濟的重要衡量指標，歷史上的人口集聚構成后來經濟活動空間集聚的基礎，能夠對當前經濟集聚產生影響［35］，但1984年數(shù)據(jù)相對該文樣本期間至少間隔19年，較長時間跨度保證了其難以對當前的城市公共健康產生顯著影響。

表4報告了專門選取夜間燈光亮度和1984年人口密度作為經濟集聚工具變量的GS2SLS估計結果。LM檢驗表明兩個工具變量都不存在識別不足問題，Endogeneity檢驗也顯示所選工具變量合理有效。由表4可知，在專門選取工具變量處理模型可能存在的內生性問題之后，仍然可以得到經濟集聚對城市公共健康存在促進特征的實證結論，再次證明基準回歸結果的穩(wěn)健性較強。

5 進一步討論

5. 1 異質性考察

5. 1. 1 區(qū)域和城市等級異質性

中國的經濟集聚程度具有顯著區(qū)域差異和城市等級差異，存在東部地區(qū)→中部地區(qū)→西部地區(qū)（按照學界一般區(qū)劃標準，東部地區(qū)、中部地區(qū)、西部地區(qū)分別有99個、100個和84個城市）和一線城市→二線城市→三線城市（參照倪鵬飛［36］將全國城市分為一線34個、二線70個、三線179個三個城市等級。需交代的是，該文對一線城市劃分較少僅4個，故文章將倪文中一線城市和二線城市合并為“一線城市”，其余順延）梯度遞減的空間特征，由此可能造成經濟集聚對城市公共健康的影響在不同區(qū)位和不同等級城市之間呈現(xiàn)異質性。鑒于此，該研究以東部城市（一線城市）為參照組，設定中部城市（二線城市）和西部城市（三線城市）虛擬變量分別為Duma1和Duma2，并將經濟集聚與虛擬變量交互項引入基準回歸模型進行GS2SLS估計，得到表5列（1）、列（2）。就空間效應而言，考慮區(qū)位特征或城市等級因素后的實證結果均表明城市公共健康存在顯著正向空間效應。就經濟集聚對城市公共健康的影響而言，東部地區(qū)和中部地區(qū)的經濟集聚程度每提升1%，相應的城市公共健康水平分別提高0. 363 4%、0. 337 1%（0. 363 4-0. 026 3），西部地區(qū)經濟集聚的系數(shù)不顯著；一線城市、二線城市和三線城市的經濟集聚程度每提升1%，相應的城市公共健康水平分別提高0. 419 1%、0. 365 1%（0. 419 1-0. 054）、0. 362 5%（0. 419 1-0. 056 6）。這一方面基本保持著與基準回歸相一致的促進特征，另一方面也凸顯出空間差異，即促進效應從東部地區(qū)→中部地區(qū)→西部地區(qū)、一線城市→二線城市→三線城市均在依次遞減，恰好與經濟集聚的空間特征保持對應。根據(jù)局域尺度呈現(xiàn)的這種對應關系，有理由相信在中國當前情境下，公共健康在城市發(fā)展中所遭遇的風險或挑戰(zhàn)將會在經濟集聚的過程中逐漸得到有效應對，城市公共健康也會隨著經濟集聚程度的不斷提高逐漸改善，“在集聚中走向健康”的發(fā)展路徑具有可行性。

5. 1. 2 集聚模式異質性

為驗證協(xié)調適配型集聚模式與匹配失衡型集聚模式孰更有利于改善城市公共健康，借鑒唐曉華等［37］耦合協(xié)調度評價模型測算步驟測得各城市經濟集聚與人口集聚的耦合協(xié)調度，并參照其評判標準對各城市的經濟集聚模式進行劃分，即將研究期內耦合協(xié)調度均值低于0. 4的城市歸為匹配失衡型集聚模式，超過0. 4的城市則劃分為協(xié)調適配型集聚模式（僅上海、廣州、深圳、東莞、廈門、汕頭、佛山、無錫、中山等9個城市屬于該類型）。分類后以協(xié)調適配型集聚模式城市為參照組，設置匹配失衡型集聚模式城市虛擬變量Duma1，將經濟集聚變量與該虛擬變量的交互項引入基準回歸模型，GS2SLS估計結果見表5列（3）。對于協(xié)調適配型集聚模式，經濟集聚的系數(shù)在1% 置信水平下顯著為正，經濟集聚程度每提升1%，城市公共健康水平相應提高0. 359 5%。對于匹配失衡型集聚模式，經濟集聚程度每提升1%，城市公共健康水平相應提高0. 300 7%（0. 359 5-0. 058 8）。盡管都呈現(xiàn)出經濟集聚對城市公共健康的顯著促進效應，但促進效應具有強弱差異，即相較于匹配失衡型集聚模式，協(xié)調適配型集聚模式更有利于改善城市公共健康，假設3得到驗證。由于屬于協(xié)調適配型集聚模式的城市僅有9個，換言之，多數(shù)城市的經濟集聚與人口集聚耦合協(xié)調度還比較低，尚存較大改善空間，因此，應當著力引導經濟集聚與人口集聚在空間布局和集聚規(guī)模上相互協(xié)調匹配，這不僅可以規(guī)避勞動力短缺或供給過剩的問題，促進勞動分工進而改善城市經濟效率，還有助于增長社會財富，完善公共衛(wèi)生設施，增強城市綜合承載能力，有效消解由人口集聚和人員流動所形成的公共衛(wèi)生治理壓力，從而最終達成城市經濟增長與公共衛(wèi)生治理的雙贏目標。

5. 2 作用機制分析

為驗證經濟集聚是否可以通過收入增長效應、生態(tài)環(huán)境效應和公共衛(wèi)生資源配置效應等作用機制影響城市公共健康，在基準回歸基礎上，參照主流機制檢驗文獻［38］，將收入水平、生態(tài)環(huán)境和公共衛(wèi)生資源配置等機制變量作為被解釋變量分別進行回歸，結果見表6。由表6列（1）可知，經濟集聚對收入水平的影響系數(shù)在1%置信水平下為正值，經濟集聚展現(xiàn)出對收入水平的顯著促進效應。經濟集聚能夠提供更多的就業(yè)機會和更優(yōu)的勞動報酬，也能夠為生產供給更充足的勞動要素，促進產出規(guī)模擴大和勞動生產率提升，對個體收入增長和社會整體收入水平提升都有積極作用，而收入增長對公共健康存在正向效應早已被學界確證［39］，這意味著收入增長效應是經濟集聚促進公共健康改善的一個重要作用機制。

由表6列（2）可知，經濟集聚對PM2. 5年均濃度的影響系數(shù)在1% 置信水平下顯著為負，經濟集聚程度每提升1%能夠帶來PM2. 5年均濃度0. 175 3%的降幅，經濟集聚展示出對城市生態(tài)環(huán)境治理的積極效果，該結論與林伯強等［19］研究相符，而PM2. 5對城市公共健康具有嚴重損害作用已是廣泛共識，由此表明生態(tài)環(huán)境效應也是經濟集聚影響城市公共健康的另一重要作用機制。

由表6列（3）可知，經濟集聚對公共衛(wèi)生資源錯配的影響系數(shù)在1%置信水平下顯著為負，經濟集聚程度每提升1% 隨之帶來公共衛(wèi)生資源錯配水平0. 015 2% 的降幅，表明經濟集聚有效矯正了城市公共衛(wèi)生資源錯配問題。這看似與常識不符，表象上大量優(yōu)質的公共衛(wèi)生資源確實只集中在具有強集聚特征的中心城市，實則并未背離現(xiàn)實。具有強集聚特征的中心城市本身對公共衛(wèi)生資源的數(shù)量和質量都有著較大市場需求，它提供的公共衛(wèi)生服務不僅面向本市居民，還肩負輻射周邊甚至全國的社會責任，而充沛的公共衛(wèi)生資源需以堅實的城市財富為支撐，城市財富的創(chuàng)造離不開經濟集聚的驅動。即使對于經濟集聚程度領先全國的上海，2021年每萬人擁有衛(wèi)生機構床位數(shù)僅為64. 9，以低于全國平均水平（67. 7）的現(xiàn)狀名列第13位。進一步講，中國人口基數(shù)大、人均資源占有量少的國情決定了中國公共衛(wèi)生資源錯配更多體現(xiàn)為資源供給低于城市發(fā)展的最佳需求量［40］，由此引發(fā)的“看病難”“看病貴”等問題長期制約著公共健康的改善進程，而列（3）恰好說明擁有更高的經濟集聚程度才能為城市匹配更多的公共衛(wèi)生資源，公共衛(wèi)生資源供給不足的困境有望在經濟集聚的過程中逐漸化解。至此，研究假設2驗證完畢。

6 結論與政策啟示

選取2003—2020 年中國283 個地級及以上城市為研究樣本，主要采用廣義空間兩階段最小二乘法（GS2SLS）系統(tǒng)探討了經濟集聚對城市公共健康的影響及其作用機制，并特別考察了協(xié)調適配型集聚模式和匹配失衡型集聚模式對城市公共健康的異質性影響，得到的主要結論如下：①中國城市公共健康存在顯著正向空間效應，本城市與鄰近城市公共健康存在同性質相互影響的特征。②就全國而言，經濟集聚產生的公共健康促進效應遠超其所帶來的抑制效應，從而表現(xiàn)為經濟集聚對城市公共健康的顯著促進特征，實現(xiàn)了“在集聚中走向健康”。③針對區(qū)域和城市等級異質性的考察發(fā)現(xiàn)，經濟集聚對城市公共健康仍然存在顯著促進效應，但促進效應從東部地區(qū)→中部地區(qū)→西部地區(qū)、一線城市→二線城市→三線城市均在依次遞減，恰與經濟集聚的空間特征相對應，再次說明“在集聚中走向健康”的發(fā)展路徑有著現(xiàn)實可行性。④針對經濟集聚模式異質性考察發(fā)現(xiàn)，協(xié)調適配型集聚模式相較匹配失衡型集聚模式更有利于改善城市公共健康，更易于達成經濟增長與公共衛(wèi)生治理的雙贏目標。⑤作用機制分析表明，經濟集聚至少可以通過促進收入水平提升、助推生態(tài)環(huán)境治理、矯正公共衛(wèi)生資源錯配三條途徑改善城市公共健康?；谘芯拷Y論，得到以下政策啟示：①中國城市公共健康存在正向空間效應的事實為在城市之間、區(qū)域之間實施切實有效的公共健康“聯(lián)治”“聯(lián)防”“聯(lián)控”政策，構建協(xié)作高效的公共健康聯(lián)動機制提供了理論依據(jù)。例如，加強城市健康政策銜接互通，推動異地就診政策聯(lián)動、基本公共衛(wèi)生服務標準互認、醫(yī)療衛(wèi)生科技聯(lián)合攻關、區(qū)域公共健康信息互聯(lián)共享等。②經濟集聚對城市公共健康具有顯著促進效應，且協(xié)調適配型集聚模式相較匹配失衡型集聚模式更有利于改善城市公共健康，說明經濟集聚并不必然損害城市公共健康，“在集聚中走向健康”得到了經驗支持，重點在于引導占多數(shù)的匹配失衡型集聚模式城市向集約高效健康友好的協(xié)調適配型集聚模式轉型。既要通過優(yōu)化企業(yè)營商環(huán)境、完善要素流動機制、促進產業(yè)體系現(xiàn)代化轉型、推動城市群高質量一體化發(fā)展等多項舉措，從微觀到宏觀不斷夯實壯大經濟集聚的根基和規(guī)模，同時也應注重強化人口與產業(yè)在空間上的協(xié)同布局、規(guī)模上的協(xié)同適配、發(fā)展上的協(xié)同定位，持續(xù)推進經濟集聚質量變革。③除了要充分發(fā)揮經濟集聚對城市公共健康的直接促進效應，還要深入探究經濟集聚促進收入水平提升、助推生態(tài)環(huán)境治理、矯正公共衛(wèi)生資源錯配的關鍵著力點和政策落腳點，進一步放大經濟集聚的機制效應。④針對區(qū)域和城市等級異質性的考察表明，在推進經濟集聚、改善城市公共健康過程中，還需堅持“苦練內功”+“先進幫后進”的發(fā)展理念。東部城市以及一線城市要突出經濟集聚的模式升級和內涵式增長，繼續(xù)挖掘經濟集聚新空間，規(guī)避因過度集聚產生擁堵效應和擠出效應；同時要充分當好“火車頭”，主動與中西部城市、二三線城市聯(lián)動，通過會商交流、對口支援、定點幫扶等途徑，有針對地幫助后發(fā)地區(qū)和城市充分釋放經濟集聚的健康促進效應，形成以局部帶動整體、區(qū)域協(xié)同發(fā)展的空間均衡格局。

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