王寒笑，劉磊

1 安徽中醫(yī)藥大學附屬太和中醫(yī)院 安徽阜陽 236600

2 安徽省阜陽市太和縣中醫(yī)院 安徽阜陽 236600

食管癌（esophageal cancer，EC）是指起源于食管柱狀和鱗狀上皮的常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，以進食梗阻、聲音嘶啞為主要臨床表現(xiàn)。據(jù)2020 年全球癌癥中心統(tǒng)計，全球食管癌新發(fā)與死亡病例分別占發(fā)病和死亡總數(shù)的3.1%和5.5%，我國作為食管癌高發(fā)區(qū)，其發(fā)病率與病死率約為世界平均水平的2 倍[1]。目前對此病的治療以食管癌根治術為主[2]，可有效清除癌變組織，緩解患者臨床癥狀，提高其生存率。相關研究顯示[3]，50%以上的食管癌患者行手術治療后會并發(fā)胃食管反流癥，若不及時治療該并發(fā)癥，不僅會引起患者術后出現(xiàn)反流性食管炎、食管潰瘍，還會降低患者生活質量?，F(xiàn)代醫(yī)學對此多采用促進胃腸動力、抑制胃酸分泌的藥物，但是長期使用抑酸藥物可能會加重患者反酸癥狀，因其中有效成分可與反流液中的堿性物質發(fā)生化學反應，灼傷患者食管黏膜[4]。其他西藥雖有一定效果，但長久療效不理想。中醫(yī)學對此病的治療常采用辨證論治、治病求本的方法，不僅可有效緩解患者臨床癥狀，還可降低復發(fā)率，提高患者生活質量。

劉磊，安徽省中醫(yī)藥大學副教授，碩士研究生導師，副院長，皖北名醫(yī)，主任醫(yī)師，全國中醫(yī)藥創(chuàng)新骨干人才，美國麻省總醫(yī)院訪問學者，安徽省醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會委員，安徽省醫(yī)院管理協(xié)會理事，擁有雙碩士學位。吾師從事臨床多年，擅長運用中西醫(yī)知識治療胸外科疾病，在食管癌術中手術及術后調(diào)理，縮短患者住院時間，提高患者生活質量方面經(jīng)驗頗豐。吾師及其團隊大量的臨床研究證明[5-8]，胃及食管癌患者術后使用中藥治療能有效恢復其胃腸動力，提高其生活質量?，F(xiàn)將劉磊副教授運用抑酸合劑加減治療食管癌術后胃食管反流臨床經(jīng)驗介紹如下。

病名病因

1 病名

食管癌術后胃食管反流病在中醫(yī)學上無明確記載，根據(jù)此病的主要臨床表現(xiàn)與古代醫(yī)籍中相關疾病臨床癥狀，可將其歸于“反胃”“吐酸”“嘈雜”“吞酸”“喉痹”“梅核氣”“食管癉”等范疇。

2 西醫(yī)病因

對于食管癌的治療，現(xiàn)代醫(yī)學主要采用手術切除的方法。因解剖位置相近、胃組織長度與食道管基本相同、其供血豐富等原因，術中常使用胃組織代替重建食管[9]。手術治療雖能有效提高患者生存率，但其術后極易并發(fā)胃食管反流癥。究其原因，在于手術治療使得消化道解剖位置發(fā)生了重大改變，食管括約肌、胃底與食管間His 角、橫膈懸吊等抗胃食管反流機制遭到破壞，術中迷走神經(jīng)受到損傷，胸腔內(nèi)負壓以及胃被上提時產(chǎn)生壓力等使得患者術后出現(xiàn)胃食管反流癥狀[10]。

3 中醫(yī)病因

歷代古籍認為外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志過極、中焦虛弱是引起胃食管反流病的主要病因。外邪侵襲方面主與寒熱有關，如：《素問·至真要大論篇》最早記載了火、熱之邪可引起胃食管反流，如：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”、《證治匯補》中的：“大凡積熱中焦，久郁化熱……酸之熱也。若客寒犯胃，頃刻成酸，本無郁熱，因寒所化者，酸之寒也”；飲食不節(jié)也易引發(fā)此病，如：《三因極一病證方論》：“有宿食則酸”、《傷寒論》中則認為胃食管反流與飲食過多有關，如：“胃氣有余，噫而吞酸”；若情志過極，肝氣犯胃，也會引起此病，如《素問玄機原病式·六氣為病·吐酸篇》中的：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”、《臨證備要》曰：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃”；《周慎齋遺書》認為：“嘈雜是脾虛，肝火得以乘聚也”與“少陽之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑”說明胃食管反流與肝、膽、脾關系密切；中焦虛弱，運化不力，升降失調(diào)與此病也有關，如：《內(nèi)科摘要》：“脾胃虧損，吞酸噯腐”。

病 機

通過查閱古代醫(yī)籍，發(fā)現(xiàn)胃食管反流病的主要病機與外感侵襲；飲食不節(jié)；情志過極以致肝失疏泄，郁而化火，肝氣犯胃，升降失調(diào)；脾胃虛弱，胃氣不降有關。吾師認為，行食管癌根治術的患者術后正氣虧虛、氣血不足，其出現(xiàn)胃食管反流癥的主要病機是脾胃虛弱，運化無力，胃失和降。脾胃位于中焦，脾氣主升，胃氣主降，為氣機上升下降之樞紐。脾主升清，運化水谷精微上行，胃主降濁，將水谷及殘渣下傳，故曰：“脾宜升則健，胃宜降則和?！比糁薪固撊酰渖仙陆倒δ苁д{(diào)，中焦?jié)釟馍夏妫字率彻馨┬g后患者出現(xiàn)嘔吐反酸癥狀。

臨床癥狀

胃食管反流是食管癌術后常見并發(fā)癥，因抗胃食管反流機制遭到破壞，使胃內(nèi)容物向上反流入食管、喉嚨、口腔或肺等，進而引起相關臨床癥狀和（或）并發(fā)癥[11]。相關研究[12-14]指出反酸和燒心是胃食管反流病的主要臨床癥狀，除大部分人表現(xiàn)為典型癥狀外，還有部分人表現(xiàn)為非典型癥狀，如胸痛、上腹不適及噯氣等，還有可能表現(xiàn)為食管外癥狀，如咳嗽、哮喘、聲音嘶啞、咽喉不適和牙蝕癥等。若不積極治療此病，日久會導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、反流性食管炎等并發(fā)癥，嚴重降低患者生活質量。

治則治法

1 西醫(yī)治則治法

目前現(xiàn)代醫(yī)學多從促進患者胃腸動力、抑制胃酸分泌、抗酸、保護黏膜等方面治療胃食管反流病，其中提高胃動力和抑酸是治療此病的關鍵[15-16]。雖然現(xiàn)代醫(yī)學能有效緩解患者的臨床癥狀，但是長期使用西藥治療效果不佳，易產(chǎn)生耐藥性，而且其不良反應較多，停藥后易復發(fā)[17]。

2 中醫(yī)治則治法

根據(jù)胃食管反流病病因病機的不同，中醫(yī)常通過辨證論治選擇不同的治法對其進行治療。此病的中醫(yī)診療方案[18]將其分為肝胃郁熱證、膽熱犯胃證、氣郁痰阻證、瘀血阻絡證、中虛氣逆證、脾虛濕熱證，其治法除選擇和胃降逆外，根據(jù)其證型的不同，分別選擇疏泄肝熱、清化膽熱、理氣化痰、活血通絡、健胃理脾、補脾祛濕。除用中藥方劑治療外，還可以輔以中醫(yī)特色療法進行治療，如陳虎林等[19]通過經(jīng)皮穴位電刺激治療胃癌術后胃食管反流患者，發(fā)現(xiàn)此法可改善患者臨床癥狀；潘詩敏等[20]通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)五經(jīng)配伍調(diào)氣法針刺可有效并較長時間改善肝胃不和型胃食管反流患者臨床癥候。

3 吾師觀點

吾師認為食管癌術后出現(xiàn)此并發(fā)癥的原因在于中焦虛弱，升降失調(diào)。脾胃同居中焦，根據(jù)其生理特性及功能的不同，共同維持人體氣機的升降與水谷精微的輸布。若中焦虛弱，正氣不足，則邪氣可侵致病?！夺t(yī)林繩墨》曰：“胃氣不行，脾氣不運，飲食痰涎津液俱化為水，郁而少久以成酸也”。脾胃升降運化輸布功能失調(diào)，日久氣實邪積聚，機郁滯，郁而成酸。吾師認為治療此病的關鍵在于理氣醒脾、和胃降逆。正如《臨證指南醫(yī)案·脾胃》中的：“脾宜升則健，胃宜降則和，太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰始安”。

抑酸合劑藥物組成及組方理論

1 藥物組成及中醫(yī)組方理論分析

抑酸合劑是劉磊副教授臨床用于治療食管癌術后胃食管反流的有效經(jīng)驗方，其臨床效果顯著。《景岳全書·吞酸》中記載：“腹?jié)M少食、吐涎嘔惡，吞酸噯氣、諺語多思者，病在脾胃”。抑酸合劑主要功效為健胃醒脾、理氣消食、和胃降逆，主要用于治療脾胃虛弱，運化無力，氣機失調(diào)，日久郁滯所致的腹脹、納呆、厭食、反酸等證，適用于食管癌術后胃食管反流患者。此方主要由黨參、麩炒白術、黃芪、茯苓、陳皮、木香、枳實、柴胡、焦山楂、焦麥芽、姜半夏、旋覆花等組成?？人哉呒幼咸K子、紫菀；噯氣者加生姜；吐涎多者加益智仁、炒蒼術；胃寒明顯者加干姜；腹脹明顯者除方中已有理氣藥外，可加砂仁；大便溏泄甚者可加炒蒼術、蓮子、薏苡仁等。

抑酸合劑主方中黨參味甘性平，具有補中益氣、健脾益肺、養(yǎng)血生津的功效，黃芪味甘性微溫，可補氣升陽、固表止汗、利水消腫，二者相伍共奏健脾升清之功；白術甘苦性溫，茯苓味甘淡性平，二者都可健脾、祛濕利水，但是白術還可益氣，茯苓還可寧心安神，二者相伍共奏健脾利水之功；木香可疏肝理氣、健脾和胃、行氣止痛，柴胡歸肝經(jīng)，具有疏肝解郁、補陽退熱的功效，二者相伍共奏疏肝理氣健脾之效；枳實可破氣消積、止咳化痰、止瀉通便，旋覆花具有降氣化痰、降逆止嘔，二者共用以和胃降逆；山楂味酸甘，性微溫，焦麥芽味甘微澀性偏溫，它們都具有健脾和胃、消食化積的作用，但是山楂還具有行氣散瘀化濁的功效；半夏得陳皮之助，則氣順而痰自消，陳皮得半夏之助，則痰除則氣自下，理氣和胃之功更著，二者相伍相互促進、散降有序，使脾氣清而痰自化，氣機暢而痞自除，胃和降而嘔自止，共奏燥濕化痰、健脾和胃、理氣止嘔之功。全方健脾燥濕藥較多，諸藥合用共奏健脾消食、和胃降逆之效。

2 現(xiàn)代藥理分析

現(xiàn)代藥理研究表明：黨參[21]具有增強免疫力、抗炎抗腫瘤的作用，其主要成分是黨參多糖；主要化學成分為揮發(fā)油類、多糖類以及氨基酸的白術[22-23]具有提高患者免疫力、抗炎、調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)功能、抗腫瘤的作用；黃芪[24]的主要成分是黃芪甲苷，具有增強免疫力、抗炎抗腫瘤的作用；主要化學成分有三萜類、多糖類、磷酸酯等的茯苓[25]和有效成分為川陳皮素、多甲氧基類黃酮的陳皮[26]都可促消化、調(diào)節(jié)胃腸運動，茯苓還具有抗腫瘤、促進水液代謝的作用，陳皮還具有抗炎的作用；主要活性成分為揮發(fā)油、萜類、糖苷類的木香[27]，主要化學成分包括黃酮類、揮發(fā)油類的枳實[28]都具有抗炎、抗腫瘤、調(diào)節(jié)胃腸運動的作用；主要成分為黃酮類化合物的山楂[29-30]和主要化學成分包括酶類、多糖類及生物堿類的麥芽[31]，都具有調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)功能的功能；主要有效成分為生物堿、氨基酸、揮發(fā)油等的半夏[32]具有止咳平喘、止嘔、抗炎、抗腫瘤的作用；柴胡與旋覆花中的有效成分[33-34]都具有促進胃腸蠕動的作用；全方藥物在調(diào)節(jié)患者胃腸動力的同時，還可以提高患者免疫功能、抗炎能力，抑制腫瘤細胞增殖。

驗案舉隅

張某英，女，75 歲，因“進食梗阻感2 月”于2022年1 月9 日收住我院。2022 年1 月9 日我院上消化道造影示：⒈食管中段癌，治療后復查；⒉慢性胃炎；01.11 我院胃鏡檢查報告：食道占位，活檢4 塊；1 月11 日術后病理（活檢組織）：食管中分化鱗癌。完善頸胸上腹增強CT 排除遠處轉移；1 月15 日我院增強CT：⑴頸部增強未見明顯異常強化，請結合臨床；⑵雙側上頜竇、篩竇及左側額竇炎癥；1 月15 日我院胸腹部增強CT：①食管胸中段占位性病變，縱隔多發(fā)淋巴結增大，請結合臨床及病檢定性檢查；②兩肺下葉少許炎癥，左側葉間胸膜、心包及雙側胸腔少量積液；③心影增大，主動脈及冠狀動脈鈣化；④肝右葉不典型血管瘤征象，請結合臨床隨診。依據(jù)患者病情，完善相關檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯手術禁忌，將術中及術后可能出現(xiàn)的情況及并發(fā)癥向患者家屬交代，并完善相關簽字手續(xù)，在全麻下行Ivor-Lewis 食管胃切除術，手術順利，術后西醫(yī)常規(guī)對癥治療。

2022 年3 月8 日?；颊咭颉吧细共棵洕M、反酸5d”來院就診。刻下癥見：上腹部脹滿不適，進食后加重伴有反酸、胸骨后燒灼感，面色萎黃，時欲嘆息，納眠欠佳，大便溏瀉，小便正常。舌質淡，伴有齒痕，苔白，脈弦細。吾師四診合參，將其辨為吐酸、食管癉，中虛氣逆證。治法：健脾理氣，和胃降逆。方劑為抑酸合劑加減，方藥組成為：黨參15g，麩炒白術15 g，黃芪15 g，茯苓15 g，陳皮15 g，木香9 g，枳實9 g，柴胡12 g，蒲公英包煎15 g，焦山楂15 g，神曲包煎20 g，姜半夏20 g，旋覆花包煎9 g，厚樸10 g，制吳茱萸4 g，7 劑，300mL 水煎服，1 劑/d，早晚分服。囑暢情志，避外邪，清淡飲食，少食多餐，左側臥位休息。

3 月15 日二診?；颊叻幒笞杂X較前舒適，上腹部脹滿、反酸燒心癥狀較前好轉，面色稍紅潤，嘆息次數(shù)減少，納眠一般，大便1 次/d，質稍干，小便正常，舌質淡，伴有齒痕，苔白，脈弦細。繼以原方7 劑，300mL水煎服，1 劑/d，早晚分服。

3 月22 日三診。服藥后患者上腹部脹滿、反酸燒心等癥狀基本消失，面色正常，納眠尚可，二便正常，舌紅，苔白，脈細。繼服原方7d，電話回訪，其子女訴患者上腹部脹滿、反酸燒心癥狀未再發(fā)作。

按：本例患者術前診斷為食管中分化鱗癌，為延長生存周期，行Ivor-Lewis 食管胃切除術治療，患者出現(xiàn)反酸癥狀，經(jīng)臨床辨病為吐酸、食管癉，辨證為中虛氣逆證。該患者年齡偏大，患噎膈病，此病在一定程度上會消耗患者的精氣，行手術治療，金刃所傷加上血肉的流失會對患者的精氣進行再次消耗，使得患者術后正氣不足，氣血虧虛。該患者術后主要病機為稟賦不足，素體虧虛，氣血不足，久病遷延，耗傷正氣，引起脾胃虛弱，運化失常，濁氣內(nèi)生，氣機郁滯，水谷不化積滯礙胃。脾胃運化無力，水谷不行，氣血不足，故患者面色萎黃、大便溏泄，脾胃氣機升降失調(diào)，清氣不升，則致上腹部脹滿，濁氣不降，則致嘔吐呃逆、反酸燒心。

該患者病位主在食管、脾胃，因脾主升清，脾氣將胃中水谷化為精微，上輸心肺，化生氣血，散布全身；胃主受納，以降為順，以通為用，可將水谷及殘渣下傳。若脾胃升降失司，則脾不升清，胃氣上逆，日久氣機阻滯，機體消化功能出現(xiàn)障礙，因此治療上以健脾理氣、和胃降逆為主。吾師以黃芪、黨參健脾補中益氣；白術、茯苓、陳皮健脾益氣祛濕；木香、柴胡疏肝理氣健脾；枳實破氣消積、止瀉通便；山楂、神曲健脾和胃、消食化積；半夏、厚樸、旋覆花降逆除滿消痰；制吳茱萸溫腎補脾、燥濕止瀉。為改善患者術后反酸、燒心癥狀，全方健脾和胃、益氣祛濕藥較多，輔以理氣藥，以求盡早恢復脾胃氣機升降功能。本方在減輕患者臨床癥狀，恢復患者脾胃功能，提高患者免疫力方面療效較好，體現(xiàn)了中醫(yī)學在治療食管癌術后胃食管反流上的優(yōu)勢。

結 語

食管癌是我國常見的發(fā)病率及死亡率均較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，為提高患者生存率，通常采用外科手術進行治療，但術后易并發(fā)的胃食管反流癥嚴重降低了患者生活質量?，F(xiàn)代醫(yī)學對此雖能在一定程度上緩解患者臨床癥狀，但停藥易復發(fā)，長久療效欠佳。劉磊副教授從醫(yī)多年，認為食管癌術后出現(xiàn)胃食管反流癥的本質在于脾胃虛弱，運化無力，日久氣機阻滯，氣機升降失調(diào)，治療上，以健脾理氣，和胃降逆為主，處方以抑酸合劑為基礎，隨證加減。早日對術后因中焦虛弱發(fā)生反酸的患者使用抑酸合劑加減治療，可有效促進患者脾胃功能恢復，幫助患者盡快改善氣機升降失調(diào)癥狀，降低反流性食管炎、食管潰瘍的發(fā)生率，提高患者生活質量。