妊娠期孕婦腕管綜合征管理的最佳證據(jù)總結(jié)

黃麗華，翟巾幗，劉益君，張莉，孔淦霞，劉軒田

（1.東莞市婦幼保健院，廣東 東莞 523000；2.南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 助產(chǎn)學(xué)系，廣東 廣州 510515）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome, CTS）源于正中神經(jīng)受壓， 所表現(xiàn)出的手部特殊性疼痛和麻木，是妊娠期最常見(jiàn)的局灶性神經(jīng)病變[1]，發(fā)病率為25%～62%[2]。 早期患者可在分娩前幾個(gè)月表現(xiàn)為單側(cè)癥狀，大部分妊娠期CTS 患者在妊娠晚期表現(xiàn)為雙側(cè)癥狀。因?yàn)榇税Y狀在分娩后通常會(huì)減輕，故多采用保守的常規(guī)治療方法[3-4]。 然而，研究表明[5-6]，CTS在癥狀早期發(fā)作時(shí)積極處理可得到較好效果， 減少患病發(fā)生率。 且長(zhǎng)期患有CTS 的孕婦，更容易患抑郁癥[7]?？紤]到CTS 對(duì)孕產(chǎn)婦生活質(zhì)量的負(fù)面影響，早期及時(shí)采取相應(yīng)措施， 管理妊娠期CTS 非常重要。本研究基于循證方法，系統(tǒng)地檢索并總結(jié)妊娠期CTS 管理的證據(jù)，以期為臨床處理提供證據(jù)支持。

1 資料和方法

1.1 建立循證小組 本循證小組成員共包括4 名研究者和1 名研究秘書(shū)， 其中有2 名JBI 循證中心核心成員。所有成員均接受過(guò)系統(tǒng)、規(guī)范的循證學(xué)理論和方法培訓(xùn)，并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行全面檢索、篩選中英文文獻(xiàn)、質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取與整合及證據(jù)評(píng)價(jià)等工作分工。

1.2 問(wèn)題的確立 基于 “如何對(duì)妊娠期CTS 的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行有效、科學(xué)的管理”等問(wèn)題，將臨床問(wèn)題結(jié)合臨床實(shí)踐需求，轉(zhuǎn)為循證問(wèn)題[8]。 證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群（P，population）：診斷為CTS 的孕婦；干預(yù)方法（I，intervention）：妊娠期CTS 的評(píng)估與診斷、風(fēng)險(xiǎn)因素、基本處理原則、急性處理、非藥物干預(yù)、藥物干預(yù)等；專業(yè)人員（P，professional）：臨床醫(yī)護(hù)人員或社區(qū)預(yù)防保健部門(mén)醫(yī)護(hù)人員；結(jié)局（O，outcome）：妊娠期CTS 的發(fā)生率、疼痛程度、功能障礙、生活質(zhì)量、孕婦對(duì)CTS 治療的依從性等；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所（S，setting）：孕產(chǎn)服務(wù)相關(guān)機(jī)構(gòu)；證據(jù)類型（T，type of evidence）：指南、Meta 分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、專家共識(shí)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究。

1.3 制定檢索策略 以“carpal tunnel syndrome/median nerve injury/finger pins and needles/wrist pain/numb pain in the hand /pregnancy/gestation” 為英文檢索詞；以“腕管綜合征/正中神經(jīng)損傷/手指發(fā)麻/手指麻木性疼痛”“妊娠/孕期”“管理/治療/護(hù)理” 為中文關(guān)鍵詞，按照“6S”證據(jù)金字塔模型[9]實(shí)施檢索。 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)；英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括BMJ Best Practice、The Cochrane Library、 澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心圖書(shū)館、UpToDate、PubMed、Clinical Trial、Web of Science； 指南網(wǎng)站有國(guó)際指南網(wǎng)(Guidelines International Network, GIN)、 美國(guó)指南庫(kù)(National Guideline Clearing house, NGC)、蘇格蘭校際指南網(wǎng) (Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、中國(guó)指南網(wǎng)；專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站有美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì) （The American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada，SOGC）網(wǎng)站，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023 年4 月。

1.4 文獻(xiàn)的納排標(biāo)淮 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 研究對(duì)象為CTS 的孕產(chǎn)婦，年齡>18 歲，涉及各類妊娠合并CTS防治和管理的研究；（2）文獻(xiàn)類型有指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究； （3）結(jié)局指標(biāo)包括CTS 發(fā)生率、疼痛程度、功能障礙、對(duì)生活質(zhì)量的影響等；（4）語(yǔ)種限定中文或英文。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）直接翻譯、計(jì)劃書(shū)、草案、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）信息不全或質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過(guò)的研究； （3）除妊娠期CTS 外涉及多種并發(fā)癥的研究。

1.5 文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南采用指南研究與評(píng)價(jià)工具（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation AGREE II，2017 版）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[10]。 其包括6個(gè)領(lǐng)域，23 個(gè)條目，每個(gè)條目為7 分制（從1 分到7分為非常不同意到非常同意），各領(lǐng)域得分≥60%的個(gè)數(shù)為5 個(gè)及以上的評(píng)級(jí)為A， 各領(lǐng)域得分≥60%的個(gè)數(shù)小于5 個(gè)但3 個(gè)及以上的評(píng)級(jí)為B， 各領(lǐng)域得分≥60%的個(gè)數(shù)少于3 個(gè)的評(píng)級(jí)為C。 排除質(zhì)量等級(jí)為C 級(jí)的指南。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMSTAR 量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[11]開(kāi)展獨(dú)立評(píng)價(jià)，共包括11 個(gè)條目，各選項(xiàng)根據(jù)“是、否、不清楚或未提及”來(lái)計(jì)分，分別計(jì)為1 分、0 分、0.5 分，＜5.0 分為低質(zhì)量；5～8.5 分為中質(zhì)量；9～11 分為高質(zhì)量。 排除評(píng)價(jià)為“低質(zhì)量”文獻(xiàn)。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心相應(yīng)工具[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)，所涉及的10 個(gè)條目按照“是、否、不清楚或未提及”進(jìn)行評(píng)分，分別為1 分、0分和0.5 分，總分為10 分。 ＜5.0 分為低質(zhì)量；5～7 分為中質(zhì)量；8～10 分為高質(zhì)量。 排除評(píng)價(jià)為“低質(zhì)量”文獻(xiàn)。

在評(píng)價(jià)證據(jù)總結(jié)與臨床決策的質(zhì)量時(shí)， 追溯其原始文獻(xiàn)， 根據(jù)原始文獻(xiàn)類型的不同選擇相應(yīng)工具對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.6 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 所有文獻(xiàn)由2 名研究員進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，2 名研究員均系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)相關(guān)理論知識(shí)。一旦有意見(jiàn)分歧，應(yīng)由第3 名澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心核心成員進(jìn)行裁決評(píng)價(jià)。

1.7 證據(jù)提取及總結(jié) 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別（2014）[13]系統(tǒng)對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，1～5 級(jí)分別代表證據(jù)質(zhì)量級(jí)別由高至低。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 本研究共檢索出719篇文章，查重后排除228 篇，通過(guò)標(biāo)題和摘要篩選排除文獻(xiàn)444 篇，最后再次閱讀全文排除31 篇，最終納入16 篇，其中3 篇指南[14-16]、6 篇臨床決策[17-19，22，27，29]、3 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[21，26，28]、3 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[20，24-25]、1 篇隊(duì)列研究[23]。 納入文獻(xiàn)的一般情況見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般信息

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 3 部指南[14-16]采用AGREE II 進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2，質(zhì)量均較高，評(píng)級(jí)為2 個(gè)A、1 個(gè)B。 Erickson 等[14]在5 個(gè)領(lǐng)域范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性中均得分較高，F(xiàn)ranklin 等[16]除了應(yīng)用性領(lǐng)域得分不超過(guò)60%，其余領(lǐng)域得分均較高。Graham 等[15]質(zhì)量評(píng)級(jí)為B，在參與人員、應(yīng)用性、獨(dú)立性這3 個(gè)方面得分較低。

表2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)和臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)3 篇。 其中Padua 等[21]在條目8“將研究結(jié)果合并研究的方式是否合適” 為不清楚外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。 其余2 篇[26，28]質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

本研究納入6 篇臨床決策，3 篇[17-19]來(lái)源為UpToDate，直接納入。另外3 篇分別來(lái)自美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，維普。 期刊來(lái)源具有權(quán)威信，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.3 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和隊(duì)列研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果本研究共納入3 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。3 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[20，24-25]在條目4“是否描述了失訪結(jié)局及其原因分析”評(píng)價(jià)結(jié)果均為“否”，條目5“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法”評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，但Hanafy等[25]在條目2“是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”。 本研究納入1 篇隊(duì)列研究，來(lái)自BMJ[23]，經(jīng)評(píng)定研究整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 本研究最終納入27 條證據(jù)，包括評(píng)估與診斷、風(fēng)險(xiǎn)因素、處理原則、非藥物治療、藥物治療等5 個(gè)方面，見(jiàn)表3。

表3 妊娠期腕管綜合征的證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)分析

3.1 正中神經(jīng)支配區(qū)夜間疼痛或感覺(jué)異常是CTS患者的主要表現(xiàn) 妊娠CTS 的評(píng)估與診斷標(biāo)準(zhǔn)與CTS 的評(píng)估與診斷標(biāo)準(zhǔn)大致相同， 典型特征是正中神經(jīng)支配區(qū)的疼痛或感覺(jué)異常（麻木和麻刺感），包括第1、第2、第3 指及第4 指橈側(cè)伴受累[30]。 Kothari等[17]表示最重要的表現(xiàn)是正中神經(jīng)支配區(qū)夜間疼痛或感覺(jué)異常。 這提示臨床醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)對(duì)CTS基本癥狀的宣傳，在公眾號(hào)、微信小程序、網(wǎng)頁(yè)等渠道提供相關(guān)理論知識(shí)科普。 提示患有初步輕度癥狀的患者盡早發(fā)現(xiàn)，盡早就醫(yī)治療，先進(jìn)行保守治療[31]，進(jìn)一步減少病情惡化。

3.2 增加患CTS 的風(fēng)險(xiǎn)因素仍有待進(jìn)一步研究年齡大于50 歲、BMI 過(guò)高、妊娠期代謝問(wèn)題、激素水平的變化、創(chuàng)傷、工作強(qiáng)度過(guò)高等[15-16，18]一些自身身體變化原因或外因，都會(huì)導(dǎo)致腕部體液潴留，腕管內(nèi)容物增加，進(jìn)而導(dǎo)致腕管內(nèi)壓增高，給孕產(chǎn)婦帶來(lái)患妊娠期腕管綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。 2016 版指南[15]指出，適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)與鍛煉都可以幫助降低風(fēng)險(xiǎn)。 在Hagberg等[32]的研究中，發(fā)現(xiàn)有21 項(xiàng)職業(yè)危險(xiǎn)因素與患CTS 相關(guān)，其中工作內(nèi)容涉及高強(qiáng)度、重復(fù)性手腕屈伸運(yùn)動(dòng)職業(yè)，F(xiàn)ranklin[16]的指南中也提到對(duì)于手腕高頻率的使用， 也會(huì)增加其患CTS 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。 一些需要長(zhǎng)期使用電腦敲擊鍵盤(pán)的職業(yè)就處于高危狀態(tài)。 所以術(shù)前對(duì)職業(yè)類別及工作性質(zhì)的全面評(píng)估可以幫助臨床醫(yī)護(hù)人員做出更好的判斷。

糖尿病也是高危風(fēng)險(xiǎn)之一， 是封閉治療禁忌證[33]。在Dahlin 等[34]和Mojaddidi 等[35]的研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病易致周圍神經(jīng)病變， 可使正中神經(jīng)對(duì)腕管的空間改變更敏感，加劇正中神經(jīng)變性繼而出現(xiàn)CTS。在Padua[21]、Lund[23]及Peters[28]的文獻(xiàn)研究中也均提到妊娠期由于代謝變化， 如體內(nèi)葡萄糖胰島素水平的改變會(huì)導(dǎo)致腕部水腫，腕部神經(jīng)更為敏感，增加患妊娠期腕管綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。在臨床實(shí)踐中，對(duì)于患有妊娠期糖尿病的女性， 更應(yīng)注意妊娠期腕管綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，并采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，包括定期監(jiān)測(cè)血糖水平、控制體質(zhì)量、進(jìn)行適度的體力活動(dòng)、避免過(guò)度使用手部和腕部，以及及時(shí)就診并接受治療。國(guó)內(nèi)目前尚缺乏對(duì)CTS 有關(guān)危險(xiǎn)因素的歸納總結(jié)性研究，需要醫(yī)護(hù)人員在臨床進(jìn)行縱向研究， 并總結(jié)制定相關(guān)治療方案，幫助CTS 高危人群，尤其是妊娠期孕產(chǎn)婦，盡早發(fā)現(xiàn)病情，盡早進(jìn)行對(duì)癥治療。

3.3 對(duì)癥治療為妊娠期CTS 患者主要的處理原則

處理原則最主要的仍為對(duì)癥治療，對(duì)于一些癥狀較輕的患者，可以通過(guò)應(yīng)用脫水利尿劑、腕部鍛煉、抬高患肢等方法減輕或消除組織水腫， 減輕患部水腫[26-27]。 對(duì)于一些癥狀較重的患者，可適當(dāng)使用止痛藥物和鎮(zhèn)靜藥。 Celiker 等[36]研究認(rèn)為封閉治療改善效果較為明顯。 在臨床遇到急性疼痛較為嚴(yán)重的患者，可以考慮采用此方案。 患者處于輕度或中度時(shí)，可以用夾板固定其腕部使其保持中立位， 這時(shí)腕管內(nèi)壓力最低， 可以幫助腕部進(jìn)行局部休息并防止腕關(guān)節(jié)屈曲。 Nobuta 等[37]、Bland 等[38]研究均發(fā)現(xiàn)，腕夾板對(duì)輕中度CTS 患者的治愈率較好，CTS 患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期休息時(shí)癥狀減輕。 同時(shí)應(yīng)更加注意檢測(cè)和緩解神經(jīng)壓力[22]，可以明顯改善早期輕中度患者的臨床癥狀[39]。 這也提示，臨床醫(yī)護(hù)人員可以對(duì)CTS 患者或家屬進(jìn)行腕部鍛煉的相關(guān)指導(dǎo)，并督促患者長(zhǎng)期自主進(jìn)行鍛煉。 田振峰等[40]研究顯示，運(yùn)用加速康復(fù)理念治療腕管綜合征，可明顯減輕手及腕關(guān)節(jié)疼痛，改善神經(jīng)功能和上肢功能。

3.4 非手術(shù)治療是妊娠期CTS 首選治療方案 多個(gè)研究認(rèn)為，腕部夾板可以幫助緩解妊娠期CTS 的癥狀并改善功能。 外科手術(shù)治療往往能帶來(lái)更大的改善，但極少數(shù)情況建議手術(shù)，非手術(shù)治療仍被認(rèn)為是一線治療。 Wolny[41]研究指出，手法治療組或電生理模式組（激光和超聲治療）在CTS 患者的神經(jīng)傳導(dǎo)、疼痛減輕、功能和主觀癥狀均有積極影響，手法治療組在疼痛減輕、功能和主觀癥狀方面更為顯著。因此，醫(yī)護(hù)人員在面對(duì)妊娠期CTS 患者時(shí),首先應(yīng)推薦進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)最低的非手術(shù)理療， 如面臨病情加重等情況，再考慮手術(shù)治療方法。

第22—第27 條證據(jù)對(duì)妊娠期CTS 進(jìn)行了說(shuō)明，由于患者在妊娠期，用藥具有特殊性，首先仍推薦非藥物治療方式。常規(guī)會(huì)采用脫水利尿劑，并減少鹽的攝入量，這對(duì)組織水腫有減輕或消除的作用。多個(gè)研究包括相關(guān)指南[15，42]表明，使用類固醇注射劑可以有效控制患部的炎癥和腫脹。 輕度患者?？梢院芸飓@得較好效果， 且推薦適用于孕晚期的CTS 患者。 維生素B12（甲鈷胺）對(duì)神經(jīng)有一定營(yíng)養(yǎng)作用，可以幫助修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞[43]，改善患者外周神經(jīng)傳導(dǎo)速度[44]，也常推薦使用。 吳鵬等[45]在一項(xiàng)對(duì)比隨訪研究中發(fā)現(xiàn)甲鈷胺聯(lián)合用藥恢復(fù)效果更佳。 目前國(guó)內(nèi)也大多采用維生素治療， 這種治療方法的安全性有一定保障，但其效果仍需更進(jìn)一步研究。

相關(guān)研究報(bào)道顯示[46]，拔罐和肌內(nèi)效貼布技術(shù)對(duì)妊娠期CTS 臨床和超聲結(jié)果有著積極的影響，這也是最新的值得我們?nèi)ミM(jìn)一步研究的臨床方法。