梁萌 姚美玉 曲秀芬 姚卓茜

圍絕經(jīng)期綜合征(menopausal syndrome, MPS)是婦人天癸衰竭之時(shí),卵巢細(xì)胞衰退,卵泡缺如或發(fā)育不良,引起的軀體、精神、心理等綜合癥候群,西醫(yī)多予激素療法[1-2]。尋古書,合西醫(yī),MPS多見于“臟躁、絕經(jīng)前后諸癥、不寐、骨枯”等病證,中醫(yī)認(rèn)為其與腎—天癸—沖任—胞宮相關(guān),應(yīng)用中醫(yī)藥療法,療效確切。郭志強(qiáng)教授[3]認(rèn)為婦人經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、皆傷血、耗血、動血、散血,致陰虛血損,陽無生源。故婦人一生不離氣血、不離沖任、不離陰陽。本文主要仰借“陽非有余”“陰常不足”理論探析MPS的中醫(yī)病機(jī)及治法治則,以期為臨床診治提供思路。

1 “陽非有余”“陰常不足”之流變及深蘊(yùn)

1.1 “陽常有余”“陽非有余”之流變

朱丹溪認(rèn)為“君火、相火、命火”為人身三火。君火為神明之火;命火是人身真陽;相火則源于命火,為日用之火。基于“道心人心、天理人欲”等話題,提出了人欲不節(jié)見“相火之妄、煎熬真陰、擾動精室”,故“陽常有余”,陽是相火。張介賓對朱丹溪的“陽常有余”持有批判態(tài)度?！端貑枴分幸?“氣始而生化……氣終而象變”,人體的生命運(yùn)動由元?dú)獯邉?元?dú)庾允急幌?直至殆盡。而元?dú)庵诿T,在水火之宅,在一身生化之源(腎精),《真陰論》中述:“命門居于兩腎之中……消長系焉。”故元?dú)獍岛?命門亦虛,陰陽并損。人體生長壯老已,主責(zé)之于陽;從天癸至至形老體衰,真陰源于真陽,故陽難得易失,常顯不足。張介賓認(rèn)為命門屬腎精、陰陽為一體,“陽非有余”陽是真陽。

1.2 “陽非有余”“陰常不足”之深蘊(yùn)

張介賓曰:“命門為天之一所居”,中含水火,可分陰陽。陽,于人體而言,堪比“天之大寶、一丸紅日”,萬物生、發(fā)、盛,衰、竭尤乎于陽,“陽來則生,陽去則死”。從行氣論“形本屬陰,而凡通體溫者,陽氣也,一生之活者,陽氣也”,人身冷如冰乃陽氣離決,人失陽氣則折壽而不彰;從寒熱論“春夏之暖為陽”,春生夏長,陽養(yǎng)萬物;從水火論“水中生物者,賴此一也,水之化氣者,亦賴此一也”“水由天之陽氣所化生,生于陽,源于陽”;萬物造化,皆源于水火,“水為陰,火為陽”,水源于火,陰求于陽,故彰顯了陽氣之要。陰,是人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ),可衍生、可潤腑、可化神、可生髓化血、可生化元?dú)狻埵险J(rèn)為“陰精可用,然常不足”?！墩骊幷摗费灾?真陰之象,象為形體,基于陰為精、精化形;真陰之臟,臟兼六腑,五液皆歸精,五精皆歸腎;真陰之用,以養(yǎng)命門精氣,人體陰陽;真陰之病,病在腎中之水,“水虧其源,則陰虛之病疊出”;真陰之治,治病必當(dāng)求本,補(bǔ)脾不如治腎,取“陰中求陽,陽中求陰”之意。

2 從“陽非有余”“陰常不足”理論解析MPS發(fā)病

2.1 “陽非有余”,虧在脾、腎

2.1.1 元陽乏源,五臟不安 《素問·生氣通天論篇》載:“凡陰陽之要,陽密乃固”,闡述了萬物之生由乎陽,萬物之死亦由乎陽,陽是命門之火,是立命之根。腎藏精,精化髓,髓于骨中,骨依髓養(yǎng),見骨堅(jiān)固有力;張介賓言“氣為陽,陽主神也”故臟腑陽氣盛則神安;腎陽充盈,可化陰,化水,化萬物,見月水有源則來?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),素體偏寒或者久居寒濕之地等因素致腎陽虛者,較其他證型少見,但仍不可忽視[4]。班秀文教授[5]認(rèn)為本病關(guān)乎五臟,總責(zé)于腎,元陽乏源致月經(jīng)通行固藏不濟(jì),腎陽不濟(jì)致水飲凌心。故用藥多依古籍予“腎氣丸、鹿茸茴香丸類,以補(bǔ)陽之不足也”。

2.1.2 脾腎陽虛,氣血乏源 《傅青主女科》中記載:“脾為后天,腎為先天,脾非先天不能化,腎非后天不能生?！逼㈥柍涫?有權(quán)運(yùn)化水谷精微充養(yǎng)腎精,腎陽有余,才能溫煦推動脾陽運(yùn)化,寒來暑往,溫養(yǎng)不息。有學(xué)者提出腎陽虛者,容易水不暖土,脾土不暖,損及真陽,見浮腫、畏冷、苔白、脈沉等脾腎陽虛之癥[4]。李光榮[6]認(rèn)為MPS者多飲益陰藥物、喜冷貪涼等,滋膩礙胃,郁遏陽氣,致脾腎陽虛,見月水難下、經(jīng)不受固、髓虛骨枯、神不舍臟等癥。

2.2 陰常不足,虧在心、肝、腎

2.2.1 腎陰不足,沖任失養(yǎng) 李中梓在《乙鬼同源論》中提出:“腎為北方壬癸……龍潛海底,龍起而火隨之”,故腎為天癸,潛藏于海底,海藏陰水,可滋養(yǎng)精血、濡養(yǎng)沖任。更年期患者諸癥之因,如《類經(jīng)》所言:“天癸者,言天一之陰氣耳。”郝聞致等[4]對MPS的證候模型分析得知,MPS患者根據(jù)體質(zhì)偏頗,可分為陰虛、陽虛,其中以腎陰虛為主。夏桂城[7]、周惠芳[8]認(rèn)為婦人七七之年,天癸即竭腎中水虧,引起沖任、陰陽、臟腑失于維系,從而引發(fā)本病,其中腎陰不足,沖任失養(yǎng)為MPS發(fā)病的根本原因。

2.2.2 心腎不交,升降失和 五行學(xué)說記載:“水為陰,在下,屬腎;火為陽,在上,屬心?！薄端貑枴返摹皻饨弧崩碚撚涊d,水火相濟(jì),盡為心火必須下降于腎,腎待心陽以溫暖,腎水必須上濟(jì)于心,心得腎陰以滋養(yǎng),心腎相交,陰陽才能平和?；贛PS常見證型證候進(jìn)行二元Logistic回歸分析,心腎不交型涉13.7%,以盜汗、易怒、潮熱面紅等5項(xiàng)證素為主要特點(diǎn)[9]。現(xiàn)代醫(yī)家高慧教授[10]提出,女性在五七至七七之間多真陰不足,天癸漸竭而經(jīng)血停止;心腎二臟“水火、精神、升降”失和,見心陽不制不得眠;心神失養(yǎng)、神無所依見情志生變;或見一系列他癥。

2.2.3 肝腎同病,疏藏失職 葉天士言:“女子以肝為先天,以血為主。”人靜血?dú)w肝,肝藏血,且疏泄有時(shí),則經(jīng)調(diào);魂潛藏于血,血盈魂歸,則得眠;精藏于腎,可濡養(yǎng)肝木,肝氣條達(dá),情志得暢。而《靈樞·天年》中記載“五十歲,肝氣始衰”,《素問》中亦見“年四十,而陰氣自半”。故圍絕經(jīng)期女性多因肝氣衰、陰氣半而發(fā)病。楊敏等[11]基于MPS肝郁、腎虛及性激素進(jìn)行相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn),肝郁與雌二醇升高呈負(fù)相關(guān),與卵泡刺激素/黃體生成素呈正相關(guān),腎虛與之則反。激素變化可能是MPS患者肝郁、腎虛的病理生理學(xué)基礎(chǔ)之一,而肝郁、腎虛則是MPS中醫(yī)病理的中心環(huán)節(jié)。梁曉春[12]認(rèn)為其主要病機(jī)為腎虛肝郁血瘀;班秀文教授[4]亦認(rèn)為MPS病在五臟,以腎為主,陰精虧虛,相生不足,共致肝腎兩虛,精血同病,疏泄固藏失職致病。

3 基于”陽非有余”“陰常不足”治療MPS

3.1 溫真陽,五臟皆安

凡婦人于四旬外,多表現(xiàn)月經(jīng)不調(diào),或多或少,帶下量多,腰膝酸軟,腹冷陰墜等真陽虧虛之象。祝味菊《傷寒質(zhì)難》言:“陽不患多……則當(dāng)首重陽用。”人身當(dāng)以陽為要,治陽為首?！毒霸廊珪ば玛嚢朔健分杏涊d的右歸丸為“溫補(bǔ)陽氣”的代表方劑,基于六味,摒棄了其滲利結(jié)構(gòu),取六味之意而不用六味之方。一者加枸杞子“滋陰而不致陰衰,助陽而能使陽旺”;鹿角膠大補(bǔ)精血;菟絲子助陽固泄。再者,取八味丸之附桂與熟地同用,溫補(bǔ)命門;杜仲、當(dāng)歸調(diào)補(bǔ)陰陽,全方多溫補(bǔ)之藥,使七七之年得陽而生,后世稱之為“補(bǔ)腎回陽之劑”“能發(fā)五臟陽氣”。李玲慧、張?zhí)黻坏萚13-14]研究發(fā)現(xiàn)右歸丸會阻礙脂肪分化、抑制骨髓PPARγ、C/EBPβ、C/EBα蛋白表達(dá),從而改善去卵巢大鼠的骨髓微壞境,其證實(shí)了右歸丸治療圍絕經(jīng)期骨質(zhì)病(腎主骨生髓)的可靠性。右歸丸藥物可以促進(jìn)腎陽虛小鼠體促卵泡刺激素生成[15];促進(jìn)新卵產(chǎn)生且具有較強(qiáng)的促雌二醇作用[16];亦可通過影響小鼠卵巢SIRT1改善腎陽虛小鼠的卵巢功能[17],為其治療圍絕經(jīng)期經(jīng)水不調(diào)、血管反應(yīng)、骨乏無力等癥(腎主藏精)提供了依據(jù)。

張帆教授[18]取右歸之理,自擬更年湯用于臨床以填養(yǎng)經(jīng)血之海,長髓府精氣,滋養(yǎng)神本,陽甚虛者酌加肉桂、鹿角霜、肉蓯蓉。陽虛者,其他治療或灸法、或藥食、或調(diào)養(yǎng),終見經(jīng)調(diào)、神安、骨強(qiáng)。

3.2 補(bǔ)腎陽,同補(bǔ)后天

《景岳全書》云:“水谷之海,本賴先天之為主,而精血之海,又賴后天之為資。”唯此脾腎皆旺,而女子七七之年,脾腎衰減,見血海虧虛、經(jīng)水難下;陽虛固攝無權(quán)、或崩或漏;精生無源、髓虛骨枯;脾腎陽虛、肢冷神倦等,遇此癥者“貴在補(bǔ)脾胃以滋血之源,養(yǎng)腎氣以安血之室”,用藥以黨參、白術(shù)、五味子、補(bǔ)骨脂、黃芪、肉桂等為主;用方以理中丸、歸脾湯、溫經(jīng)湯、補(bǔ)中益氣湯等加減;用穴以命門、神闕、神門、三陰交、百會等為著。

現(xiàn)代醫(yī)家韓百靈自擬補(bǔ)陽益氣止崩湯,以補(bǔ)脾胃,養(yǎng)腎氣,固攝沖任。方中大量熟地可促進(jìn)造血干細(xì)胞的增值、提高機(jī)體造血因子的活性,完成造血功能[19-20],加止血圣藥地榆,使血止血存。益腎健脾化瘀方亦可以提高患者雌激素水平,補(bǔ)精生之本、髓生之主,治療MPS患者骨枯骨不堅(jiān)證[21]。陳偉[22]用回陽針法治MPS患者脾腎陽虛之癥,一則用火針、燒山火針,溫壯陽氣;一則利用經(jīng)絡(luò)腧穴大補(bǔ)人身之陽?；疳橁柮}之海(督脈)和足太陽膀胱經(jīng)脈,配氣海、關(guān)元、中脘、下脘四針,療效確切,氣海一穴暖全身,可培元補(bǔ)虛[23],關(guān)元為補(bǔ)腎壯陽,調(diào)理沖任之要穴,緩解MPS癥狀[24]。此外,溫針灸、隔藥十字灸、臍周八穴艾炷灸[25-27]等,亦可填精血髓海、調(diào)經(jīng)水、實(shí)四肢、強(qiáng)腰膝。

3.3 填真陰,通盛沖任

《素問·上古天真論篇》載:“七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭?！比魦D人年近四十,天癸虧竭,任閉沖萎,出現(xiàn)經(jīng)水紊亂、烘熱汗出、腰膝酸軟等腎陰虛證。六味地黃丸雖出自《小兒藥證直訣》,《吳醫(yī)匯講》稱其“制方周備,兼補(bǔ)五臟……為萬世不易之祖方”,因此廣用于腎陰虧損者。方中“三補(bǔ)”補(bǔ)腎水、補(bǔ)肝陰、補(bǔ)脾固精,調(diào)逆癸水竭,任閉沖萎以治本;唐宗海言:“利水則陰益暢”,故有茯苓、澤瀉,加丹皮“三泄”,泄腎濁、泄脾濕、清泄虛熱以治標(biāo)。六味地黃丸中鐵、錳、鋅、銅等物質(zhì)可抗衰老;此方亦可清除自由基、改善體內(nèi)自由基代謝、增強(qiáng)免疫力、調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—卵巢軸,提高更年期女性體內(nèi)雌激素水平[28],使其年老而不衰,改善自主神經(jīng)、精神神經(jīng)紊亂等癥?！毒霸廊珪分凶髿w丸取六味之意,去三瀉加鹿角膠純陽——益血填精髓;龜板膠純陰——退孤陰陰虛勞熱,一陰一陽、峻補(bǔ)精髓,徐鏞稱鹿角膠、龜膠為“補(bǔ)督任之元”;加一杞一子一膝,枸杞助熟地黃最妙;菟絲子填精益髓,協(xié)山藥固澀腎精;徐大椿認(rèn)為牛膝在補(bǔ)陰血,引諸藥下行之余,可“兼利二便”,故左歸丸被后世稱之為“三陰并補(bǔ),水火交濟(jì)之方”。張介賓言:“當(dāng)察微甚緩急,而用隨其人。”遇小便不利者,因“第真既虛,則不宜再泄”,故酌加茯苓;遇大便燥結(jié)者,加肉蓯蓉,去菟絲子,以去固泄之力;遇真陰失守者,去枸杞、鹿角膠,加女貞子、麥冬等純陰至靜之藥。

徐小敏等[29]用六味地黃丸加減,調(diào)逆婦人癸水、沖任、氣血;左歸丸亦被用改善更年期烘熱汗出、腰背酸楚、情志不暢[30];知柏地黃丸、保陰煎、自擬方(滋腎寧心湯、清熱止崩湯等)、針?biāo)幝?lián)合[31-34]等亦可填真陰,通盛沖任。

3.4 補(bǔ)腎陰,上濟(jì)心火

《類證治裁·不寐》載:“不寐者,病在陽不交陰也”“肝,通心氣、導(dǎo)腎津,必魂安神定”。更年期婦人見心陽獨(dú)亢、腎陰自衰,致水火不濟(jì)、精神不化、升降不合,陽入不陰,不得眠;心神失養(yǎng),情志生變。陳士鐸在《辨證錄》中提出:“使心之熱者不熱,腎之寒者不寒,兩相引而自兩相合也”,因此多采用黃連阿膠湯滋腎降火;交泰丸加減溫腎涼心以交通心腎?！秱摗费?“心中煩熱,不得眠,黃連阿膠湯主之?！秉S連、黃芩苦泄實(shí)火可清心經(jīng)火毒,黃連入心、入肝、入胞絡(luò),以入心為甚;芍藥、阿膠為臣,一者滋陰養(yǎng)血、柔肝斂陰以補(bǔ)陰血虧虛,再者防君藥苦泄之力太過傷陰;佐以雞子黃充盈腎水,合歡皮寧心安神。黃連中核心成分黃酮類化合物槲皮素,協(xié)同5-羥色胺,加黃芩苷作用可延長睡眠時(shí)間[35-36],阿膠、芍藥、雞子黃等亦可鎮(zhèn)靜催眠,全方亦可截?cái)嗲橹静37]。交泰丸中“交泰”取交合安定之意,如韓懋《韓氏醫(yī)通》:“黃連為主佐官桂少許…能使心腎交于頃刻”,黃連苦寒入心降心火,使心熱不熱;肉桂辛熱入腎溫腎陽,使腎寒不寒,心腎相和以釋婦人不寐、郁證之不適,兩藥相合可抑制大鼠下丘腦—垂體—腎上腺軸,增加其體內(nèi)的5-羥色胺含量[38];提升大鼠腦內(nèi)γ-氨基丁酸含量和其受體表達(dá)量[39];回調(diào)5-羥色胺、五羥吲哚乙酸等神經(jīng)遞質(zhì)[40]共治失眠。亦可調(diào)節(jié)大鼠腦組織cAMP-CREB-BDNF信號通路中CA1和p-CREB的表達(dá)[41];增加腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量[42]共治抑郁。

此外,中醫(yī)經(jīng)典名方天王補(bǔ)心丹、桂枝加龍骨牡蠣湯等化裁,亦可引陽入陰。

3.5 益腎水,疏養(yǎng)肝木

臨床上多用滋水清肝飲、二至丸、甘麥大棗湯等益腎水、疏養(yǎng)肝木,診治婦人更年期喜悲傷欲哭、潮熱汗出、夜不能寐等癥,受益頗豐。滋水清肝飲首見于《醫(yī)宗己任編·四明心法》,取六味地黃丸滋補(bǔ)肝腎之陰、丹梔逍遙散疏泄肝經(jīng)血熱之意,于三補(bǔ)三瀉為基,加當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝;柴胡、梔子疏肝清熱,清三焦虛熱;棗仁養(yǎng)心安神。滋水清肝飲加味可降低患者血清中vWF和ET-1水平,上調(diào)kisspeptin-10,調(diào)節(jié)性腺軸,以白芍所含的芍藥內(nèi)酯苷為例,一則可以補(bǔ)血,一則可抗抑郁,共治郁證、不寐、百合病等[43-44]。女貞子甘平,盛于冬至又名“冬青子”,是滋補(bǔ)肝腎之重器,旱蓮草甘寒,盛夏枝葉最為茂盛,且揉搓莖葉可見黑褐色汁液又名“墨旱蓮”,合為“二至”,用于更年期女性月經(jīng)不調(diào),耳鳴目脹。二至丸中所含的齊墩果酸、熊果酸、墨旱蓮草苷β等有效成分,進(jìn)入人體后會發(fā)揮植物雌激素的雙向調(diào)節(jié)作用[45]。

于增瑞老中醫(yī)以二至丸平補(bǔ)肝腎之余,加當(dāng)歸、丹參等活血通脈;生地、牛膝、菟絲子強(qiáng)筋骨、引藥下行;再加清熱燥濕、疏肝理氣之品,力爭改善更年期女性激素狀態(tài)[46]。其他,基于肝腎為子母,其氣相通,曾倩教授[47]提出肝腎同為女子之先天,用歸芍左歸飲加減。厲釵微、運(yùn)強(qiáng)等[48-49]用杞菊地黃丸、丹梔逍遙散加減治療,極為有效。王耀獻(xiàn)[50]認(rèn)為圍絕經(jīng)期腎虛肝郁型,多生于氣,不離血,應(yīng)在益腎余,兼清肝、多疏肝。

4 結(jié)語

“陽非有余”“陰常不足”闡述了人生有形,不離陰陽。人是小乾坤,陰平陽秘,精神乃治,婦人年過四十后,氣之根益減—陽氣走;血之根自半—陰氣衰,致“陽非有余”“陰常不足”。本文從該理論出發(fā),以陰陽為軸,臟腑為緯,總結(jié)了基于“陽非有余”“陰常不足”論治MPS的病機(jī)和診療思路,深化了陰陽理論與更年期綜合征的科學(xué)內(nèi)涵,印證了中醫(yī)治療MPS的可行性、科學(xué)性、創(chuàng)新性,力爭進(jìn)一步豐富和延伸“陽非有余”“陰常不足”的理論意義。