李三妮 宮碩 周正

抽動障礙(Tic Disorder,TD)是兒科中常見的一類精神障礙性疾病,起病于幼兒或青少年時期,臨床以單一或多個部位運動抽動和(或)發(fā)聲抽動為主要特征[1],分為運動性抽動和發(fā)聲性抽動,主要臨床表現(xiàn)有眨眼、咧嘴、撅鼻子、皺眉、點頭、伸脖子、聳肩、肢體抖動、清嗓子甚至穢語等癥狀。中國的TD總患病率高達6.1%[2],已嚴重危害了兒童的身心健康。臨床治療多以藥物為主,藥物類型包括中樞性α受體激動劑、多巴胺受體阻滯劑、選擇性單胺能拮抗劑、抗癲癇藥物等。而中醫(yī)藥對兒童TD的治療具有明顯優(yōu)勢,中醫(yī)理論對兒童TD的認識有獨到之處。中醫(yī)典籍中缺乏有關TD的病名的記載,而僅有對相應病癥的簡單描述,屬“瘛疭”“痙病”“慢驚風”“肝風證”等范疇。臨床上常見到TD患兒常由于感染原因[3]或者情緒因素[4]等原因病情反復,誘發(fā)抽動癥狀,其中病機與伏邪致病特點相契合。本文通過研習伏邪理論,從伏邪理論探討兒童TD的治療,以期為TD的中醫(yī)藥防治提供新思路。

1 伏邪理論溯源及致病特點

伏邪之名始于《素問·陰陽應象大論篇》:“冬傷于寒,春必溫病;春傷于風,夏生飧泄;夏傷于暑,秋必痃瘧;秋傷于濕,冬生咳嗽”,開創(chuàng)伏寒化溫理論的先河。張仲景在《傷寒論》中提出“伏氣之病,以意候之”,明確提出了“伏邪”之名。而伏邪的概念首見于《溫疫論》。在后世醫(yī)家不斷地理論創(chuàng)新下,伏邪理論的范圍逐漸擴大,不再單一理解伏邪為最初定義的“伏寒、伏風、伏暑、伏濕”等,而進一步延伸至各種病邪。王皋的《王氏醫(yī)存·伏匿宿疾說》中提及“伏匿諸病,六淫、諸郁、瘀血、結痰”,將一切伏而不即發(fā)的邪氣,如七情所傷,飲食失宜引起的痰濁、瘀血、水飲、蟲毒、郁氣等內(nèi)在的致病因素都歸屬于伏邪。現(xiàn)代醫(yī)家總結各家理論,將伏邪分為廣義和狹義伏邪,廣義伏邪是指一切伏而不即發(fā)的邪氣,即內(nèi)傷雜病所致病的伏邪,如七情所傷、飲食失宜、痰濁、瘀血、水飲、蟲毒、郁氣等內(nèi)在的致病因素[5];狹義伏邪則是特指伏氣溫病。伏邪致病以感觸病邪,留連不去,伏藏機體,伺機而發(fā)為特點。伏邪致病是人體正氣與邪氣互相抗爭的過程,《素問·刺法論篇》曰:“正氣存內(nèi),邪不可干”,而“正虛邪留,正虛邪作”。葉天士認為伏邪致病有匿藏日久、耗散正氣、遇因易觸發(fā)的特點。大多數(shù)TD患兒多體內(nèi)伏風、痰等邪氣,邪聚日久,平時無抽動癥狀,邪伏體內(nèi),日久累積,風痰相搏,發(fā)為抽動,損耗機體;或遇外因如感染、情緒刺激、食積等因素誘使抽動癥狀復發(fā)。此與伏邪致病特點相吻合。

2 兒童TD與伏邪致病的關系

2.1 先天伏邪是TD發(fā)病之本

《靈樞·天年》曰:“以母為基,以父為楯?！毙合忍旆A賦受之于父母之精,小兒先天體質(zhì)取決于父母體質(zhì)、胎產(chǎn)等各方面因素?，F(xiàn)代醫(yī)家認為伏邪包括所有內(nèi)傷雜病的因素,其中先天稟受于父母的部分稱之為先天伏邪。錢乙的《小兒藥證直訣》中提出“小兒在胎十月,食五臟血穢,此血穢稟受于母體……兩邪相合,正不勝邪,故發(fā)病”,指明先天稟賦不足,傳于子代,伏藏體內(nèi),接觸誘因則發(fā)病。父母先天精血虧損或母孕失養(yǎng),如:孕期有先兆流產(chǎn)跡象,或使用藥物不當,或情緒刺激,或抽煙、被動抽煙,或孕母高齡產(chǎn)婦等因素[6],都可導致胎兒先天心腦發(fā)育異常,臟氣不足,易受邪氣侵擾,從而臟腑失調(diào),陰陽失衡,發(fā)為抽動。有學術研究表明,兒童TD發(fā)病有遺傳傾向[7],TD家族史陽性率為19.26%,并且具有遺傳因素的TD更為難治[8]。明代著名醫(yī)家萬全也強調(diào)了先天稟賦對于小兒保健的重要意義:“預養(yǎng)以培其元,胎養(yǎng)以保其真。”

2.2 風痰伏邪是兒童TD發(fā)病之基

TD的病位在肝,與肺、脾、腎密切相關,多數(shù)專家認為肝風內(nèi)動是TD的主要病機[9-10],風和痰是TD的主要病理因素[10-11]。《小兒藥證直訣》中提出小兒“臟腑柔弱”“成而未全……全而未壯”,明代醫(yī)家萬全認為小兒有“二有余,三不足”的生理特點,致使小兒容易受外邪侵襲。《素問·至真要大論篇》在病機十九條里提到:“諸風掉眩,皆屬于肝?！狈L主責之于肝:小兒肝常有余,肝陽偏亢,則肝陰不足,陰不制陽,易肝亢生風;肝體陰而用陽,屬陰,主藏血,然而萬全說道小兒“陰常不足”,肝失濡養(yǎng),則肝體失用,而致疏泄失常,風自內(nèi)生;小兒純陽之體,易從陽化火,肝熱生風。肝風循經(jīng)上擾,則出現(xiàn)頭面部癥狀[12],大多首先出現(xiàn)癥狀為擠眉、眨眼等。《小兒藥證直訣·肝風有甚》載:“風病或新或久,皆引肝風,風動而止于頭目,目屬肝,風入于目,上下左右如風吹,不輕不重,兒不能任,故目連劄也?！迸c現(xiàn)臨床實際吻合。伏痰責之于肺、脾、腎三臟:肺為華蓋,其位在上,外合皮毛,開竅于鼻,經(jīng)口鼻和皮膚可直接與自然界相通,肺氣不足則易受外邪侵襲,且肺葉嬌嫩,易實易虛,不耐寒熱燥濕等邪氣的侵犯,外邪侵襲致肺失宣降,肺臟功能失調(diào)則主行水功能失司,體內(nèi)水液聚而為痰;《景岳全書》曰:“痰即人之津液,無非水谷之所化?！逼楹筇熘?氣血生化之源,主運化水谷精微,為生痰之源,小兒脾常不足,則運化功能下降,加之飲食失節(jié),致津液不運,水濕內(nèi)停,津聚為痰[13];腎主水,藏精,為先天之本,小兒腎常不足,腎氣虛損,腎失固攝,水失蒸騰,停而為痰,或小兒腎精不足,腎陰虧虛,水不涵木,則風動陽亢,腎陰虧損,煎灼津液,煉液為痰[14]。邪伏體內(nèi),伺時而發(fā)。

2.3 外邪引動是TD發(fā)病之因

一般來說,伏邪之氣和機體正氣處于相對平衡的狀態(tài),然伏邪會暗耗正氣,以充邪實,若遇外邪引動或邪實“因加而發(fā)”,穩(wěn)態(tài)失衡時,則蓄積發(fā)病[15]。兒童TD發(fā)病的重要病機為邪伏體內(nèi),外邪引動,伏邪為基礎,外邪為誘因,內(nèi)外相合,而致發(fā)病?！帮L者,百病之長也”“怪病多痰”,邪風、食積、瘀滯、情志不調(diào)等因素皆可引動風痰誘發(fā)TD[16-17]。小兒受外風侵襲,內(nèi)外相煽,引動伏風,風陽鼓動,循經(jīng)上行,或者風動筋攣,出現(xiàn)眨眼、皺眉、撅鼻、咧嘴、搖頭聳肩、吸腹、肢體抖動等一系列癥狀。小兒飲食不節(jié),食積內(nèi)停,痰濁從生,痰郁化熱,熱極生風,引動內(nèi)伏頑痰,風痰相搏,發(fā)為抽動。部分TD患兒出生時多有產(chǎn)科損傷,如缺血缺氧、剖宮產(chǎn)、鉗助產(chǎn)等因素造成顱腦損傷,這些損傷在中醫(yī)方面屬血瘀,體內(nèi)瘀滯,伏痰血瘀互結,氣機不暢,肝陽無制,亢動生風,從而致抽動發(fā)生。TD患兒遭受精神壓力,情緒刺激,肝氣郁滯,久郁化火,火熱生風,引動伏風伏痰,亦可使其復發(fā)?！督饏T要略》言:“見肝之病,知肝傳脾?！备斡艨似?土郁木壅,風痰交結,抽動發(fā)作。臨床上兒童TD發(fā)病前多有外感、飲食不節(jié)、情志不調(diào)史,有研究表明鏈球菌感染與TD發(fā)生密切相關[18]。故外邪刺激易導致TD的發(fā)生或復發(fā)。

3 從伏邪探討TD的治療

伏邪致病以感觸病邪,留連不去,伏藏機體,伺機而發(fā)為特點,是以正虛為前提,外邪侵襲為條件,故TD的治療以補虛祛邪為總則,補虛從補先天,益后天出發(fā),祛邪以祛伏風,祛伏痰為要。

3.1 補虛—補先天,益后天

小兒腎常不足、脾常不足、肺常不足,補虛當顧腎元、補脾氣、益肺氣。腎陽不足,水液蒸騰失司,停而為痰,或腎陰不足,煎灼津液,煉液為痰,TD患兒治療需顧護腎臟。然小兒為純陽之體,少火氣壯,臨證處方時慎用溫陽滋膩之藥,以防滋補太過,阻止氣機,關門留寇?！端貑枴ぬ庩柮髡撈吩? “脾者土也,治中央?！逼馓搫t水液運化失調(diào),聚而為痰,治療以健脾祛濕之藥,如白術、茯苓、薏苡仁等,脾運助于痰祛。肺氣不足,腠理不密,易受外邪侵襲,可用黨參等補益肺氣。臨床可根據(jù)情況選擇適當補益藥物,有些可一藥多用,如山藥、黃芪可同補肺脾腎三臟[19-20],用藥盡當精準。

3.2 祛邪—祛風,祛痰

3.2.1 祛伏風 《素問·至真要大論篇》曰:“諸風掉眩,皆屬于肝。”TD病位在肝,祛除伏風當重視調(diào)肝。肝主疏泄,屬風木之臟,性喜條達惡抑郁,根據(jù)其病機及臨床表現(xiàn),在辨證的基礎上使用平肝、清肝、疏肝、養(yǎng)肝之法,使肝臟和而內(nèi)風止,常用天麻、鉤藤以平肝止痙,桑葉、菊花以清肝明目,柴胡以疏肝解郁,白芍以柔肝養(yǎng)肝;祛除伏風需善用風藥[21]:風藥性溫,其味辛,有辛散、升發(fā)、走竄、透達、宣透的功效[22],通及全身及臟腑經(jīng)絡,主動主散,如全蝎、地龍、蜈蚣、川芎等藥物。TD癥狀由風引發(fā),使用風藥既能祛風行氣,消散內(nèi)外風,又通絡竄透,搜捕內(nèi)外風,在辨證基礎上巧妙使用風藥使內(nèi)風平,外風止。

3.2.2 祛伏痰 “怪病多由痰作祟”,痰邪久留體內(nèi),可損傷脾的運化功能,肺之通調(diào)水道的功能,腎臟溫煦滋養(yǎng)的功能,由此導致抽動癥狀易反復,遷延難愈。清代趙晴的《存存齋醫(yī)話稿·卷一》中記載:“痰屬濕,為津液所化。蓋行則為液,聚則為痰?！敝委熆稍餄窕?常用半夏、天南星等藥物;若痰飲從陽化熱,則治療用竹茹、竹瀝等清熱化痰的藥物。臨床也可根據(jù)辯證輔以健脾益肺補腎之藥,使脾氣得健,肺氣得補,腎氣得固,津液正常運行,水道通調(diào),終使痰祛病安,抽動得止。

4 案例舉隅

患兒,男,9歲,2021年10月9日初診,主訴:間斷不自主抽動1年半余。1年半余前患兒無明顯誘因出現(xiàn)眨眼、咧嘴、撅鼻子、清嗓子、搖頭等癥狀后,于外院就診,診斷為“抽動障礙”,并予以硫必利口服治療,期間抽動癥狀反復交替,時輕時重。5天前患兒受涼后抽動癥狀加重,現(xiàn)癥見:頻繁眨眼、咧嘴、撅鼻子,眼干眼癢,鼻塞流涕,平素性情急躁,易發(fā)脾氣,偶有胸悶氣短,咽稍充血,納可,大便偏干,小便稍黃,舌淡,苔微黃,脈浮數(shù)。耶魯綜合抽動嚴重程度量表評分:36分。中醫(yī)診斷:小兒抽動癥,證型:外風引動證,治以疏風解表,息風止痙。予銀翹散合天麻鉤藤飲加減,處方:金銀花9 g、防風6 g、桔梗6 g、牛蒡子6 g、桑葉15 g、連翹10 g、辛夷6 g、菊花6 g、北柴胡5 g、天麻6 g、鉤藤9 g、制附子5 g、石決明20 g、木賊9 g、決明子9 g、炒蒺藜9 g、白芍9 g、醋郁金9 g、炒梔子9 g、甜葉菊5 g、甘草3g。14付,顆粒劑,水沖服,每日1劑,早晚分服,囑其避風寒,注意保暖,調(diào)暢情志,飲食清淡,多飲水。

二診2021年10月26日,患兒眨眼、吸鼻子、咧嘴癥狀明顯減輕,情緒較前有所改善,鼻塞流涕癥狀基本消失,納欠佳,眠可,大便偏干,小便正常,舌淡苔白,脈稍浮。原方基礎上去金銀花、連翹、梔子、決明子,加炒麥芽20 g、神曲9 g、茯苓9 g、14劑,服法同前,鞏固治療。

三診2021年11月10日,患兒上述癥狀基本消失,偶有眨眼,情緒明顯好轉,納眠可,二便調(diào),舌淡苔白,脈稍數(shù)。耶魯綜合抽動嚴重程度量表評分:7分。守上方,14劑,每兩日1劑,日一次,鞏固治療。囑其調(diào)情志,避風寒,注意生活起居。

按 初診患兒平素脾氣急躁,偶有胸悶氣短,可知其肝亢產(chǎn)生肝風,則邪伏體內(nèi),又感受風熱外邪而引發(fā)肝風,即外風引動內(nèi)風,故出現(xiàn)眨眼、咧嘴、吸鼻子、大便稍干,小便稍黃等癥狀,治療以疏散風熱,息風止痙為原則,予以銀翹散合天麻鉤藤飲加減,處方融疏風清熱、平肝熄風為一體,可使外風得去,內(nèi)風得平。二診患者癥狀明顯減輕,納少,此時給予顧護脾胃之藥:炒麥芽、神曲、茯苓以健脾消食,以增強后天之本。三診患者基本痊愈。此治療過程體現(xiàn)了祛邪為主,扶正為本的治療思想。

5 結語

臨床上兒童TD患病率高,且常反復發(fā)作、纏綿難愈、病情多變,治療具有一定的難度,中醫(yī)藥治療具有明顯優(yōu)勢。伏邪致病與兒童TD的病機相契合,兒童TD發(fā)病之本為先天伏邪,發(fā)病之基為風痰伏邪,發(fā)病之根為外邪引動。伏邪致病指導兒童TD治療以補虛祛邪為原則,補虛從健脾、益肺、補腎出發(fā);祛邪從祛除伏風、伏痰論證,預防TD的復發(fā),臨床療效甚佳,以期為其治療提供理論指導,為兒童TD的治療提供了新思路。