付立功 陳連旭

肩關(guān)節(jié)痛是繼下腰痛、膝關(guān)節(jié)痛之后第三最常見(jiàn)的骨骼肌肉癥狀，其病因非常多，包括肩周炎、肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、盂唇損傷、鈣化性肌腱炎等。部分患者由于疼痛癥狀較重，影響日常生活或者長(zhǎng)期不愈，才到醫(yī)院進(jìn)行檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是肩袖損傷。肩袖損傷經(jīng)常得不到有效診斷，多被誤診為肩周炎。

肩袖損傷的病因

肩袖損傷是一種肩關(guān)節(jié)的常見(jiàn)疾病，多見(jiàn)于60歲以上的老人。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60歲以上老人肩袖損傷發(fā)病率為40%，80歲以上老人的發(fā)病率為62%。年輕患者在做需要極度外展肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)中容易損傷肩袖，如自由泳、仰泳、舉重、羽毛球等運(yùn)動(dòng)。

肩袖是指形似“袖口”樣包繞肩關(guān)節(jié)的一組肌腱，包括肩胛下肌、岡上肌、岡下肌及小圓肌，起自肩胛骨，止于肱骨大、小結(jié)節(jié)。其作用是外展、外旋、內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)；保持肩關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α科胶?；牽拉肱骨頭，保持肱盂關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

肩袖損傷根據(jù)損傷累及肌腱全層的程度，分成部分損傷、全層損傷。是一種逐漸進(jìn)展的疾病，最開(kāi)始表現(xiàn)為肌腱炎，逐漸進(jìn)展為肌腱變性和部分損傷，最終發(fā)展成全層撕裂。目前肩袖損傷的發(fā)病機(jī)制仍然存在爭(zhēng)議，可大致分成內(nèi)源性、外源性和創(chuàng)傷三類(lèi)。內(nèi)源性因素包括年齡以及重復(fù)動(dòng)作過(guò)度使用，造成肩袖退行性損傷；外源性因素為某些解剖因素異常致使喙肩弓下間隙狹窄或肩關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊，反復(fù)撞擊、磨損所致；創(chuàng)傷包括不慎摔倒時(shí)手部撐地或外力撞擊肩關(guān)節(jié)所致。

肩袖損傷的癥狀及影響

肩袖損傷可以無(wú)任何癥狀，或只表現(xiàn)為輕度不適；部分患者表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛。疼痛位置多在肩關(guān)節(jié)前外側(cè)，并沿著上臂向下放射，指向三角肌止點(diǎn)。為鈍痛或鉆心樣疼痛，且缺乏具體的發(fā)作時(shí)間，只能指出發(fā)作在幾周或幾個(gè)月之前。一些伸上臂的動(dòng)作（如伸出車(chē)窗拿東西）或夜間拽被子可能會(huì)加重疼痛。另一個(gè)特點(diǎn)是夜間疼痛較劇烈，嚴(yán)重的導(dǎo)致無(wú)法入睡。其他癥狀包括無(wú)力、肩關(guān)節(jié)僵硬、摩擦音和肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)等。

肩袖損傷還可以造成肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，且一旦發(fā)生無(wú)法逆轉(zhuǎn)。肩袖損傷破壞了肩關(guān)節(jié)周?chē)∪獾牧α科胶?，?dǎo)致向上力量相對(duì)增高，肱骨頭向上移位，增加關(guān)節(jié)磨損；導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔與肩峰下間隙相通，關(guān)節(jié)液漏出，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力降低；同時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)積液成分發(fā)生改變，致使關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的萎縮變性。上述因素都會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

肩袖損傷隨著時(shí)間增加會(huì)逐漸加重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%的無(wú)癥狀肩袖損傷患者在3年左右會(huì)出現(xiàn)撕裂程度加重；33%的有癥狀肩袖損傷患者在3.5年時(shí)會(huì)出現(xiàn)撕裂加重。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，撕裂加重的比例越高，且全層撕裂、高齡患者更容易加重。晚期會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮變性、脂肪浸潤(rùn)增加，使肌肉失去功能。這種改變往往是不可逆的。晚期患者即使通過(guò)手術(shù)恢復(fù)了肩袖的解剖結(jié)構(gòu)，效果也會(huì)很差。

治療方案包括保守治療和手術(shù)治療

手術(shù)治療

肩袖損傷可以通過(guò)手術(shù)將損傷的肌腱重新同定于原來(lái)的止點(diǎn)處，通過(guò)一段時(shí)間的康復(fù)，肌腱可與骨愈合在一起，達(dá)到治愈的目的。目前早期手術(shù)治療指征包括：①年輕患者，急性損傷導(dǎo)致肩袖全層撕裂；②對(duì)功能要求高、小于65歲的全層撕裂患者；③肩胛下肌急性損傷或慢性損傷伴二頭肌腱長(zhǎng)頭腱脫位。

手術(shù)方法包括開(kāi)放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。目前關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已成為治療肩袖損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。只需4～5個(gè)不足1厘米的小切口就可以完成，對(duì)周?chē)M織損傷很小。另外，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)視野要明顯優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，同時(shí)還可以探查關(guān)節(jié)內(nèi)的情況，如有病變可一同處理。

保守治療

保守治療的主要目標(biāo)是控制疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。但保守治療只是改善癥狀及功能，無(wú)法使肩袖損傷愈合，且有損傷繼續(xù)加重的風(fēng)險(xiǎn)。目前保守治療的指征：大于65歲，對(duì)功能要求不高的非急性損傷患者。保守治療分成四個(gè)不同的治療階段。

1．控制疼痛該階段目標(biāo)主要是控制急性疼痛，包括口服消炎鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物、休息、改善活動(dòng)方式、冰袋冷敷或熱敷。

2．拉伸該階段主要包括輕柔、逐漸進(jìn)階的拉伸動(dòng)作。拉伸過(guò)程中應(yīng)在保證不疼的情況下盡量達(dá)到最大拉伸角度，保持20秒，然后再進(jìn)行下一個(gè)動(dòng)作。①鐘擺訓(xùn)練：健側(cè)上肢扶著桌子或穩(wěn)定的椅子，患側(cè)肢體自然下垂進(jìn)行鐘擺運(yùn)動(dòng)，包括內(nèi)外、前后、畫(huà)圈。②肩關(guān)節(jié)后方伸拉運(yùn)動(dòng)：患側(cè)上肢抬高至臉頰前方，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，健側(cè)手牽拉患側(cè)上肢向健側(cè)方向。③外旋訓(xùn)練：健側(cè)手抓住木棍，通過(guò)木棍將患側(cè)肩關(guān)節(jié)向患側(cè)旋轉(zhuǎn)。④外展訓(xùn)練：健側(cè)手抓住木棍，通過(guò)木棍將患側(cè)上肢向外上方移動(dòng)。⑤前屈訓(xùn)練：健側(cè)手抓住木棍，通過(guò)木棍將患側(cè)上肢向前上方移動(dòng)。⑥后伸訓(xùn)練：健側(cè)手抓住木棍，通過(guò)木棍將患側(cè)上肢向后方移動(dòng)。⑦內(nèi)旋訓(xùn)練：健側(cè)手抓住木棍，通過(guò)木棍將患側(cè)上肢牽拉至后上方。⑧滑輪訓(xùn)練：健側(cè)手用力牽拉，通過(guò)滑輪將患側(cè)上肢向上方牽拉至舉過(guò)頭頂。

3．力量訓(xùn)練在患者被動(dòng)活動(dòng)基本不受限的情況下開(kāi)始力量訓(xùn)練。主要是加強(qiáng)三角肌、肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定肌群（包括胸肌、大圓肌、斜方肌、前鋸肌、背闊肌）以及未損傷肩袖肌肉的力量訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)避免前屈、外旋的力量過(guò)大，加重相應(yīng)肩袖肌腱撕裂。在輕松、無(wú)痛完成力量訓(xùn)練前，避免增加對(duì)抗阻力。如果力量訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)急性疼痛，患者應(yīng)放慢或終止訓(xùn)練，然后返回拉伸訓(xùn)練。①遞增推舉訓(xùn)練。通過(guò)一系列的訓(xùn)練增加肩關(guān)節(jié)前屈肌群的力量。A．患者仰臥位，雙手靠近并同時(shí)握住一根木棍，將雙手同時(shí)向上推舉；B．將雙手之間距離逐漸增大，完成A-樣的動(dòng)作；C．患側(cè)手抓一重物，上肢在無(wú)輔助的情況下向上推舉，逐漸增加重物至900克，重復(fù)20次；D．輕度抬高患者上身，將握有重物的患肢向上推舉，逐漸增加重物至900克，重復(fù)20次；E．逐漸抬高患者上身，直至站立位完成推舉動(dòng)作。②利用阻力帶進(jìn)行力量訓(xùn)練。A．前方三角肌力量訓(xùn)練：站立位，阻力帶一端固定，患者手抓阻力帶另外一端向前屈曲肩關(guān)節(jié)；B．后方三角肌力量訓(xùn)練：站立位，阻力帶一端固定，患者手抓阻力帶另外一端向后伸肩關(guān)節(jié)45度；C．三角肌、肩胛下肌力量訓(xùn)練：站立位，阻力帶一端固定，患者手抓阻力帶另外一端向內(nèi)旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)45度；D．三角肌、小圓肌力量訓(xùn)練：站立位，阻力帶一端固定，患者手抓阻力帶另外一端向外旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)45度；E．外側(cè)三角肌力量訓(xùn)練：站立位，阻力帶一端固定，患者手抓阻力帶另外一端外展肩關(guān)節(jié)45度。③肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定肌肉的力量訓(xùn)練，包括聳肩和斜方肌訓(xùn)練。A．斜方肌、肩胛提肌力量訓(xùn)練：保持肘關(guān)節(jié)伸直、肩關(guān)節(jié)放松，通過(guò)聳肩將重物提升。B．前鋸肌、菱形肌力量訓(xùn)練：靠墻俯臥撐和膝關(guān)節(jié)俯臥撐，前者雙腳離墻面約60厘米，保持肘關(guān)節(jié)伸直且雙手撐墻，彎曲肘關(guān)節(jié)，身體前傾直至鼻尖靠近墻面；后者膝關(guān)節(jié)和腳接觸地面，上肢支撐身體完成俯臥撐。C．背闊肌力量訓(xùn)練：患者坐在椅子上，雙手撐住座椅用力將身體撐起。

4．維持和預(yù)防

最后一個(gè)階段是恢復(fù)活動(dòng)，維持無(wú)痛狀態(tài)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及力量。為達(dá)到這個(gè)狀態(tài)，需要保持拉伸訓(xùn)練、力量訓(xùn)練每周2～3次。如果再次出現(xiàn)癥狀，需要回到拉伸訓(xùn)練，然后再進(jìn)行力量訓(xùn)練。重要的是避免肩關(guān)節(jié)突然的動(dòng)作以及雙手抬東西等動(dòng)作，以免肩袖進(jìn)一步損傷。