改良肩前下入路治療肱骨近端骨折的解剖學(xué)研究*

韓 笑，朱云華，王曉東***

（1 南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)系，南通 226001；2 南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院骨科）

肱骨近端骨折作為臨床常見骨折類型，年齡特點(diǎn)突出，多發(fā)生于老年人，對(duì)個(gè)人及社會(huì)的影響越發(fā)明顯[1-2]。受不同年齡段骨質(zhì)特點(diǎn)及損傷程度的影響，有相當(dāng)一部分患者需要手術(shù)治療。采用鋼板內(nèi)固定的方式雖然有較好的療效[3]，但隨著患者對(duì)肩關(guān)節(jié)功能性活動(dòng)恢復(fù)程度要求的不斷提高，如何選取更好的手術(shù)入路以盡可能地減少因手術(shù)帶來的二次損傷和并發(fā)癥成為解剖學(xué)者和臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)[4-5]。本研究結(jié)合臨床提出的改良肩峰前下手術(shù)入路，利用標(biāo)本觀察了腋神經(jīng)及其分支圍繞三角肌切口周圍的情況，以期為肱骨近端骨折的內(nèi)固定處理提供更適合的基礎(chǔ)解剖資料。

1 材料與方法

1.1 材料來源 選取8 具成人防腐標(biāo)本雙側(cè)上肢，性別不限，由南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)系提供。

1.2 方法

1.2.1 模擬臨床手術(shù)入路 常規(guī)翻開皮膚，去除淺筋膜，顯露三角肌。觸摸找尋肱骨結(jié)節(jié)間溝外側(cè)溝，選定其頂點(diǎn)（肱骨大結(jié)節(jié)）作為標(biāo)志。自大結(jié)節(jié)向下縱行切開三角肌，長3 cm 為第一切口。而后在第一切口下端下方1.5 cm 做第二切口，長2 cm。擴(kuò)張觀察兩切口間三角肌內(nèi)側(cè)面的走行結(jié)構(gòu)。

1.2.2 游離三角肌觀察腋神經(jīng)分布情況 沿鎖骨外側(cè)段、肩峰和肩胛岡以及肱骨三角肌粗隆切斷三角肌附著點(diǎn)，在該肌后緣離斷腋神經(jīng)和伴行血管。置三角肌內(nèi)側(cè)面于上，觀察腋神經(jīng)主干走行及分支分布三角肌前束的情況。

1.2.3 數(shù)據(jù)測(cè)量 使用游標(biāo)卡尺進(jìn)行測(cè)量。（1）三角肌近側(cè)附著端長度；（2）三角肌縱向長度；（3）切口下緣距三角肌前緣距離；（4）切口延長線三角肌附著點(diǎn)至三角肌前緣距離；（5）腋神經(jīng)主干距切口距離；（6）腋神經(jīng)向前束分支距離切口距離。計(jì)算所獲數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)得到的三角肌面積，切口下緣至三角肌上端為基礎(chǔ)向三角肌前緣得到的梯形面積，梯形面積占三角肌面積百分比，切口腋神經(jīng)損傷三角肌損失面積占比。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)以表示。

2 結(jié)果

2.1 切口標(biāo)定 分離三角肌前部肌纖維暴露肱骨結(jié)節(jié)間溝大結(jié)節(jié)嵴，向外牽拉肌肉可以清晰看到肱骨近側(cè)端，手指探入在切口下緣深面可以觸及腋神經(jīng)及伴行血管，切口長度足以滿足復(fù)位鋼板插入的需要（圖1）。

2.2 三角肌內(nèi)面結(jié)構(gòu)顯示 沿三角肌內(nèi)側(cè)面中部橫行有腋神經(jīng)及伴行血管，走行向肌肉前緣過程中逐漸上移，呈斜形走向。自后向前接近三角肌前束見有多條分支發(fā)出，其中切口附近有一較為恒定的分支向上走行，分布于切口前后，且在所有標(biāo)本中無1例該分支被切斷的現(xiàn)象（圖2～3）。

圖1 選取大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)作為切口標(biāo)定點(diǎn)（白色標(biāo)記），沿大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)向下做三角肌前束肌間切口（虛線所示）

圖2 三角肌內(nèi)側(cè)面顯示腋神經(jīng)主干及伴行血管（箭頭所示）

圖3 切口附近腋神經(jīng)分支（箭頭所示）

2.3 切口相關(guān)數(shù)據(jù) 從結(jié)構(gòu)上看，三角肌前中后三部分肌束分界較為清晰，前部肌束覆蓋于肱骨大結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)嵴。離斷肌肉翻轉(zhuǎn)可見內(nèi)側(cè)面切口下緣距離腋神經(jīng)主干較近，考慮到臨床操作的需要，本研究測(cè)量了腋神經(jīng)主干和分支距離切口的距離，并計(jì)算了分支損傷和腋神經(jīng)主干損傷可能影響三角肌面積占三角肌總面積的比率，腋神經(jīng)主干距切口下緣的距離為（5.5±2.0） mm，腋神經(jīng)前上分支距切口邊緣距離為（4.3±1.2） mm，切口前方梯形區(qū)域面積為（12.0±1.7） cm2，三角肌面積為（154.6±29.2） cm2，梯形面積與三角肌面積比為（7.8±0.6）%。

3 討論

肱骨外科頸骨折屬臨床常見骨折，且隨著人口老齡化趨勢(shì)的日益明顯，發(fā)病率逐年上升[6]。近年來臨床開發(fā)的針對(duì)Neer 分型Ⅱ、Ⅲ型骨折的術(shù)式很多，目的都是為了更好地完成骨折復(fù)位，減少術(shù)中出血，盡可能地保護(hù)腋神經(jīng)、肩關(guān)節(jié)囊以避免因手術(shù)帶來的二次損傷和術(shù)后的關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

微創(chuàng)鋼板接骨技術(shù)的出現(xiàn)在很大程度上擺脫了傳統(tǒng)術(shù)式的困擾，目前臨床使用較多的是從三角肌前束和外側(cè)束分界線鈍性劈開入路，通常于肩峰下5～6 cm 處暴露腋神經(jīng)及旋肱后血管，但為了保護(hù)腋神經(jīng)而跨過血管神經(jīng)束形成“橋洞”，作為插入固定鋼板的通道。利用腋神經(jīng)深面的通道結(jié)合PHILOS鋼板進(jìn)行骨折復(fù)位減少了神經(jīng)血管的損傷[7]，但依然不能很好地暴露肩峰及其下的結(jié)節(jié)間溝，不僅定位鋼板位置有難度，在牽拉肌纖維時(shí)也可能損傷腋神經(jīng)。且因術(shù)野不夠充分，骨折部位的準(zhǔn)確復(fù)位也有較大難度。而問題的根本在于三角肌內(nèi)面橫行通過的腋神經(jīng)，目前常用的手術(shù)入路操作區(qū)域必須跨過腋神經(jīng)前支，操作不當(dāng)就有可能造成腋神經(jīng)損傷導(dǎo)致三角肌前部癱瘓[8]。M.J.GARDNER 等[9-10]提出，三角肌內(nèi)側(cè)面橫行的腋神經(jīng)主干距肩峰平均距離約63.3 mm，自肩峰向下切口≤50 mm 是安全的。周國新等[11]通過標(biāo)本和臨床試驗(yàn)的方式提出劈開三角肌前束和中束分界線的入路，新的術(shù)式和入路的出現(xiàn)給予了臨床診療更多的選擇和機(jī)會(huì)，提高了手術(shù)的成功率。然而研究[12]顯示采用內(nèi)固定的肱骨近端骨折失敗率仍近20%，其原因可能與內(nèi)側(cè)支撐不良有關(guān)，考慮神經(jīng)損傷問題不敢過分牽拉肌肉暴露視野導(dǎo)致鋼板鎖定不牢，加上骨質(zhì)塌陷誘發(fā)骨折復(fù)位失敗[13]。因此，本課題組提出改良肩前下入路，打開皮膚后不去分離三角肌前中束交界處，而是將切口前移，通過觸摸結(jié)節(jié)間溝外側(cè)緣，選定其頂點(diǎn)，也就是大結(jié)節(jié)作為肩峰參考點(diǎn)，在其下做圍繞腋神經(jīng)的縱行橋洞切口。手術(shù)切口前移，從三角肌前束肌纖維中劈開，直接暴露肱骨大結(jié)節(jié)嵴，以方便鋼板的固定。豆國平[14]對(duì)肱骨周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖學(xué)測(cè)量發(fā)現(xiàn)，腋神經(jīng)在鎖骨肩峰端下約60 mm，向前行至大結(jié)節(jié)下方時(shí)，神經(jīng)與大結(jié)節(jié)距離僅約45 mm。建議暴露手術(shù)區(qū)域時(shí)，首先應(yīng)確定大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)，切口控制在其下方約40 mm 的范圍內(nèi)，同時(shí)不應(yīng)過分牽拉三角肌，避免對(duì)腋神經(jīng)前支造成損傷。本研究從安全和可操作性兩方面考慮，選擇在大結(jié)節(jié)下方做30 mm 切口，標(biāo)本上模擬顯示腋神經(jīng)主干距切口下緣約5 mm。雖然切口變短，但已能充分暴露手術(shù)視野，可操作性強(qiáng)。J.DAUWE 等[15]利用標(biāo)本觀察并測(cè)量了不同切口下插入鋼板拉伸腋神經(jīng)的適應(yīng)性，亦提示這一部位入路是安全的。本研究在觀察腋神經(jīng)走行時(shí)也發(fā)現(xiàn)經(jīng)三角肌前束和中束交界線后在切口附近有一上升分支較為恒定出現(xiàn)，不拘泥切口前后。經(jīng)測(cè)量該分支距離切口邊緣平均距離4.3 mm，與主干和切口下緣距離相仿，且所有標(biāo)本均未發(fā)現(xiàn)有分支被切斷，由此可見此入路不僅可有效暴露視野，也能安全保護(hù)神經(jīng)。本研究還對(duì)該分支可能支配范圍進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示即使該分支被損傷，三角肌損失的面積也僅占總面積的7%，這樣的結(jié)果對(duì)于臨床是可以接受的，對(duì)肌束的功能行使影響也在承受范圍之內(nèi)。

綜上所述，三角肌前束、肱骨大結(jié)節(jié)下作為肩前下手術(shù)入路可以很好地顯露肱骨上端，尤其是結(jié)節(jié)間溝外側(cè)緣，對(duì)骨折的復(fù)位和固定有幫助。該入路能較好地保護(hù)腋神經(jīng)主干及其分支，切口范圍小，可操作性高，符合臨床的創(chuàng)傷小、入路安全、固定可靠、術(shù)后并發(fā)癥少的預(yù)期，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。