恐動癥對防旋股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)后影響因素及干預(yù)措施研究進(jìn)展

林青，張秀穎，卓玲玲，榮鳳菊，郎玉玲

隨著全球人口結(jié)構(gòu)老齡化程度的不斷加深，中國已經(jīng)成為世界人口大國，人口結(jié)構(gòu)老齡化程度進(jìn)一步迅速發(fā)展的趨勢不容忽略。國家統(tǒng)計局日前發(fā)布的《2021年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》的信息指出，至2021年底，60周歲及以上人口約是2.67億，預(yù)計2020—2030年是最快的增長時期，老年人口到2050年達(dá)到4.98億[1]。而隨著中國老齡化進(jìn)程加快，我國髖部骨折患者2020年達(dá)到約163.8萬人[2]。有文章表明，老年人髖骨骨折的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[3]，預(yù)測2050年全球老年髖部骨折將增至630萬[4]。而股骨粗隆間骨折則與老年髖骨骨折增多相吻合，老年髖骨骨折約占50%[5]。股骨粗隆間骨折首選復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，目前國內(nèi)臨床上常用的內(nèi)固定方式是防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)。PFNA抗旋轉(zhuǎn)和反旋轉(zhuǎn)的效果比傳統(tǒng)的內(nèi)固定更好[6]，且術(shù)后愈合良好[7]，目前為治療老年股骨粗隆間骨折的常用術(shù)式，臨床上大多取得了較好的治療效果。但手術(shù)畢竟是有創(chuàng)治療，且患者在術(shù)后短時間肌肉力量不足[8]，難免會使患者對過早負(fù)重產(chǎn)生或多或少的恐懼心理，進(jìn)而出現(xiàn)恐動癥。

在1990年，Kori等最早提出恐動癥的概念，主要是在個體受到疼痛刺激時，對活動的恐懼會造成二次傷害，進(jìn)而產(chǎn)生強烈的非理性的恐懼心理，對康復(fù)運動產(chǎn)生恐懼心理。Chen等[9]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24個月隨訪證實住院期間的正性心理護(hù)理，促使患者出院后積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，依從性增強，髖關(guān)節(jié)功能也得到了很好的恢復(fù)。因此，本文目的是對國內(nèi)外PFNA術(shù)后恐動癥患者的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行闡述，探討如何降低PFNA患者對原發(fā)性疼痛的恐懼感，緩解因疼痛引起的負(fù)性情緒。

1 恐動癥的來源

1983年，Lethem等[10]對慢性腰痛進(jìn)行康復(fù)運動訓(xùn)練的患者，建立了一種“恐懼-運動-回避”模式，認(rèn)為疼痛涉及兩個方面：一是疼痛感覺，二是情緒反應(yīng)，它的本質(zhì)是應(yīng)對外界疼痛從而激發(fā)的刺激，這種源于恐懼進(jìn)而產(chǎn)生的回避行為，包括避免疼痛經(jīng)歷(認(rèn)知回避)和避免疼痛活動(行為回避)這兩個部分，與Quartana等[11]的研究結(jié)果相同。患者可以選擇兩種方式來應(yīng)對運動和恐懼：正視或逃避，正視會減輕恐懼，但回避會加重恐懼。David Cruz-D az等[12]在2018年通過研究發(fā)現(xiàn)對體育運動的恐懼回避，可能會使患者對軀干肌肉骨骼的控制下降。2013年Chung等[13]確證恐動癥是造成患者術(shù)后功能障礙的主要因素之一，側(cè)面說明了患者的情緒健康會影響患者手術(shù)后的身體恢復(fù)[14]。這也說明國外對于恐動癥的研究正在進(jìn)行，并且有了一定的進(jìn)展。

國內(nèi)對于恐動癥的研究還處于早期階段，主要的研究方向集中在膝蓋、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后以及腰椎間盤突出等疾病的研究上。李海云等[15]對老年患者進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，害怕移動的程度與跌倒之間的關(guān)系進(jìn)行了研究，蔡立柏等[16]研究證實，采用多學(xué)科協(xié)作干預(yù)方案，對手術(shù)后的全膝關(guān)節(jié)置換者能有效降低恐動癥，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。王敏等[17]對131例腰椎間盤突出手術(shù)患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，分析指出78.62%的腰椎間盤突出患者術(shù)后有恐動癥，緩解恐動癥可有效促進(jìn)康復(fù)鍛煉和功能恢復(fù)。席明霞等[18]對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后86例患者，實施了以計劃行為理論為基礎(chǔ)的個性化干預(yù)，使THA術(shù)后患者減少了畏動癥狀，自我效能感得到提高，髖關(guān)節(jié)功能得到改善。相對于國外的研究，國內(nèi)目前還在摸索階段，但是可以看出對于恐動癥的干預(yù)有著一定的成果。

2 PFNA恐動癥的負(fù)性情緒

國內(nèi)外有許多針對PFNA術(shù)后患者疼痛負(fù)性影響的研究，表明疼痛會改變患者的認(rèn)知及負(fù)性心理，產(chǎn)生消極應(yīng)對情緒，導(dǎo)致康復(fù)鍛煉推遲，預(yù)后變差。

2.1 產(chǎn)生消極行為 在這些可能會引起創(chuàng)傷骨關(guān)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)的因素當(dāng)中，最為重要是疼痛，并且疼痛還會伴隨著創(chuàng)傷之后與圍術(shù)期整個過程[19-20]。而Xianmin Wu等[21]通過研究也印證了這一點。2021年Hong Man Cho等[22]通過研究PFNA加壓治療骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折，結(jié)果表明，所研究的患者均出現(xiàn)疼痛情況。而疼痛的出現(xiàn)不僅會影響患者的睡眠和休息，也不利于術(shù)后康復(fù)鍛煉，所產(chǎn)生的負(fù)性情緒使患者的遵醫(yī)行為受到極大影響[23-24]。嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者發(fā)生廢用綜合征[25]。這使得我們作為醫(yī)護(hù)人員，不得不重視起來。

2.2 影響患者心理狀況，導(dǎo)致康復(fù)運動遲緩 準(zhǔn)確識別PFNA術(shù)后疼痛，可進(jìn)一步優(yōu)化治療。不良情緒的積累使患者逐漸逃避運動，患者產(chǎn)生恐懼、挫敗感等消極情緒，喪失工作生活興趣。Michal等[26]研究發(fā)現(xiàn)劇烈疼痛阻礙患者早期康復(fù)鍛煉運動，并對髖部活動和生理機(jī)能恢復(fù)產(chǎn)生主要影響，急性術(shù)后疼痛治療不足導(dǎo)致長時間持續(xù)臥床休息，髖關(guān)節(jié)活動恢復(fù)變緩，住院時間延長和并發(fā)癥增多。術(shù)后疼痛是患者在圍手術(shù)期評價生命體征的一個重要指標(biāo)，若對疼痛控制不佳，還會出現(xiàn)肺部并發(fā)癥、加重心臟負(fù)擔(dān)、增加耗氧量和減少胃腸蠕動等一系列負(fù)面影響[27-28]，這又會影響術(shù)后患者的身心恢復(fù)，造成康復(fù)進(jìn)度的延長。這種負(fù)面情緒不但為患者增加經(jīng)濟(jì)和精神上的負(fù)擔(dān)，對于醫(yī)護(hù)人員來說，這是我們在工作中更需要注意的地方。

3 PFNA恐動癥的影響因素

3.1 人口社會因素 安玉蘭等[29]通過研究，對胸腰椎骨折后患者的恐動原因及影響因素進(jìn)行調(diào)查，研究229例患者的手術(shù)時間、手術(shù)方式、每月的收入以及術(shù)后疼痛的時間都和恐動有關(guān)。郜鑫等[30]調(diào)查骨科術(shù)后住院患者153例作為研究對象，發(fā)現(xiàn)患者的文化程度與恐動癥發(fā)生率成反比，與患者學(xué)識越高對疾病的理解能力越強有關(guān)。梁飛燕等[31]深入調(diào)查了211例下肢骨折行內(nèi)固定治療的患者，研究發(fā)現(xiàn)，患者的恐動發(fā)生率為66.4%，患者的致傷原因、骨折部位和疼痛程度等，對下肢骨折術(shù)后功能康復(fù)影響巨大，通過單一因素分析影響患者恐動癥的發(fā)生，結(jié)果顯示，患者致傷原因、骨折部位、疼痛程度、睡眠效率、主觀睡眠質(zhì)量、睡眠紊亂、睡眠障礙、日間功能紊亂及再體驗癥狀對恐動癥也有影響；在對影響下肢創(chuàng)傷性骨折患者恐動癥的Logistic回歸分析后，發(fā)現(xiàn)疼痛程度、主觀睡眠質(zhì)量、睡眠效率、再體驗癥狀是影響下肢創(chuàng)傷性骨折患者出現(xiàn)恐動癥的主要因素。Josielli Comachio等[32]與Wouter Van Bogaert 等[33]通過對慢性腰痛患者關(guān)于恐動癥等因素的橫斷面研究，與脊椎慢性疼痛患者的研究發(fā)現(xiàn)，恐動癥與疼痛強度和殘疾之間關(guān)聯(lián)較高，與患者生活質(zhì)量存在一定負(fù)相關(guān)關(guān)系。

3.2 自我效能 自我效能是指一個人相信自己或認(rèn)為自己具備某一特定任務(wù)成功完成的能力，它的高低會影響康復(fù)的依從性。自我效能感被確認(rèn)為會影響一個人的行為、選擇、成就。Ghazi C等[34]對20項研究進(jìn)行元分析發(fā)現(xiàn)，基于社會認(rèn)知或?qū)W習(xí)理論的干預(yù)措施顯著提高了肌肉骨骼疾病患者在肌肉骨骼康復(fù)中的自我效能。而研究也表明，護(hù)士通過對接受髖部骨折手術(shù)的老年患者進(jìn)行自我效能管理，發(fā)現(xiàn)有潛在的益處[35]。Pfeiffer K等[36]通過對髖部骨折患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，1個月后其關(guān)于跌倒相關(guān)的自我效能感發(fā)生明顯改善，而崔金燕等[37]的研究成果也證實了這一點。王馨等[38]在研究中發(fā)現(xiàn)，老年骨折患者在治療期間存在負(fù)性心理情緒，使得其自我效能感降低。所以提升患者的自我效能感，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。

4 PFNA恐動癥的測量工具

4.1 恐動癥Tampa 評分表(Tampa scale of kinesiophobia，TSK) TSK評分表是一種自我報告方法，其目的是為了評估肌肉骨骼疼痛的患者對于運動相關(guān)疼痛的恐懼[39]。TSK是一份共有17個項目的自我報告問卷式評分表，總分17～68分不等，＞37分為恐動癥，而分?jǐn)?shù)越高，說明恐懼運動傷害的程度越高。同時使用TSK可以很好地對恐動癥進(jìn)行分層，這與Brown OS等[40]的研究結(jié)果一致。TSK問卷是一種經(jīng)過驗證的工具，當(dāng)TSK用于骨科患者時，具有良好的內(nèi)部有效性和測試- 重測可靠性[41]。這也是TSK被翻譯成多國語言，并被多個國家應(yīng)用的原因。

4.2 疼痛視覺模擬評分表(visual analog scale，VAS) 一條游動標(biāo)尺上標(biāo)有10個刻度，長約10 cm，兩測分別標(biāo)有“0”和“10”兩個分端，0分表示沒有疼痛感，10分表示疼痛難忍。讓患者標(biāo)出代表疼痛程度的數(shù)字，患者標(biāo)出的數(shù)字就是給自己疼痛所打的分?jǐn)?shù)，臨床上0～2分定為優(yōu)，3～5分定為良，6～8分定為可，＞8分定為差。這種評分方式簡單直觀，相對比較客觀合理。

4.3 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分表(Harris hip scale，HHS) Harris髖關(guān)節(jié)評分表是在髖部研究和臨床護(hù)理當(dāng)中最早、最常用的評分表之一[42]。Harris髖關(guān)節(jié)功能評分表是目前國內(nèi)外使用頻率最高的，其內(nèi)容包括4個方面，共7個維度組成，但每個部分所占比重不一：疼痛程度(44分)、日常活動功能(14分)、步態(tài)(11分)、行走輔培助器(11分)、行走距離(11分)、畸形(4分)和活動范圍(5分)。評價表滿分為100 分，90 ～100 分 為 優(yōu) 秀，80 ～89 分 為 良 好，70～79分為中等，70分以下為較差。該量表嚴(yán)格按照引進(jìn)國外已有量表的漢化程序修訂而成，適用于髖關(guān)節(jié)功能評價的中文環(huán)境。量表4個領(lǐng)域中的內(nèi)部一致性Cronbach's α=0.811～0.904，重測信度ICC＞0.9，各領(lǐng)域與總量表分?jǐn)?shù)的相關(guān)系數(shù)為0.718～0.872。

5 PFNA恐動癥的干預(yù)

5.1 認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT) CBT是心理治療的一種方法，它幫助理解患者自身可以影響其行為的思想和感受，經(jīng)過行為和情緒的外在表現(xiàn)來觀察，從而探索患者的思維方式和尋找應(yīng)對現(xiàn)實問題的策略[43]。由于CBT干預(yù)效果顯著，因而近年來被臨床廣泛應(yīng)用[44-46]。Poletti S等[47]通過認(rèn)知行為的療法應(yīng)用到轉(zhuǎn)移性癌癥患者早期姑息治療中，幫助患者控制癌性疼痛，同時改善了其情感與精神。Feliu-Soler A等[48]研究發(fā)現(xiàn)通過CBT使患者對疼痛的認(rèn)知改變，緩解疼痛程度，改善患者生命質(zhì)量。目前國內(nèi)常應(yīng)用此療法緩解患者疼痛，減輕負(fù)面情緒和回避行為，促進(jìn)疾病的康復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量。

5.2 IARA模式標(biāo)準(zhǔn)干預(yù) 這是一個意大利語的縮寫詞，中文稱為會議-遵守-責(zé)任-自治模式，該模式讓專業(yè)人員給予相應(yīng)的知識和信息，通過會議形式進(jìn)行交流，使醫(yī)護(hù)人員關(guān)注患者所出現(xiàn)的恐動癥，減輕患者對于疼痛和運動的恐懼，提升其康復(fù)的質(zhì)量，所得結(jié)論與王琪等[49]一致。IARA模式在對PFNA術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)程序有三部分，完善相關(guān)術(shù)前檢查，普及PFNA手術(shù)相關(guān)知識，講解PFNA術(shù)后康復(fù)的功能鍛煉計劃，這三個部分需要醫(yī)護(hù)人員集中精力關(guān)注患者的恐懼和需要，使患者充分熟悉圍手術(shù)期的相關(guān)知識，提高患者對術(shù)后干預(yù)的整體認(rèn)知，增加患者的依從性[50]。此模式目前在國內(nèi)應(yīng)用并不廣泛，有待于不斷的探索與嘗試。

6 小結(jié)

綜上所述，提高對PFNA術(shù)后患者疼痛問題的重視程度，減輕其疼痛變得十分迫切。疼痛感的出現(xiàn)使患者有了負(fù)面情緒，由于疼痛進(jìn)而回避術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，產(chǎn)生阻礙髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的惡性循環(huán)，此類問題也正是我們醫(yī)護(hù)人員需要重視的。目前針對國內(nèi)PFNA術(shù)后恐動癥和IARA模式的相關(guān)研究尚在起步階段，我們可以通過參考國外的有關(guān)研究，并結(jié)合我國實際情況，將相應(yīng)的研究結(jié)果進(jìn)行本土化，從而針對PFNA術(shù)后恐動癥制定對應(yīng)的干預(yù)措施，進(jìn)而幫助PFNA術(shù)后患者減輕疼痛、緩解患者恐懼情緒、增強患者治療積極性，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。