張鐵軍，魏禹仲，王實，宋尚晉，李楠

水腫是體內(nèi)水液滯留，泛溢肌膚，以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征表現(xiàn)的一類病證[1]，嚴重者可伴有胸水、腹水等。下肢水腫多見于老年人，可由全身疾病或下肢局部病變所致，或是藥物的不良反應等原因引起。而中老年患者下肢水腫的常見病因多為下肢靜脈回流障礙中下肢靜脈功能不全[2-3]。隨著年齡的增長，靜脈的纖維結(jié)締組織逐步替代中層肌纖維。這造成靜脈血管的舒張性能提升而收縮能力降低，靜脈壓增高，肢體組織液的回吸收率降低，導致組織代謝產(chǎn)物堆積而引發(fā)水腫。此外老年人日?；顒恿可伲轮∪獗媚芰θ趸?，下肢靜脈易擴張出現(xiàn)靜脈血液瘀滯，讓下肢更易產(chǎn)生水腫[4]。筆者所述病例病程超過2年，患者無明顯誘因，曾至當?shù)囟嗉裔t(yī)院就診未見明顯緩解，在我科采用點穴筋手法配合針灸治療7 d后癥狀明顯改善?，F(xiàn)將病例情況報告如下。

1 病例資料

患者，男性，80歲，退休高職干部，2022年8月2日初診。主訴：雙下肢水腫2年余?；颊咦允鲇?020年6月，無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，病情時輕時重，無顏面及眼瞼水腫，下肢自覺沉重、酸乏脹痛，久坐久立后加重，食少便溏，神乏肢冷，小便短少。自述于當?shù)蒯t(yī)院采用方藥、針刺理療等方法治療，癥狀無明顯緩解，為求進一步治療，于興城特勤療養(yǎng)中心療養(yǎng)保健期間至中醫(yī)科就診。

既往：腰部疼痛僵硬25年，患者于2007年體檢時，行腰椎CT檢查示：L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤向后突出。后于2022年3月復查腰椎CT示：L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤向后突出(均勻向后膨出，壓迫相應硬膜囊及神經(jīng)根)，伴有腰椎管狹窄。

初診：查體，雙下肢水腫，足踝、足背部尤甚，皮膚緊繃發(fā)亮，按壓凹陷明顯且長時間不易恢復，無靜脈曲張及肌萎縮，下肢散見有皮膚色素沉著，腰椎生理曲度存在，直腿抬高試驗(＋)，梨狀肌緊張試驗(－)，“4”字試驗(－)，雙下肢肌力5級，雙下肢肌張力0級，雙小腿壓痛(＋)。舌質(zhì)偏淡，苔薄白，脈沉弱。測量肢體周徑數(shù)值，髕骨上緣10 cm處：左47.9 cm、右48.5 cm；脛骨粗隆下緣10 cm處：左42.5 cm、右43.3 cm；脛骨內(nèi)髁上緣2 cm處：左28.1 cm、右27.7 cm。自述雙下肢沉重、酸乏，休息后可緩解。行下肢超聲檢查無明顯下肢深靜脈血栓。西醫(yī)診斷：雙下肢靜脈回流障礙性水腫；中醫(yī)診斷：水腫，陰水脾陽虛衰證。治療：給予點穴筋手法配合針刺治療。于雙下肢自下而上行手法操作：指揉、指推(輕柔力)足踝部并點按涌泉、解溪、丘墟、申脈、照海、商丘、太溪穴后，自足跟至窩部施以法、揉法并拿揉小腿后側(cè)肌群，揉小腿前外側(cè)脛骨前肌、腓骨長肌，小腿后側(cè)、內(nèi)側(cè)腓腸肌、比目魚?。怀Ｒ?guī)針刺選穴：取水分、水道、關(guān)元，雙側(cè)陰陵泉、足三里、三陰交、太溪穴治療。操作方法：取1.5寸毫針，于上述穴位處常規(guī)消毒，水分、水道直刺進針1～1.5寸，關(guān)元穴排空膀胱后直刺1～2寸，陰陵泉直刺1～1.5寸，足三里直刺1～2寸，三陰交直刺1～1.5寸，太溪直刺0.5～1寸。針刺得氣后，各穴均施以補法，每10 min行針1次，留針0.5 h，1次/d，7次為1個療程。

2診：2022年8月3日。膝關(guān)節(jié)以下小腿及足踝部水腫明顯消退，但足背部水腫仍然明顯可見，自述下肢沉重、酸乏感減輕，遂沿用初診手法操作及針刺選穴治療。

3診：2022年8月4日。左側(cè)膝關(guān)節(jié)以下小腿、足踝部及右側(cè)足背部水腫明顯消退，但左側(cè)足背部及右側(cè)小腿、足踝部仍有輕微水腫，自述水腫及下肢沉重酸乏感明顯改善，繼續(xù)沿用前兩日手法操作及針刺選穴治療。

后繼續(xù)沿用此治療方法治療4次，下肢小腿、足踝部及足背部水腫基本消退，測量肢體周徑數(shù)值：髕骨上緣10 cm處：左43.1 cm、右42.7 cm；脛骨粗隆下緣10 cm處：左37.1 cm、右36.4 cm；脛骨內(nèi)髁上緣2 cm處：左22.4 cm、右21.9 cm。雙下肢沉重酸乏感明顯改善。

經(jīng)過1個療程(7 d)的治療，雙側(cè)下肢水腫均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，右側(cè)下肢水腫消退最為顯著，患者自信心明顯增強。于1年后隨訪，未見復發(fā)。

2 討論

2.1 病因分析 下肢水腫可由多種病因引起，其常見的原因主要有以下幾種：下肢靜脈回流障礙、心源性、腎源性、肝源性、藥源性、內(nèi)分泌病變、特發(fā)性下肢水腫、感染性因素、下肢淋巴回流障礙性水腫以及維生素缺乏和久坐體位因素等[8]。中老年患者常見的下肢水腫病因主要是下肢靜脈回流障礙，其中下肢靜脈功能不全較為常見，常表現(xiàn)為下肢及足踝部皮膚水腫并伴有不同程度的下肢沉重、酸乏感。基于人體的生理特點，隨著身體各項機能的減弱，靜脈中層肌纖維的退化和纖維結(jié)締組織的代替，使得靜脈血管的舒張能力增強，收縮能力減弱。當靜脈壓力升高時，導致肢體組織液的回吸收受阻，這會引起組織代謝產(chǎn)物的積聚，最終導致水腫的發(fā)生。此外，老年人由于日?；顒訙p少，導致下肢肌肉泵作用減弱。這意味著下肢的肌肉無法有效地幫助血液回流至心臟，從而導致下肢靜脈的擴張和靜脈血液的瘀滯。這種情況可能會進一步加劇下肢水腫的發(fā)生。

經(jīng)問診了解，該患者于兩年前右側(cè)腿部摔傷住院，康復后由于體力下降，加之有腰椎間盤突出及間歇性跛行的癥狀，故日常活動量較之前明顯減少。由于患者平時常久坐，所以體位性因素可能是影響下肢水腫癥狀出現(xiàn)的原因之一。

2.2 雙下肢水腫的影響因素

2.2.1 中醫(yī)方面 中醫(yī)學認為水腫內(nèi)因多為稟賦不足，飲食起居失調(diào)，七情過用，過度勞累和疾病康復期身體虛弱等，這些會對人體的正氣造成損傷，尤其是對肺、脾、腎三臟的影響更為嚴重，導致陰陽失衡，進而影響臟腑的正常功能。當人體的三焦氣機被阻塞、升降出入失調(diào)時，導致氣無法正常轉(zhuǎn)化為津液而形成水濕、痰飲[9-10]。水液在體內(nèi)停滯，最終引發(fā)水腫的癥狀。此外感受風邪，可能同時夾雜有濕、熱、寒等病邪，趁虛侵入人體，內(nèi)外相互影響，阻礙氣機運行，妨礙氣體的正常轉(zhuǎn)化，當身體內(nèi)部的水分無法正常排出時，會導致水液在皮膚泛濫，引發(fā)肢體水腫。病機方面，水液的正常運行有賴于胃之傳輸、脾之運化、肺之宣降以及膀胱的氣化功能來實現(xiàn)，還要與四時五臟陰陽相合，這樣才能并行于五臟經(jīng)脈之中。其中腎臟是負責水液代謝的主要器官，它起著調(diào)節(jié)體內(nèi)水分平衡的重要作用。腎臟通過蒸騰作用來實現(xiàn)這一功能。由上可知，水液代謝同四時五臟陰陽皆相關(guān)，若逆其道而行則可發(fā)為水腫[11]。《金匱要略·水氣病脈證并治》篇中對水腫的病因病機做了進一步的闡述，內(nèi)傷方面，諸因引起的肺、脾、腎、胃、三焦功能失調(diào)是水腫病發(fā)生的主因。肺失通調(diào)，脾虛失運，腎虛水泛，三焦氣化失司，皆可引起水液代謝紊亂而發(fā)為水腫。外感方面，以感受風邪為主因，正氣抵御外邪，風氣相搏，發(fā)為水腫。

2.2.2 西醫(yī)方面 西醫(yī)學認為水腫的發(fā)生可能是腎小球濾過率下降、血漿膠體滲透壓降低、全身毛細血管通透性增加等因素導致，分為生理性原因或病理性原因[12]。生理性如夜間飲水過多、雌激素水平升高、妊娠及體位性因素等；病理上可由心源性、腎源性、肝源性、營養(yǎng)不良性、結(jié)締組織疾病、藥源性、淋巴源性、內(nèi)分泌功能失調(diào)、炎癥或過敏反應、肢體靜脈血栓、靜脈回流障礙等因素引起。其中下肢深靜脈血栓形成和慢性靜脈功能不全是下肢水腫的最常見原因。機體出現(xiàn)水腫是由于體內(nèi)液體在血管、淋巴和組織間隙之間的平衡紊亂，引發(fā)組織間隙液體的容量增加。血漿滲透壓下降、毛細血管通透性增加、毛細血管靜水壓增加和淋巴系統(tǒng)功能紊亂是體內(nèi)液體失衡的主要原因。液體淤積后，激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)和垂體后葉素，引起水鈉潴留造成機體水腫[13]。

2.3 診療方案及思路

2.3.2 針刺治療 本例患者針刺治療，取穴：水分、水道、關(guān)元，雙側(cè)陰陵泉、足三里、三陰交、太溪穴。《素問·湯液醪醴論篇》中指出：“平治于權(quán)衡，去宛陳，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復其形。”可見，針刺是治療水腫的方法之一。針刺水分、水道為利尿行水效穴；關(guān)元為任脈與足三陰經(jīng)交會穴，太溪為腎之原穴，針此二穴可交通陰陽，補益腎氣；針陰陵泉、三陰交可通經(jīng)活絡、調(diào)暢氣血，健脾利水滲濕，刺足三里可調(diào)理脾胃、扶正祛邪?！夺樉拇蟪伞るs病穴法歌》載：“小便不通陰陵泉，三里瀉下溺如注”?！栋侔Y賦》中記載：“陰陵水分去水腫之臍盈”。表明以上穴位在治療水腫方面均有一定的功效。

3 總結(jié)

此次治療顯效的機制可能為：①手法治療對雙下肢進行良性刺激，以達到通經(jīng)活絡、活血化瘀、消腫止痛的功效。②點按脾、胃、腎、膀胱經(jīng)上的穴位來暢達臟腑經(jīng)氣、平衡陰陽、運行氣血。③手法治療墊高患者下肢，并自下而上進行手法操作，利于下肢靜脈及淋巴回流。④針灸通過選取水分、水道、關(guān)元、陰陵泉、足三里、三陰交、太溪等穴，以點帶線聯(lián)動經(jīng)絡，激發(fā)并調(diào)節(jié)相應的臟腑功能，進而達到舒經(jīng)通脈、化瘀利水的效果。存在的不足：由于患者既往有腰椎間盤突出和間歇性跛行病史，且在院時間過短，無法對患者進行充分跟進治療，但患者自述下肢水腫癥狀已減輕90%，對于本次治療效果予以肯定。