戴海英,王 芳,張 婷,洪 垚

皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院兒科(安徽 蕪湖 241000)

重癥肺炎是小兒常見急重癥感染性呼吸疾病,可導致患兒出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等一系列癥狀與體征,還易引起循環(huán)、內分泌系統(tǒng)等癥狀,如呼吸衰竭、腦水腫等[1]。主要通過抗感染等對癥處理,由于患兒呼吸道中的分泌物分布較深且多而黏稠,不易排出,易引起堵塞,常規(guī)抗感染藥物較難到達感染部位,療效有限[2]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(bronchoalveolar lavage,BAL)在臨床呼吸系統(tǒng)疾病的治療中應用較為廣泛,研究顯示[3]纖維支氣管鏡僅能到達可到達肺葉、肺段支氣管,對于更深部痰液無法進行清除。傳統(tǒng)用手叩背排痰時頻率和力度不易掌控,高頻振動排痰通過對肺部定向振動與叩擊,使支氣管黏膜表面黏液脫落,由細小氣管向大氣管移動,有利于肺部小氣道分泌物清除[4]。本研究觀察BAL治療結合振動排痰在重癥肺炎患兒中的應用效果,旨在為臨床治療提供參考,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院兒科2019年4月-2022年7月52例重癥肺炎患兒,符合《諸福棠實用兒科學》重癥肺炎診斷[5],納入標準:①無藥物過敏史;②臨床資料完整。排除標準:①合并免疫或血液疾病;②合并其他感染性疾病;③合并心腦血管疾病;④合并其他重要器質功能不全;⑤先天性心臟病、肺發(fā)育不良、氣道發(fā)育異常、占位性病變、支氣管異物等;⑥既往反復呼吸道感染者。通過隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組,每組26例,觀察組男14例,女12例;年齡5～12歲,平均(8.20±0.98)歲;病程1～7d,平均(3.28±0.93)d;細菌感染10例,病毒感染8例,支原體感染6例,真菌感染2例。對照組男16例,女10例;年齡4～12歲,平均(7.90±1.04)歲;病程1～8d,平均(3.62±0.88)d;細菌感染11例,病毒感染7例,支原體感染7例,真菌感染1例。兩組患兒在性別、年齡、病程、感染類型比較,無明顯差異(P>0.05),具有可比性。

1.2方法兩組均給予常規(guī)治療,主要包括抗感染、解痙、退熱、止咳、平喘、霧化吸入、營養(yǎng)支持、維持水電解質平衡等。對照組在常規(guī)治療基礎上治療,術前霧化吸入2%利多卡因,2L/min純氧維持,咽喉部位局麻,采用纖維支氣管鏡(日本奧林巴斯,BF-Q290)進行肺泡灌洗,經(jīng)鼻腔將纖支鏡緩慢插入患兒氣管,注意觀察患兒生命體征,插管后,觀察患兒氣管、支氣管病變情況,若伴局部膿性分泌物,則行藥敏試驗,并吸凈各支氣管分泌物,對分泌物較多處,以生理鹽水灌洗,10～20mL/次,每個部位重復4～5次,負壓回收灌洗液行細菌培養(yǎng),當回收灌洗液清澈后,通過纖支鏡注入布地奈德混懸液2mg,拔出,繼續(xù)心電監(jiān)護,1次/d,持續(xù)7d。觀察組在對照組基礎上結合振動排痰治療,于BAL治療前,進行振動排痰治療,采用多頻振動排痰機(上海三崴醫(yī)療設備有限公司,PTJ-5000),患兒健側臥位,調整呼吸,選擇適宜叩擊治療頭,自動模式頻率15～30Hz,叩擊背部,由外向內、自下而上振動排痰,叩擊柄箭頭標識平行于氣管,10min/次,結束后休息5min后,再行BAL治療。

1.3觀察指標治療7d后,療效評估:①顯效:患兒咳嗽、發(fā)熱等癥狀緩解,肺啰音消失,白細胞計數(shù)恢復正常水平,胸部CT顯示病灶吸收程度在50%以上,痰培養(yǎng)結果為陰性;②有效:患兒癥狀趨向好轉,肺啰音減少,白細胞計數(shù)趨于正常,胸部CT顯示病灶吸收程度在50%及以下,痰培養(yǎng)結果為陰性;③無效:患兒癥狀無改善,仍有明顯肺啰音,白細胞計數(shù)水平升高,病灶無吸收甚至加重。臨床指標:記錄患兒每日排痰量、機械通氣時間、住ICU時間、28d病死率。呼吸功能:采用呼吸力學監(jiān)測系統(tǒng)(上海愛寶醫(yī)療器械,Chestac-25 F)記錄兩組治療前及治療7d后氣道阻力(airway resistance,RAW)、氣道峰值吸氣壓力(peak inspiratory pressure,PIP)、動態(tài)肺順應性(dynamic lung compliance,CLdyn)、呼吸做功(work of breathing,WOB)水平。血氣指標:治療前及治療7d后取患兒動脈血,通過血氣分析儀(美國GEM,3500)檢測動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)、氧合指數(shù)(oxygenation Index,OI)、動脈血氧飽和度(oxygen saturation,SaO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)。炎性指標:于治療前及治療7d后取患兒空腹靜脈血3mL,離心處理(3000r/min、15min),取上清液,酶聯(lián)免疫吸附法檢測白介素6/8(Interleukin 6/8,IL-6/8)、高遷移率族蛋白(high mobility group protein B1,HMGB-1)、可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1,sTREM-1)水平,試劑盒來自上海凱博。比較兩組患兒不良反應,包括嗆咳、竇性心動過速、竇性心動過緩、氣胸、氣道嚴重出血等發(fā)生情況。

2 結果

2.1兩組臨床療效比較兩組臨床治療有效率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n=26,n(%)]

2.2兩組患兒臨床指標比較觀察組每日排痰量明顯大于對照組,機械通氣時間、住ICU時間明顯短于對照組(P<0.05);兩組28d病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患兒臨床指標比較

2.3兩組呼吸功能指標水平比較兩組治療前呼吸功能指標水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組治療后PIP、RAW、WOB水平均較治療前降低,且觀察組低于對照組(P<0.05),CLdyn水平均較治療前升高,且觀察組高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組呼吸功能指標水平

2.4兩組血氣指標水平比較兩組治療前血氣指標水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組治療后PaO2、SaO2、OI水平均較治療前升高,且觀察組高于對照組,PaCO2水平均較治療前降低,且觀察組低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組血氣指標水平

2.5兩組血清炎性因子水平比較兩組治療前血清炎性因子水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組治療后IL-6、IL-8、HMGB-1、sTREM-1水平均較治療前降低,且觀察組低于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組炎性因子水平比較

2.6兩組不良反應發(fā)生情況比較對照組不良反應包括竇性心動過速2例,竇性心動過緩1例,嗆咳1例,不良反應發(fā)生率為15.38%;觀察組有竇性心動過速2例,嗆咳1例,不良反應發(fā)生率為11.54%,兩組均未出現(xiàn)氣胸、氣道嚴重出血等,不良反應發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.001,P>0.05)。

3 討論

肺炎可分為輕癥、重癥肺炎,輕癥肺炎主要累及呼吸系統(tǒng),而重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)癥狀外,往往還伴有呼吸衰竭等[6-7]。相關研究表明[8]重癥肺炎嚴重威脅兒童生命安全,在兒科死亡病因中位居首位。

近年來,BAL治療已成為臨床小兒重癥肺炎治療重要手段,通過肺泡灌洗可準確將炎性分泌物、痰痂等清除,尤其是小氣道中的分泌物與痰栓,改善支氣管與肺泡通氣,促進炎癥吸收;同時肺泡灌洗濕化作用,可刺激氣道,加強咳嗽反射,促進分泌物咳出;此外灌洗后可直接在病灶部位用藥,發(fā)揮良好的抗菌效果[9-10]。有研究證明[11]BAL治療可在直視下將呼吸道分泌物清除,改善肺通氣功能,提高肺部疾病診治水平。然而單純纖支鏡應用也存在一定的局限性,纖支鏡管徑細,僅能到達肺葉、肺段支氣管,再加上重癥肺炎患兒痰液多且黏稠,易造成細小支氣管堵塞,在一定程度上影響了療效水平。高頻振動排痰采用振動排痰儀,基于物理定向叩擊原理,于體表形成垂直、水平方向治療力,其中垂直方向叩擊力可促使氣管中的分泌物松弛液化;水平方向產(chǎn)生叩擊力則可加速液化分泌物按既定方向排出,與此同時振動排痰儀可刺激患兒咳嗽反射,促進深部痰液咳出,緩解呼吸肌疲勞,有利于肺部感染控制[12-13]。

本研究中,兩組臨床治療有效率、死亡率比較均無明顯差異(P>0.05),這可能是由于本研究納入樣本量有限,導致結果存在一定的偏倚,后續(xù)尚需擴大樣本量作進一步研究。本研究中觀察組機械通氣時間、住ICU時間均短于對照組(P<0.05),證實BAL聯(lián)合振動排痰治療可縮短重癥肺炎患兒機械通氣時間、ICU監(jiān)護時間,加快患兒康復進程。重癥肺炎患兒肺泡氧合功能受損,氣道阻力增加,肺順應性降低。PIP、WOB、RAW、CLdyn均為臨床呼吸功能監(jiān)測常用指標,RAW、PIP、WOB水平越低,CLdyn水平越高提示呼吸功能較佳,病情恢復效果較好。本研究中,兩組患兒治療后CLdyn水平增加,PIP、WOB、RAW水平降低,且觀察組改善效果優(yōu)于對照組(P<0.05),表明BAL治療聯(lián)合振動排痰可有效改善重癥肺炎患兒呼吸功能,BAL治療聯(lián)合振動排痰治療后,氣道分泌物清除,患兒支氣管恢復通暢,呼吸壓力降低,呼吸做功減小,機械通氣有效性增加,肺泡通氣量提高,肺順應性改善[14]。此外本研究顯示,與對照組比較,觀察組患兒治療后PaO2、OI、SaO2水平高于對照組,PaCO2水平降低(P<0.05),表明BAL治療聯(lián)合振動排痰可有效改善重癥肺炎患兒肺泡氧合功能,加強肺通氣量,減輕患兒缺氧狀態(tài)。BAL治療前振動排痰的實施使肺內細小氣道中的痰栓松弛移動,進一步彌補了BAL的不足,為BAL灌洗充分提供保障,改善患兒血氧指標。

炎癥反應參與重癥肺炎的發(fā)生發(fā)展,患兒肺泡內出現(xiàn)大量炎癥因子,引起肺泡上皮細胞損傷,通透性增加,導致肺水腫、微血栓形成。IL-6、IL-8二者均為內源性趨化因子,IL-6與肺損傷關系密切;IL-8由巨噬細胞、上皮細胞等分泌,在促炎性細胞趨化、細胞增殖誘導方面發(fā)揮重要作用。此外,HMGB-1介導機體NK、T等活化免疫細胞核心因子;sTREM-1是一種促炎介質,可作為早期細菌性肺炎診斷標志物。本研究中兩組患兒治療后血清IL-6、IL-8、HMGB-1、sTREM-1水平明顯降低,且觀察組低于對照組(P<0.05),表明BAL聯(lián)合振動排痰有利于減輕重癥肺炎患兒機體炎性反應,與王俊等[15]結果一致。BAL治療下部分患兒因痰多黏稠,堵塞肺內細小氣道,灌洗效果差,而振動排痰對肺內部支氣管等小氣道分泌物的清除具有明顯作用,有助于肺部炎性介質吸收,阻斷炎癥反應,改善肺通氣,形成良性循環(huán)。

綜上所述,在纖支鏡肺泡灌洗的基礎上聯(lián)合使用高頻振動排痰,可有效增加患兒排痰量,提高呼吸功能,改善血氣指標,降低機體炎性反應,加快患兒恢復進程。