曹丹丹,侯昕珩

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(江蘇 江陰 214400)

老年重癥肺炎是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病,其死亡率高達(dá)50%～70%。機(jī)械通氣是治療老年人重癥肺炎的主要手段[1-2]。但臨床上對(duì)無(wú)創(chuàng)性通氣有諸多禁忌,許多患者對(duì)無(wú)創(chuàng)性通氣不耐受,至今仍無(wú)一種被認(rèn)可的治療方法。經(jīng)鼻高流量氧療法(high-flow nasal canula,HFNC)作為一種新型的治療方式,可以有效地改善重癥肺炎患者的通氣效果,但目前該療法因有效性和安全性仍存有爭(zhēng)議,臨床應(yīng)用有限[3]。本次研究主要分析無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)和經(jīng)鼻高流氧療法對(duì)老年人重度肺炎的療效和安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2021年10月-2022年11月收治的老年重癥肺炎患者74例,均符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),并且血?dú)夥治龅膒H值>7.25,氧合指數(shù)(OI)200～300mmHg,排除:①神志不清,無(wú)法參與實(shí)驗(yàn)。②合并重度肺大泡;③合并有嚴(yán)重的心肺疾病、肝、腎功能不全和腫瘤等。④有精神病史。⑤經(jīng)鼻高流量輸氧禁忌癥。所有患者及其家人均自愿參加試驗(yàn),并簽署知情同意書,74例患者按照數(shù)字法隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組,每組37例,其中對(duì)照組男22例,女15例,年齡65～91歲,平均(75.41±4.52)歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.03±2.01)kg/m2,呼吸頻率(34.78±3.16)次/min,患病時(shí)間1～7月,平均(3.46±0.42)月。干預(yù)組男25例,女12例,年齡67～92歲,平均(76.84±5.65)歲,BMI(23.89±3.11)kg/m2,呼吸頻率(34.60±3.09)次/min,患病時(shí)間1～8月,平均(3.74±0.37)月,兩組在性別、年齡和患病時(shí)間等一般情況比較無(wú)明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2方法兩組患者入院后均接受抗感染和擴(kuò)張支氣管等一般處理,對(duì)照組采用普通高流量面罩吸氧,在每天的9～21時(shí)使用無(wú)創(chuàng)通氣。采用BiPAP-30型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)(飛利浦公司),吸氧濃度4～6L/min,呼吸頻率16～20次/min。觀察組在同時(shí)間段采用經(jīng)鼻高流量氧療,選擇Airvo的濕化式呼吸器(Fisher &Paykel公司,新西蘭),使用兩孔鼻塞連接患者鼻孔,濕化罐按所需水位自動(dòng)加水,伴隨螺旋式發(fā)熱管道進(jìn)行加熱、濕化;調(diào)節(jié)抽氣率至30～50L/min,濕潤(rùn)溫度34～37℃。兩組其他時(shí)間段均采取簡(jiǎn)單面罩吸氧。

1.3觀察指標(biāo)(1)臨床效果判斷:①顯效,患者咳嗽、咳痰或喘息停止,氣道內(nèi)痰鳴音消失,胸部X線檢查結(jié)果基本正常,血常規(guī)白細(xì)胞恢復(fù)正常。②有效,咳嗽、痰、喘等癥狀明顯緩解,痰鳴明顯降低,胸部X線檢查可見肺部炎性病變部分吸收。③無(wú)效:不能滿足以上要求,患者的臨床表現(xiàn)沒有好轉(zhuǎn),甚至有惡化的趨勢(shì)?？傆行?(顯效數(shù)+有效數(shù))/患者總數(shù)×100%。在用藥7d后對(duì)兩組的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。(2)分別于治療前和治療7d后觀察患者痰液粘稠度。痰液粘稠度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①Ⅰ級(jí)痰液:痰液太少,患者經(jīng)?？人曰虺掷m(xù)吸痰,吸痰后連接管中沒有痰液殘留,在聽診中可以聽到大量的痰鳴音。②Ⅱ級(jí):痰液為白、黃、無(wú)凝塊,吸痰后有少量痰液殘留在連接管上。③Ⅲ級(jí):痰為白、黃、團(tuán)狀、塊狀,吸水時(shí)可將連接管中的痰沖洗干凈。④Ⅳ級(jí):痰中有粘稠的黃痰,并伴有粘稠的痰痂,使患者難以咳出痰;在吸氣過程中,連接管中的痰液很難用水沖洗干凈,需要做負(fù)壓吸氣。(3)血?dú)庠u(píng)估。于治療前和7d后應(yīng)用Cobasb123血?dú)夥治鰞x測(cè)定兩組患者的血?dú)?并記錄呼吸頻率(respirationrate,RR)、氫離子濃度(pH值)、氧分壓(partialpressureofoxygen,PO2)、OI以及二氧化碳分壓(partialpressureofcarbondioxide,PCO2)[7]。(4)觀察兩組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1治療前后兩組痰液粘稠度比較治療前兩組痰液粘稠度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后痰液粘稠度改善明顯,干預(yù)組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(Z=2.023,P<0.05),見表1。

表1 兩組治療前后痰液粘稠度分級(jí)評(píng)估[n=37,n(%)]

2.2治療前后兩組血?dú)庵笜?biāo)比較治療前兩組血?dú)庵笜?biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05).治療7d后干預(yù)組RR明顯低于對(duì)照組(P<0.05),PO2明顯高于對(duì)照組,PCO2明顯低于對(duì)照組(P<0.05),pH值和OI比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3治療有效率比較干預(yù)組治療有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=7.4000,P<0.05),見表3。

表3 兩組患者治療有效率比較[n=37,n(%)]

2.4并發(fā)癥比較治療后干預(yù)組并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組(χ2=8.9697,P<0.05),見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[n=37,n(%)]

3 討論

老年人發(fā)生重癥肺炎死亡率非常高,一般在90%以上。老年人由于基礎(chǔ)心肺功能較差,一旦發(fā)生重癥肺炎,容易出現(xiàn)頑固性低氧血癥,心率增快、血壓下降,同時(shí)存在咳痰困難,嚴(yán)重者甚至引起痰液窒息;感染導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)消耗增加和(或)營(yíng)養(yǎng)攝入不足,會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥,甚至貧血。治療時(shí)需要盡早給予強(qiáng)有力的抗生素、激素以及營(yíng)養(yǎng)支持治療,尤其需要呼吸支持治療。如果出現(xiàn)意識(shí)障礙,需要及時(shí)氣管插管配合有創(chuàng)呼吸機(jī)治療[8-9]。

老年人重癥肺炎多發(fā)生在年齡大并基礎(chǔ)疾病者,代謝能力和免疫功能比較差,咳嗽費(fèi)力,氣道的分泌物較多且密度比較大,多種因素綜合作用導(dǎo)致呼吸道堵塞,進(jìn)一步造成嚴(yán)重的呼吸功能衰竭,病情重者甚至意識(shí)障礙、生命體征不穩(wěn)等癥狀。有創(chuàng)和(或)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣是當(dāng)前最常用的治療方法,能促進(jìn)痰液排出,并提高呼吸質(zhì)量。尋找一種簡(jiǎn)便、易被患者接受的新型呼吸機(jī),是目前國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[10-11]。通過鼻腔進(jìn)行高流量氧療,對(duì)患者的身體影響較小,所以不易發(fā)生二次醫(yī)源性感染。

本組結(jié)果顯示,干預(yù)組治療有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=7.4000,P<0.05)。這是由于通過鼻內(nèi)的高流量氧氣治療增加了氧氣含量,同時(shí)清洗了鼻咽部,形成了正向壓力,從而促使肺部復(fù)張。HFNC可以有效改善機(jī)械通氣給患者帶來(lái)的不適,延緩患者的病情進(jìn)展。本組結(jié)果還顯示,治療7d后,兩組患者痰液粘稠度均有明顯改善,這是由于HFNC可以利用其內(nèi)部的加溫加濕器,對(duì)氧氣進(jìn)行溫度和濕度的調(diào)整,從而使進(jìn)入氣道的氣體變得更加溫暖和濕潤(rùn),使外部的干冷氣體迅速而高效地被機(jī)體適應(yīng),減輕患者的口鼻腔的干燥不適[12-13],通過激發(fā)呼吸道上皮細(xì)胞的移動(dòng)來(lái)促進(jìn)其分泌功能。采用螺線管閥門對(duì)水流進(jìn)行調(diào)節(jié),并對(duì)水進(jìn)行加熱,使吸入的氣體得到濕化。二者的不同之處是:HFNC具有舒適的體位,不需要人工干預(yù),HFNC在高流速下的氣道正壓更不穩(wěn),而對(duì)患者的輔助治療作用也更大[14]。本文結(jié)果還顯示,采用HFNC療法的高齡重癥肺炎患者,PO2有明顯提高(P<0.05),這是由于其氧氣含量較高,使得高齡重癥肺炎患者可以有最直觀的氧氣供給,進(jìn)而減輕呼吸困難的癥狀,減慢呼吸頻率;在安全性上,治療后干預(yù)組并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組(χ2=8.9697,P<0.05)。

綜上所述,鼻腔高流量氧療應(yīng)用于老年人重癥肺炎效果顯著,安全性和并發(fā)癥較少,適合在臨床中推廣應(yīng)用。