王 艷,趙 丹,李 楠

鄭州市婦幼保健院超聲診斷科(河南 鄭州 450053)

近年來,我國早產(chǎn)兒的發(fā)生率逐年上升[1]。多感官干預是對新生兒多感官(兩種及以上)進行干預的護理,旨在改善早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局[2]。階段性營養(yǎng)指導是在不同階段給予針對性的營養(yǎng)指導,從而幫助嬰幼兒提高體格和神經(jīng)發(fā)育[3]。早產(chǎn)兒腦血流的自主調(diào)節(jié)能力較差,缺氧易引起腦損傷,腦血流動力學變化是評估新生兒腦損傷發(fā)病機制的重要指標[4]。蔡蓉等[5]研究顯示超聲檢測早產(chǎn)兒大腦中動脈血流動力學參數(shù)對評估早產(chǎn)兒預后具有一定的臨床價值。本次研究就多感官干預聯(lián)合階段性營養(yǎng)指導對早產(chǎn)兒顱腦多普勒超聲血流參數(shù)的影響展開研究,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇鄭州市婦幼保健院新生兒科2020年1月-2022年1月收治的早產(chǎn)兒為研究對象。納入標準:①出生體質(zhì)量1500～2500g;②出生后24h內(nèi)轉(zhuǎn)入新生兒科;③生命體征穩(wěn)定;④通過視力、聽力篩查;⑤父母知情同意。排除標準:①明確診斷為缺氧缺血性腦病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病;②合并嚴重感染;③合并嚴重先天畸形、染色體疾病或遺傳代謝疾病;④合并心肝腎等重要臟器功能障礙;⑤黃疸或重度窒息早產(chǎn)兒;⑥家長不配合或拒絕參與研究;⑦中途退出或轉(zhuǎn)院治療。78例早產(chǎn)兒采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各39例,兩組均有退出或脫落病例,最終觀察組36例,對照組35例。其中觀察組男21例,女15例;胎齡32～36周,平均(32.86±0.76)周;分娩方式:剖宮產(chǎn)22例,順產(chǎn)14例;出生時間11～24h,平均(21.85±4.23)h;出生體質(zhì)量1520～2485g,平均(1865.50±231.42)g;出生后5min Apgar評分(9.02±0.75)分。對照組男20例,女15例;胎齡32～36周,平均(33.03±0.81)周;分娩方式:剖宮產(chǎn)19例,順產(chǎn)16例;出生時間10～24h,平均(21.50±4.15)h;出生體質(zhì)量1550～2495g,平均(1895.50±250.35)g;出生后5min Apgar評分(8.95±0.68)分。兩組在性別、胎齡、分娩方式、出生時間、出生體質(zhì)量、5min Apgar評分等一般情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1 對照組接受早產(chǎn)兒常規(guī)護理 入院48h內(nèi)或機械通氣撤機48h后進行指標監(jiān)測,轉(zhuǎn)入新生兒科后立即進入暖箱保暖,按早產(chǎn)兒常規(guī)護理流程進行護理。給予常規(guī)喂養(yǎng)指導,出生后24h開奶,初始奶量為10～20mL/(kg·d),根據(jù)早產(chǎn)兒耐受逐漸加量,加耐量為10～30mL/(kg·d),每次喂奶間隔時間為3h。

1.2.2 觀察組在對照組護理干預基礎(chǔ)上接受多感官干預聯(lián)合階段性營養(yǎng)指導。(1)多感官干預 共分為2個階段,第一階段從入組接受首次指標監(jiān)測開始,至早產(chǎn)兒出院截止(均超過1周)。在早產(chǎn)兒情況允許的情況下進行多感官干預,2次/d,15min/次,在12點和18點喂養(yǎng)前30min開始實施。在燈光微弱、相對安靜的環(huán)境下開始干預,依次為聽覺、觸覺、視覺干預10min,前庭干預5min。干預由同一名經(jīng)過專業(yè)培訓、經(jīng)驗豐富的NICU護理人員執(zhí)行,并由專人負責記錄和督查,保證干預措施統(tǒng)一和規(guī)范。具體干預內(nèi)容如下:①聲音干預:提前錄制母親的音頻,內(nèi)容包括唱歌、輕聲敘述、呼喚名字等,早產(chǎn)兒情緒穩(wěn)定后開啟錄音筆播放功能,置于暖箱內(nèi),放置位置距離早產(chǎn)兒雙耳約30cm處,播放音量<55db。播放過程中根據(jù)早產(chǎn)兒反應給予適度安慰。②觸覺干預:在聽覺干預的同時,雙手清潔后涂抹適量嬰兒潤膚乳,搓熱手掌,采用合適力度對仰臥位的早產(chǎn)兒依次從面部、前胸、上肢、臀部、下肢進行按摩,順序可適當調(diào)整,面部大約3min,其他每個部位至少持續(xù)10s。③視覺干預:在早產(chǎn)兒安靜、覺醒的狀態(tài)使用黑白卡片在距離早產(chǎn)兒面部30cm處地方左右或上下緩慢移動,吸引早產(chǎn)兒的目光跟隨移動。④前庭干預:緩慢抱起早產(chǎn)兒至胸前,一手扶著頭部的同時另外一只手置于背部和臀部托起早產(chǎn)兒下半身,保持早產(chǎn)兒身體處于水平直線,緩慢水平搖擺,2s搖擺1次,每次1min。

第二階段由護理人員指導父母進行多感官干預,父母按照醫(yī)院制定的多感官護理安排表嚴格執(zhí)行家庭護理。具體如下:①矯正1～2月齡:聽覺干預為每日清醒時在室內(nèi)播放舒緩的音樂,并于耳邊輕輕晃動沙球,在聽覺干預的同時吸引患兒轉(zhuǎn)動頭部;視覺干預方法同第一階段視覺干預,首次干預時間為20s,后逐步根據(jù)早產(chǎn)兒具體情況逐步增加訓練時間,3次/d,每次最長不能超過2min;觸覺干預均由父母在洗澡后進行撫觸,部位包括面部、前胸、上肢、臀部、下肢、后背等,時間約為5min。②矯正3～4月齡進行手口眼協(xié)調(diào)、平衡、翻身等多種訓練,父母通過夸張的表情、道具、鼓勵等多種方式使早產(chǎn)兒產(chǎn)生興奮感。③矯正5～6月時進行坐位訓練,若腰部力量不夠需扶腰借助外部力量維持坐位,若力量足夠則訓練雙手支撐坐,直到直腰坐。④矯正7～8月時指導早產(chǎn)兒進行爬行、拾取等訓練,可借助玩具讓早產(chǎn)兒更加有訓練動力。嘗試指導早產(chǎn)兒進行手指捏、臥等精細動作。⑤矯正9-10月時指導早產(chǎn)兒進行蹲起、站立等動作訓練,3次/d,20個/次,若站立不穩(wěn)則需要借助外力扶持。⑥矯正11-12月引導早產(chǎn)兒獨立行走、站立、或借助道具扶行等。

(2)階段性營養(yǎng)指導 在出生1周時給予維生素A和維生素D補充,分別為1500U/d,1000U/d,持續(xù)補充至矯正3月齡,更改維生素D補充量為400U/d,矯正12月齡時可考慮停止。出生2周后每天給予葡萄糖酸亞鐵2mg/kg補充,矯正12月齡時可考慮停止。①矯正1月齡時若早產(chǎn)兒每日體質(zhì)量增長不足20g、每周身長增高不足0.8cm(或增高<25%)則給予強化喂養(yǎng);②矯正2～3月齡,若每日體質(zhì)量增長不足15g,每周身長增高不足0.8cm(或增高<25%)則繼續(xù)按照矯正1月齡營養(yǎng)指導方案繼續(xù)給予配方奶粉或母乳強化劑;③矯正4～6月齡,若體質(zhì)量和身長增高不足25%則繼續(xù)按照之前方案喂養(yǎng);④矯正7～9月齡時若達到25%標準則再給予普通奶粉或純母乳喂養(yǎng)的同時繼續(xù)強化含鐵食物的補充。⑤矯正10～12月齡適量增加面食、肉類食物、碎菜、水果等補充,引導早產(chǎn)兒使用嬰兒勺子、杯子等工具的使用。

1.2.3 隨訪 所有早產(chǎn)兒均進行門診+電話隨訪結(jié)合的方式進行隨訪,門診隨訪2個月1次共6次,電話隨訪2周1次,約24次。在護理干預的過程中由專業(yè)人員建立微信群解答疑惑,幫助訓練。

1.3觀察指標彩色多普勒超聲血流參數(shù)檢測儀器為GE LOGIQ彩色多普勒超聲診斷儀(邁瑞醫(yī)療國際有限公司),新生兒顱腦專用探頭進入三維模式,頻率2.0～3.0MHz,分別在干預前、出院前檢測雙側(cè)大腦中動脈(Middle Cerebral Artery,MCA)的收縮期血流峰流速(Vs)、舒張期末流速(Vd)、平均血流速度(Vm)、阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI),取形態(tài)一致的連續(xù)2個心動周期頻譜平均值。生長發(fā)育指標測量出生時、出院時及矯正12月齡體質(zhì)量、頭圍、身長。早產(chǎn)兒行為能力分別于干預前及干預7d后采用新生兒20項行為神經(jīng)測定(NBNA)評定早產(chǎn)兒行為能力,共5個方面20個項目,總計40分,得分越高表示腦發(fā)育情況越好[6]。早產(chǎn)兒智力和運動發(fā)育情況矯正12月齡時采用貝利嬰幼兒發(fā)展量表(BSID)對早產(chǎn)兒智力和運動發(fā)育情況進行評估,包括智力發(fā)展指數(shù)(MDI)和運動發(fā)展指數(shù)(PDI),得分越高表示智力和運動發(fā)育狀況越良好[7]。

2 結(jié)果

2.1兩組早產(chǎn)兒MCA血流參數(shù)比較干預7d后,觀察組Vs、Vd、Vm均高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒MCA血流參數(shù)比較

2.2兩組早產(chǎn)兒生長發(fā)育指標比較出院時,觀察組體質(zhì)量高于對照組(P<0.05)。矯正12月齡時,觀察組體質(zhì)量、身長、頭圍等均高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒生長發(fā)育指標比較

2.3兩組早產(chǎn)兒干預前及干預7d后腦發(fā)育情況比較干預7d后,觀察組NBNA高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒干預前后NBNA評分比較

2.4兩組早產(chǎn)兒矯正12月齡時智力和運動發(fā)育情況比較矯正12月齡時,觀察組MDI、PDI評分均高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒矯正12月齡MDI評分和PDI評分比較

3 討論

多感官干預的核心是為早產(chǎn)兒提供聽覺、視覺、觸覺、前庭等刺激[8]。由于多種監(jiān)護儀器的報警聲的干擾,早產(chǎn)兒在NICU中往往無法得到良好的睡眠保障,甚至會出現(xiàn)睡眠紊亂,而良好的睡眠是保障新生兒生長發(fā)育的重要前提[9]。母親聲音的刺激以及前庭的刺激可以起到一種安慰的作用,母親聲音可以使早產(chǎn)兒安全感增加,行為狀態(tài)更加穩(wěn)定,注意力集中,舒服放松的狀態(tài)能夠促進生理狀態(tài)的穩(wěn)定,起到穩(wěn)定情緒、降低能量消耗的作用,使得早產(chǎn)兒擁有更好的睡眠質(zhì)量,對體格和神經(jīng)的發(fā)育具有良好的促進作用[10]。視覺發(fā)育是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的基本特點,通過卡片提高早產(chǎn)兒視覺刺激,通過沙球提高早產(chǎn)兒對聲音的感知,能夠促進運動能力的發(fā)育和神經(jīng)視覺成熟,還能增加早產(chǎn)兒對周圍事物的感知能力。觸覺刺激通過按摩、撫摸等方式幫助早產(chǎn)兒在接受喂養(yǎng)前達到覺醒狀態(tài),增強口腔吞咽和吸吮能力,還能通過皮膚刺激大腦皮層,調(diào)節(jié)中樞神經(jīng),加大母乳或奶粉攝入量,加快新陳代謝,促進生長發(fā)育。多感官干預通過多種刺激整合傳入大腦,促進腦部的生長發(fā)育,刺激前庭系統(tǒng),協(xié)調(diào)早產(chǎn)兒神經(jīng)行為[11]。

嬰幼兒時期作為人體發(fā)育階段的高峰期,合理喂養(yǎng)至關(guān)重要。各個階段對于營養(yǎng)的需求有著較大的差異,通過階段性營養(yǎng)指導更好地滿足早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求,促進體格發(fā)育。同時,在出院后通過按摩、撫摸、聲音刺激、行為引導等方式促進早產(chǎn)兒血液循環(huán),增加迷走神經(jīng)緊張性,加速體格發(fā)育的同時還能幫助運動和智力發(fā)育。本次結(jié)果顯示,觀察組早產(chǎn)兒干預7d后NBNA評分、矯正12月齡體質(zhì)量、身長、頭圍以及MDI評分和PDI評分均明顯高于對照組(P<0.05),證實通過多感官干預和階段性營養(yǎng)指導有利于早產(chǎn)兒體格發(fā)育和神經(jīng)發(fā)育。

蔡蓉[12]研究顯示,彩色多普勒超聲監(jiān)測早產(chǎn)兒大腦中動脈血流變化可以有效反映小兒神經(jīng)心理發(fā)育,是評估早產(chǎn)兒預后的重要指標。早產(chǎn)兒出生后12～24h間行TCD監(jiān)測是臨床常用的檢測方法,能夠反映顱內(nèi)血管的生理和病理狀態(tài),是多種臨床疾病診斷的重要參考。Vs反映收縮期腦血流射血狀況,Vd反映舒張期供血情況,Vm是腦組織持續(xù)性供血指標,RI表示腦血管床及后方阻力情況,PI的變化反映的是動脈管腔循環(huán)阻力的變化。本研究顯示,干預7d后,兩組Vs、Vd、Vm、RI、PI較干預前均明顯提升且觀察組Vs、Vd、Vm明顯高于對照組(P<0.05),證實通過多感官干預和階段性營養(yǎng)指導能夠改善早產(chǎn)兒顱腦血流動力學指標。腦血流動力學變化在腦損傷發(fā)病中起著關(guān)鍵作用,通過監(jiān)測其變化還能一定程度上預測預后。本次研究不足之處在于并未對顱腦多普勒超聲血流參數(shù)對缺氧缺血性損傷的影響展開研究。

綜上所述,多感官干預聯(lián)合階段性營養(yǎng)指導能夠有效改善早產(chǎn)兒MCA血流動力學參數(shù),促進體格發(fā)育和智力發(fā)育,值得臨床推廣。