郭小梅 周新英 王家祿 漆靈霞 劉淑紅

雙相情感障礙（BPD）是一種以躁狂癥與抑郁癥交替或不規(guī)則發(fā)作為特征的慢性精神障礙類疾病，其臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，當(dāng)抑郁發(fā)作時(shí)，患者可表現(xiàn)為情緒低落、寡言少語、興趣淡漠、反應(yīng)遲鈍等癥狀，當(dāng)躁狂發(fā)作時(shí)，患者可表現(xiàn)為突發(fā)性暴躁、情感高漲、思維活躍、精力充沛的癥狀，還具有攻擊、威脅性[1-2]。BPD 可見于任何年齡段，但首次發(fā)病以青少年、兒童較為常見，其發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，具有變化快、病程長、病情重且反復(fù)的特點(diǎn)，終生患病率高達(dá)3.9%，給患者自身、家庭以及社會(huì)帶來精神與經(jīng)濟(jì)雙重負(fù)擔(dān)[3-4]。BPD 患者存在認(rèn)知功能異常，存在注意力、記憶、執(zhí)行力損害，且損害程度與病程呈正比[5]。長時(shí)間的認(rèn)知功能異常會(huì)導(dǎo)致BPD 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙，故而在針對BPD 患者情感癥狀干預(yù)的同時(shí)，針對認(rèn)知功能異常相關(guān)的癥狀進(jìn)行干預(yù)，能進(jìn)一步促進(jìn)患者康復(fù)以及重返社會(huì)。沖動(dòng)行為指的是患者對自身或他人做出快速的、無計(jì)劃的、不考慮會(huì)帶來不利結(jié)果的行為傾向，且沖動(dòng)行為與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，會(huì)加劇患者自傷、傷人、毀物等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加疾病負(fù)擔(dān)，藥物治療配合行為、認(rèn)知干預(yù)是一種行之有效的方法[6]。醫(yī)患共同決策（SDM）是指將傳統(tǒng)的由護(hù)理人員主導(dǎo)的護(hù)理模式轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊?、護(hù)士共同參與的管理模式，該模式有利于護(hù)患雙方及時(shí)溝通，隨時(shí)監(jiān)控患者病情變化，并充分尊重患者意愿，制訂合理的個(gè)體化護(hù)理方案，有利于提高護(hù)理質(zhì)量[7]?；诖耍狙芯刻骄酷t(yī)患共同決策護(hù)理干預(yù)模式對BPD 患者認(rèn)知功能與沖動(dòng)行為的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年1 月—2022 年9 月醫(yī)院收治的88例BPD 患者作為研究對象。納入條件：滿足BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；聽、說、讀、寫能力正常。排除條件：患呼吸衰竭、重要臟器功能不全等嚴(yán)重疾病者；有嚴(yán)重自殺傾向者；存在腦部外傷、癲癇、癡呆等腦部疾病者；哺乳期、妊娠期婦女；重度藥物依賴者。按組間基本資料匹配原則分為對照組和觀察組，各44 例，對照組中男19 例，女25 例；年齡25～47 歲，平均34.20±4.80 歲；病程1～6.5 年，平均3.54±0.85年；文化程度：初中及以下15 例，高中17 例，大學(xué)及以上12 例。觀察組中男20 例，女24 例；年齡24～48 歲，平均34.40±4.7 歲；病程1～7 年，平均3.62±0.82 年；文化程度：初中及以下14 例，高中17 例，大學(xué)及以上13 例。兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過[倫審（2020）第L051108 號(hào) ]，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理模式，即住院期間護(hù)理人員定期給予用藥、飲食等護(hù)理指導(dǎo)以及健康知識(shí)宣教、安全管理、病情檢測，醫(yī)生定期進(jìn)行心理輔導(dǎo)；出院后護(hù)理人員定期進(jìn)行電話隨訪，了解患者病情并進(jìn)行答疑。

1.2.2 觀察組 采用SDM 護(hù)理干預(yù)模式。選擇有BPD 管理臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生護(hù)士組成SDM 干預(yù)小組，其中護(hù)士長1 名（10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)），醫(yī)生2 名（8年以上工作經(jīng)驗(yàn)），護(hù)士7 名（5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)），小組成員均接受40 個(gè)課時(shí)的統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：BPD 發(fā)病機(jī)制、認(rèn)知功能障礙、沖動(dòng)行為干預(yù)措施等，并定期進(jìn)行考核。醫(yī)生負(fù)責(zé)解釋疾?。蛔o(hù)士長負(fù)責(zé)為護(hù)士培訓(xùn)，并帶領(lǐng)小組成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)及資料共同制訂干預(yù)方案；護(hù)士負(fù)責(zé)具體實(shí)施。具體措施如下。

（1）第1 階段（建立信任、明確角色）：患者入院后，由護(hù)理人員向患者介紹醫(yī)院環(huán)境并評估患者基本情況，與患者建立初步的治療性護(hù)患關(guān)系；而后護(hù)理人員評估患者病情，介紹BPD 基本護(hù)理方法，同時(shí)介紹SDM 干預(yù)模式的目的與意義。

（2）第2 階段（評估病情與風(fēng)險(xiǎn)）：護(hù)理人員告知患者各項(xiàng)檢查的必要性與其檢查結(jié)果信息，依據(jù)目前患者病情，與患者進(jìn)行治療性溝通。護(hù)理人員通過文字、圖像、視頻等形式向患者及其家屬詳細(xì)介紹BPD 相關(guān)知識(shí)與各種護(hù)理方案，詳細(xì)解釋各方案的優(yōu)勢以及風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)解答患者的疑惑，鼓勵(lì)患者充分參與到護(hù)理方案的制訂中。

（3）第3 階段（制訂方案、共同決策）：在實(shí)施護(hù)理過程中，始終貫徹以患者為中心的理念，鼓勵(lì)患者參與到SDM 干預(yù)中，表達(dá)自身想法，護(hù)理人員尊重患者意見以及偏好合理制訂、調(diào)整治療與護(hù)理方案。

（4）第4 階段（心理護(hù)理）：護(hù)理人員通過一對一溝通、講座等形式向患者講解心理健康的重要性，鼓勵(lì)患者通過聊天、寫日記等方法排解負(fù)面情緒；鼓勵(lì)患者多與家屬、病友溝通，尋求家庭、社會(huì)支持。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）認(rèn)知功能：干預(yù)前及干預(yù)6 個(gè)月后，采用精神分裂認(rèn)知功能評測量表（SCoRS）[9]評價(jià)兩組患者認(rèn)知功能，包括與患者日常生活相關(guān)的20個(gè)問題，采用1～4 分計(jì)分法，得分越高表明認(rèn)知功能越差。

（2）沖動(dòng)行為：干預(yù)前及干預(yù)6 個(gè)月后，采用外顯攻擊行為量表（MOAS）[10]評價(jià)兩組患者沖動(dòng)行為，包含對物品攻擊、自我攻擊、體力攻擊以及語言攻擊4 個(gè)維度，均采用0～4 分計(jì)分法，總分（分）=語言攻擊×1+對物品攻擊×2+自我攻擊×3+體力攻擊×4，得分越高表明沖動(dòng)行為越強(qiáng)。

（3）癥狀嚴(yán)重程度：干預(yù)前及干預(yù)6 個(gè)月后，采用陽性與陰性癥狀量表（PANSS）[11]評價(jià)兩組患者癥狀嚴(yán)重程度。包括陽性癥狀、陰性癥狀、一般病理3 個(gè)維度，共30 個(gè)條目，采用1～7 級(jí)評分法，評分與癥狀嚴(yán)重程度呈正比。

（4）社會(huì)行為功能：干預(yù)前及干預(yù)6 個(gè)月后，采用大體功能評定量表（GAF）[12]、社會(huì)功能缺陷篩選表（SDSS）[13]評價(jià)兩組患者社會(huì)行為功能。GAF 量表分為心理、社會(huì)、職業(yè)功能等維度，總分1～100 分，評分與社會(huì)行為功能呈正比；SDSS 分為10 項(xiàng)，依據(jù)“無”“輕”“中”“重”分別計(jì)為“0 分”“1分”“2 分”“3 分”，總分0～30 分，評分與社會(huì)行為功能呈反比。

（5）自護(hù)能力：干預(yù)前后，采用自我護(hù)理能力量表（ESCA）[14]評價(jià)兩組患者自我護(hù)理能力，包括自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能以及健康知識(shí)水平4 個(gè)維度，共43 個(gè)條目，采用0～4級(jí)評分法，得分與自我護(hù)理能力呈正比。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較行t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者認(rèn)知功能比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者SCoRS 量表評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者SCoRS 量表評分均降低，但觀察組患者的SCoRS量表評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者認(rèn)知功能比較（分）

2.2 兩組患者沖動(dòng)行為比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者M(jìn)OAS 量表各維度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者M(jìn)OAS 量表各維度評分均降低，但其中只有體力攻擊維度評分和總分觀察組患者低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者沖動(dòng)行為比較（分）

2.3 兩組患者癥狀嚴(yán)重程度比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者PANSS 量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者PANSS 量表各維度評分均降低，并且觀察組患者各項(xiàng)評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者癥狀嚴(yán)重程度比較（分）

2.4 兩組患者社會(huì)行為功能比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者GAF 量表、SDSS 量表評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者GAF 量表評分小組升高，而SDSS量表評分降低，組間比較觀察組患者GAF 量表評分高于對照組，而SDSS 量表評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者社會(huì)行為功能比較（分）

2.5 兩組患者自護(hù)能力比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者ESCA 量表各維度評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者ESCA 量表各維度評分及總分均升高，并且觀察組患者各項(xiàng)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者自護(hù)能力比較（分）

3 討論

3.1 SDM 干預(yù)模式應(yīng)用于BPD 患者中能有效改善患者認(rèn)知功能與沖動(dòng)行為

認(rèn)知功能障礙與沖動(dòng)行為均屬于BPD 患者常見癥狀，認(rèn)知功能障礙會(huì)嚴(yán)重影響患者患者的社會(huì)功能，進(jìn)而影響患者疾病預(yù)后；沖動(dòng)行為不僅會(huì)對患者自身或他人造成威脅和傷害，還會(huì)增加自身、家庭以及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)與心理雙重負(fù)擔(dān)，還可能會(huì)加劇社會(huì)對精神病患者的歧視與恐懼心理，不利于BPD患者重返社會(huì)[15-17]。對于存在認(rèn)知功能障礙與沖動(dòng)行為的BPD 患者最為重要的是通過治療與護(hù)理手段改善其癥狀，促使其恢復(fù)社會(huì)適應(yīng)能力[18]。但在治療與護(hù)理過程中，不同的方案存在不同的不良反應(yīng)，且患者對治療與護(hù)理方案的看法、依從性、參與度也會(huì)影響效果，表明患者參與臨床決策對疾病康復(fù)的重要性。但BPD 患者常被認(rèn)為是缺乏決策能力的人群，在傳統(tǒng)的治療、護(hù)理中常常忽視了患者的自主決定權(quán)，由醫(yī)生、護(hù)理與家屬代為決策。但WHO 強(qiáng)調(diào)即使是在精神疾病患者中仍然應(yīng)該堅(jiān)持“以患者為中心”的原則，鼓勵(lì)患者參與到臨床決策中，尊重患者的偏好與想法[19]。故本研究對觀察組患者實(shí)施SDM 干預(yù)模式后發(fā)現(xiàn)，SCoRS 量表評分低于對照組，MOAS 量表體力攻擊維度評分、總分低于對照組，說明SDM 干預(yù)模式應(yīng)用于BPD 患者中能有效改善患者認(rèn)知功能與沖動(dòng)行為。SDM 干預(yù)模式鼓勵(lì)患者參與到臨床決策中，增強(qiáng)患者決策能力、決策自我效能與決策動(dòng)機(jī)，促使患者更了解自身狀態(tài)與疾病知識(shí)，修正其不規(guī)范行為，幫助患者建立治療自信心，從而增強(qiáng)其認(rèn)知功能，改善其沖動(dòng)行為[20]。

3.2 SDM 干預(yù)模式應(yīng)用于BPD 患者中能有效緩解其抑郁、躁狂程度

BPD 患者的抑郁、躁狂程度可直接反映疾病的嚴(yán)重程度，長期處于抑郁或躁狂狀態(tài)不僅會(huì)對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，還會(huì)增加患者自殺、自傷的風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。而BPD 患者的治療目標(biāo)包括盡可能早的消除抑郁或躁狂癥狀，最大限度的降低自殺以及病殘率，提高生活質(zhì)量[23]，故而緩解BPD 患者抑郁、躁狂程度至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，對觀察組BPD 患者實(shí)施SDM 干預(yù)模式后，PANSS 量表各維度評分低于對照組，說明對BPD 患者實(shí)施SDM 干預(yù)模式，有助于改善患者抑郁、躁狂狀態(tài)。在SDM干預(yù)模式中，鼓勵(lì)患者參與臨床決策，該決策過程刺激興奮性神經(jīng)遞質(zhì)大量釋放，使大腦皮層達(dá)到興奮狀態(tài)，提高腦供血、供氧量，從而有益于患者神經(jīng)細(xì)胞活性增強(qiáng)，發(fā)揮出改善患者心理狀態(tài)的效果。且SDM 干預(yù)模式中，鼓勵(lì)患者參與到自身的疾病管理中，發(fā)揮正向強(qiáng)化的積極作用，讓患者感受到較強(qiáng)烈的社會(huì)認(rèn)同感與支持感，緩解患者抑郁、躁狂等負(fù)面情緒，并通過心理護(hù)理幫助患者獲得積極的情感體驗(yàn)，促進(jìn)良好的健康心態(tài)[24]。

3.3 SDM 干預(yù)模式應(yīng)用于BPD 患者中能有效提高其社會(huì)行為功能

BPD 患者的社會(huì)行為功能改善是其回歸社會(huì)生活的關(guān)鍵[25]，而其社會(huì)行為功能又與認(rèn)知水平，人際交往能力、心理適應(yīng)功能緊密相關(guān)[26]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施SDM 干預(yù)模式的觀察組患者GAF 量表評分高于對照組，而SDSS 量表評分低于對照組，說明對BPD 患者實(shí)施SDM 干預(yù)模式，有助于提高患者社會(huì)行為功能。SDM 干預(yù)貫穿BPD 患者治療全程，通過與患者溝通、不斷調(diào)整護(hù)理方案，在此期間，可不斷強(qiáng)化患者疾病認(rèn)知，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知與行為，改善其認(rèn)知水平，從而提高其社會(huì)行為功能。在SDM 干預(yù)過程中重點(diǎn)關(guān)注患者心理狀態(tài)，增加護(hù)理人員、家屬、病友與患者之間的交流，改善患者人際交往能力，有益于社會(huì)行為功能的提高。SDM 干預(yù)尊重患者的自主決定權(quán)，在鼓勵(lì)患者參與臨床決策的過程中逐步消除患者負(fù)面情緒，恢復(fù)患者的社會(huì)適應(yīng)能力，從而提升其社會(huì)行為功能[27-29]。

3.4 SDM 干預(yù)模式應(yīng)用于BPD 患者中能有效提高其自護(hù)能力

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施SDM 干預(yù)模式的觀察組患者ESCA量表各維度評分及總分評分高于對照組，說明對BPD 患者實(shí)施SDM 干預(yù)模式，有助于提高患者自護(hù)能力。這是因?yàn)榛颊咴趨⑴cSDM 干預(yù)時(shí)，有利于提高患者對BPD 危害的認(rèn)知程度，修正其不規(guī)范行為，使其更加積極地配合治療，提升其自護(hù)能力。同時(shí)，越強(qiáng)的疾病認(rèn)知與自主意識(shí)，越能減低患者病恥感，增強(qiáng)患者護(hù)理配合度，提高患者參與SDM 干預(yù)意愿，減少對疾病的不確定感，提升其自護(hù)能力[30]。

綜上所述，SDM 干預(yù)模式應(yīng)用于BPD 患者中能有效改善患者認(rèn)知功能與沖動(dòng)行為，緩解其抑郁、躁狂程度，提高其社會(huì)行為功能以及自護(hù)能力。但本研究仍存在一定的局限性與不足，樣本選取范圍單一，觀察時(shí)間短，無法評估SDM 干預(yù)模式對BPD 患者的長期影響，但作為“以患者為中心”的新型護(hù)理模式，其對精神疾病患者臨床應(yīng)用價(jià)值仍需進(jìn)一步深入探究。