王謹(jǐn) 馮雪梅 楊康梅 曹靚 劉明月 譚詠琪

由于人口老齡化的加速，我國CKD 標(biāo)化患病率已達(dá)到10.08%[1]，且相關(guān)研究表明我國CKD 患者數(shù)量已然位于亞洲之首，占亞洲成人患者總數(shù)的36.80%[2]。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）作為治療終末期腎臟病的有效方法之一，具有保留患者殘余腎功能，維持體內(nèi)血流動力學(xué)穩(wěn)定，操作簡單，成本較低等特點[3]。感染是腹膜透析過程中的常見并發(fā)癥，其中腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是終末期腎功能衰竭患者行持續(xù)性非臥床腹膜透析治療中最常見也是最嚴(yán)重的的并發(fā)癥[4-5]，是導(dǎo)致患者病死和退出腹膜透析的主要原因之一[6-7]，也是影響腹膜透析繼續(xù)進(jìn)行及患者生存質(zhì)量重要因素[8]。為了預(yù)防腹透相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生，腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（standard operating procedure, SOP）要求腹透外接短管使用6個月必須常規(guī)更換1次，如果出現(xiàn)腹透管或外接短管破損或接口污染等應(yīng)立即更換（即非常規(guī)換管）[9]，如更換不及時或處理不當(dāng)極易引發(fā)腹膜炎。但關(guān)于短管更換的具體方法各家學(xué)者爭論不已，常見方式包括浸泡法和分離擦拭法，各自安全性和有效性有待驗證。本研究分別采用分離擦拭法和浸泡法更換短管，對比兩組換管效果及對感染風(fēng)險、換管耗時和患者舒適度的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2021 年4 月—2022 年6 月在中山市中醫(yī)院腎內(nèi)科腹膜透析中心的規(guī)律行腹膜透析患者120例為研究對象。按照組間基線資料可比的原則分為浸泡組和擦拭組，每組各60 例。納入條件：患者依從性較好，自愿服從腹透醫(yī)護人員安排，定期門診隨診和更換短管。排除條件：曾患或正在接受治療的難治性腹膜炎和導(dǎo)管相關(guān)性感染，包括復(fù)發(fā)、再發(fā)的腹膜炎和導(dǎo)管相關(guān)性感染；合并有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病或精神病，無法配合隨訪或治療。浸泡組中男25 例，女35 例，平均年齡50.52±13.35 歲，透析齡在18～64 月。擦拭組中男21 例，女39 例，平均年齡51.33±10.66 歲，透析齡在23～71 月。兩組基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已得到中山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批號2021ZSZY-LLK-071）；患者對研究知情，并同意參與本研究，已簽署知情同意書。

1.2 腹膜透析外接短管更換方法

1.2.1 浸泡組 使用新打開的整瓶安爾碘消毒液浸泡鈦接頭與外接短管連接處20 min 后，護士戴無菌手套，用干燥的無菌紗布擦干連接處后連接新的短管。因浸泡時間較久，浸泡時由患者或家屬幫助固定消毒液和腹膜透析管[10]。

1.2.2 擦拭組 參考上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院腹膜透析中心操作流程，采取聚維酮碘棉球擦拭消毒法更換短管，具體步驟如下：用聚維酮碘消毒液浸濕棉球，護士戴無菌手套，每次取1個棉球擦拭消毒，分別在分離鈦接頭與外接短管前消毒外周至少3 次、在分離后消毒鈦接頭的接口處及外周至少各3 次，先接口再外周，接口處停留10～15 s 之后，用干燥的無菌紗布擦干連接處后連接新的短管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）菌落計數(shù)：消毒后，用無菌棉拭子沾濕采樣液，在外接短管與鈦接頭連接處來回擦拭5 圈作涂抹采樣，將棉拭子投入10 ml 含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液的試管中，密封試管后送檢。實驗室將采樣管使用漩渦振蕩器振蕩80 次以上，用無菌吸管吸取1.0 ml 待檢樣品加入無菌平板中，倒入已溶化并冷卻至50℃的瓊脂15 ml,立即混勻，待凝固后置35℃培養(yǎng)48 h 進(jìn)行菌落計數(shù)，對可疑致病菌落采用全自動微生物質(zhì)譜儀（型號為VITEK ms）進(jìn)行菌種鑒定。

（2）舒適度評估：患者舒適指標(biāo)評定采用視覺模擬量表（VAS）對舒適程度進(jìn)行量化。采用中華醫(yī)學(xué)會監(jiān)制的VAS 卡評估[11]，0 分為不舒適，10 分為舒適，分值越大舒適度越高。由研究者通過口頭詢問情況協(xié)助填寫。

（3）患者疲乏程度評分：采用Piper 疲乏修訂量表-中文版（ RPFS-CV）評估患者更換短管過程中的疲乏程度。該量表主要是對患者臨床治療過程中當(dāng)天或者患者即時疲勞感進(jìn)行評估，在中國適用性比較寬廣[12-13]。該量表分4 個維度：行為維度（6 項） 、情感維度（5 項）、感知維度（5 項）、認(rèn)知維度（6 項），共22 個條目。每個條目均采用0～10 分?jǐn)?shù)字評分法，各維度分為各條目得分的平均分，總分為4 個維度得分的平均分，0 表示不疲勞，1～3 分為無疲乏或輕度疲乏，4～6 分為中等度疲乏，7～10 分為重度疲乏，得分越高表示疲乏越重[14]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布時采用“s”表示；數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布時，采用“中位數(shù)M（P25，P75）”表示；計數(shù)資料計算率或構(gòu)成比。組間均數(shù)比較采用t檢驗；中位數(shù)比較采用非參數(shù)檢驗；組間構(gòu)成比或率的比較用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者短管更換相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者更換短管時的舒適度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。擦拭組更換短管所用時長短于浸泡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組短管更換舒適度評分及操作用時比較

2.2 兩組患者疲乏量表各維度評分比較

如表2 所示，兩組患者更換短管時的疲乏程度各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者疲乏評分各維度分值比較

2.3 兩組更換成本、細(xì)菌生長及并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者短管更換成本相同均為7.3 元，連接處表面均無菌落，均未發(fā)生腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 腹透導(dǎo)管是腹透患者的生命線

腹透導(dǎo)管是腹透患者的生命線，是保證腹膜透析長期順利進(jìn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[15]。作為腹膜透析治療的通路，腹膜透析導(dǎo)管是由腹透導(dǎo)管、鈦接頭及外接短管三部分組成[16]，腹透管腹外段通過專用接頭（鈦金屬或塑料）與外接短管相連，再由后者與雙聯(lián)雙袋系統(tǒng)連接以此構(gòu)成腹膜透析的完整通路。研究表明導(dǎo)管維護不規(guī)范、管道固定不良為影響腹膜透析導(dǎo)管感染的危險因素[17-18]；同時導(dǎo)管感染也是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的常見誘因[19]。隨著腹透導(dǎo)管連接及相關(guān)技術(shù)的提高，腹膜炎發(fā)生率已大幅下降，但仍然是制約腹透發(fā)展的主要原因。嚴(yán)重腹膜炎還可導(dǎo)致腹透患者腹膜功能衰竭、死亡，尤其是長透析齡和老年腹透患者，是腹透患者住院率和病死率增加的重要因素[20]。因此腹透管路中任何部分只要出現(xiàn)破損、污染、關(guān)節(jié)失靈或誤觸短管末端等緊急情況[16]都需要盡快更換外接短管，以避免腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生，保證患者安全和治療的順利進(jìn)行。

3.2 腹膜透析外接短管的更換方式多樣

因為更換腹膜透析外接短管同時存在著接觸污染或消毒浸泡不到位等風(fēng)險[21]，所以更換外接短管的重點是始終保持短管及鈦接頭內(nèi)腔的無菌狀態(tài)[22]。由此更換短管的操作規(guī)范便顯得十分重要，然而目前我國各腹透中心對于如何更換腹膜透析外接短管卻未制訂一個統(tǒng)一的操作規(guī)范[23]，各中心存在流程不統(tǒng)一，方法多樣的情況，主要方法包括傳統(tǒng)治療碗浸泡法、整瓶安爾碘浸泡法、消毒液擦拭法等。相比傳統(tǒng)治療碗浸泡式更換法，李婭等經(jīng)過改良發(fā)現(xiàn)，整瓶安爾碘浸泡法可避免外緣性感染的機會，且操作相對簡單方便[10]，也是本中心曾采用的換管方式。但依然需要長時間的浸泡，患者在此過程中需保持半坐臥位，手持消毒瓶，活動十分受限[24]，穩(wěn)定性和舒適度也較差。同時，國內(nèi)外多個文獻(xiàn)報道腹膜透析患者衰弱和肌少癥發(fā)生率為10.9%～72.7%[25-28]，即乏力時有發(fā)生，長時間坐位確實不利于患者。因此，多項改良更換短管方式的新發(fā)明產(chǎn)生，包括可調(diào)節(jié)消毒液固定架、無菌操作箱等，方便患者在換管浸泡過程中保持消毒液穩(wěn)定，造成發(fā)生污染[29-30]。但這類發(fā)明只是做了細(xì)節(jié)的改良，并沒有縮短浸泡和整個操作的時間。

上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院建議采用分離擦拭法，即直接分離短管和鈦接頭，用聚維酮碘消毒液環(huán)形消毒鈦接頭接口、外周，達(dá)到一定頻次，再連接外接短管即可，省時省力，且長期隨訪過程中未增加其透析中心的感染率。由此，本研究設(shè)計采用單中心隨機對照的研究方法，采用分離擦拭法和整瓶安爾碘浸泡法更換短管，對比兩組換管效果、感染風(fēng)險及換管過程中的時間損耗和患者舒適度，為臨床提供最佳選擇作參考。

3.3 擦拭法和浸泡法在緩和患者舒適度和疲乏程度方面無明顯差異性

本研究結(jié)果顯示，兩組患者更換短管時的疲乏程度中的行為 、情感、感知、認(rèn)知四個方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明更換短管過程中患者的自身感受無差異，這與本研究的最初假設(shè)“擦拭法與浸泡法相比，舒適度可能更高”相左，與部分現(xiàn)有研究結(jié)果不相符[31]，分析大致原因可能與假設(shè)陽性結(jié)果較高所得樣本量不足、疲乏量表對短時間內(nèi)效果觀察敏感性不高有關(guān)，可在進(jìn)一步臨床試驗過程中改良。

3.4 聚維酮碘擦拭法的優(yōu)勢

本研究中護士為兩組患者更換短管所用時長，擦拭法明顯縮短于浸泡法，節(jié)約了患者的等候時間。另外，擦拭法和浸泡法兩種更換短管方式的耗材成本均為7.3 元，材料成本無差異，且經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，外接短管與鈦接頭連接處的表面菌落生長情況均無異常，且隨訪換管后1周內(nèi)也無腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。上述結(jié)果說明擦拭法在預(yù)防腹膜炎的發(fā)生上與浸泡法并無明顯差異。而相關(guān)研究表明“擦拭法中使用的聚維酮碘消毒劑性質(zhì)穩(wěn)定，易儲存，不易揮發(fā)，無味，無黃染，可以在10 min 內(nèi)殺滅各種細(xì)菌繁殖體與芽孢、真菌、病毒，是較理想的安全殺菌消毒液”，同樣驗證了擦拭法的安全性[32]。因此擦拭法可以在杜絕管道感染及保證患者安全的同時降低了成本和減輕了護士的工作負(fù)荷，是一種安全有效的更換導(dǎo)管方式。同時，在本次臨床試驗過程中，本中心通過同質(zhì)化培訓(xùn)，也提高了腹膜透析相關(guān)護理操作規(guī)范性，優(yōu)化了相關(guān)工作流程。

4 小結(jié)

結(jié)合以上研究結(jié)果，在耗材成本無差異的情況下，擦拭法可明顯縮短臨床操作時間，節(jié)約了人力成本和患者的等候時間，提高了門診有限治療空間的使用率，同時可避免浸泡管路過程中偶有發(fā)生導(dǎo)管脫出的感染風(fēng)險，節(jié)約了醫(yī)療費用和資源。在腹透中心治療空間充足的情況下，浸泡法也可作為備選操作方案，均可保證患者換管操作過程中的安全，避免污染導(dǎo)致的腹膜炎情況發(fā)生，為臨床操作提供了更充分的研究證據(jù)。另外，鑒于本研究種部分研究結(jié)果與假設(shè)不相符的情況，進(jìn)一步臨床試驗可進(jìn)一步擴大樣本量、選擇更為敏感的問卷進(jìn)行調(diào)查，以提高臨床研究結(jié)果的實用價值。