鄒佳華,何小平,胡初向,黃港,龔麗萍△

(1.新余市人民醫(yī)院,江西新余 338000;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,南昌 330006)

銀屑病是一種慢性的、免疫介導(dǎo)性的多基因遺傳性難治性皮膚病,在中國的發(fā)病率已達(dá)0.47%[1]。銀屑病四大亞型中以斑塊狀銀屑病最為多見,約占其85%～90%,其典型特征以鱗屑性紅斑或斑塊為主,伴有不同程度的瘙癢,皮疹可累及身體任何部位,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為尋常型銀屑病的發(fā)病機(jī)制是多重因素(例如感染、遺傳、免疫、飲食以及環(huán)境因素)相互作用的結(jié)果,其中遺傳和環(huán)境因素占有重要地位[4]?，F(xiàn)階段西醫(yī)暫無根治性的藥物,僅能短期緩解患者癥狀,減輕瘙癢,但長期治療會(huì)出現(xiàn)各種不良事件,例如血脂肝腎功能異常等[5]。中醫(yī)藥治療銀屑病有其顯著療效且不良反應(yīng)少,蘊(yùn)藏著巨大的臨床價(jià)值。龔麗萍對銀屑病的診治經(jīng)驗(yàn)甚是頗豐,見解獨(dú)新,筆者有幸隨龔麗萍臨床跟診學(xué)習(xí),承蒙教導(dǎo),受益良多,現(xiàn)將龔麗萍治療尋常型銀屑病經(jīng)驗(yàn)做一簡要總結(jié),闡述分型論治及運(yùn)用“消、托、補(bǔ)”三大法論治尋常型銀屑病三期的辨證思路及用藥特點(diǎn),以饗同道。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識

銀屑病的中醫(yī)病因病機(jī)復(fù)雜,《諸病源候論》曰“干癬,但有匡郭,皮枯索,癢,搔之白屑出是也。皆是風(fēng)濕邪氣客于腠理,復(fù)值寒濕與血?dú)庀嗖盵6]。對銀屑病病因病機(jī)有了初步的描述和認(rèn)識,認(rèn)為感受風(fēng)寒濕邪氣是“干癬”發(fā)生與發(fā)展的重要病因病機(jī)?！锻馀_秘要》[7]《圣濟(jì)總錄》[8]基本上遵循此法。直到金、元時(shí)期醫(yī)家重視火(熱)致病,也影響了后世醫(yī)家重對銀屑病的病因有了新的認(rèn)識[9]。明代醫(yī)家在繼承了金元時(shí)期的火熱理論的基礎(chǔ)上,也注意到了外感六淫,尤其是風(fēng)邪和燥邪在銀屑病的發(fā)病過程中的重要性,正如《外科正宗》載曰“頑癬,乃風(fēng)、熱、濕、蟲四者為患……此等總皆血燥風(fēng)毒克于脾、肺二經(jīng)”[10]?，F(xiàn)代醫(yī)家在總結(jié)歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,并結(jié)合自身的臨床積累,對銀屑病中醫(yī)病因病機(jī)的相關(guān)理論得以不斷完善和發(fā)展,認(rèn)為其核心基本病機(jī)為陰血虧虛(血虛),血熱內(nèi)蘊(yùn)(血熱),日久化燥化風(fēng)(血燥),瘀血阻滯(血瘀)[11],對臨床具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義,后世醫(yī)家論治白庀多遵用此法。此外,部分醫(yī)家總結(jié)自身的臨床經(jīng)驗(yàn), 基于玄府理論認(rèn)為玄府郁閉、熱毒蘊(yùn)結(jié)為本病的病機(jī)關(guān)鍵,并提出其相應(yīng)治則治法[12]。少數(shù)醫(yī)家提出“毒”邪是銀屑病致病的關(guān)鍵因素, 并探討了“從毒論治”在銀屑病病因病機(jī)及診療的認(rèn)識[13]。

龔麗萍認(rèn)為銀屑病發(fā)病初期多因風(fēng)邪犯表,玄府開闔失司,陽氣郁閉于內(nèi),營衛(wèi)失和,進(jìn)而陽氣不能外達(dá)于外,郁而化為熱毒,燔灼肌膚所致[14]。正如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》中所謂“腠理閉塞,玄府不通,衛(wèi)氣不得泄越,故外熱”。因此提出“外邪束表、營衛(wèi)不和、熱毒蘊(yùn)內(nèi)”為此之重要病因病機(jī)。

2 分型論治,隨證加減

龔麗萍指出,血熱證多見于銀屑病進(jìn)行期,初起病情多發(fā)病迅速,其癥狀多表現(xiàn)為不斷新發(fā)鮮紅丘疹或鮮紅斑塊,白色鱗屑層出,伴有瘙癢,煩躁、口渴、大便干結(jié),舌紅,苔黃或薄黃,脈數(shù)或滑數(shù),當(dāng)治以涼血清熱解毒,方選自擬白疕血熱方加減(藥物組成:槐花、白茅根、生地黃、赤芍、丹參、紫草、雞血藤、白花蛇舌草、陳皮、鬼箭羽、土茯苓、草河車、甘草)清血分熱毒,伴表郁輕癥者,可加用炙麻黃、羌活、浮萍等以祛風(fēng)解表,龔麗萍認(rèn)為麻黃等解表發(fā)汗藥其作用不局限于此,還具有開泄腠理、宣通氣血之作用,開通玄府,祛除邪氣有其外出之道路;伴有咽干或腫痛者,可配射干、馬勃等清利咽喉解毒之品;瘙癢甚者,可加白鮮皮、苦參等祛風(fēng)止癢。而臨床上大部分尋常型銀屑病多見于皮損顏色淡紅,皮膚干燥,鱗屑較少,自感瘙癢,伴口燥咽干等癥狀,多由血分受熱日久,燔灼陰液或素體營血虧虛,無以滋養(yǎng)肌膚,生風(fēng)化燥而發(fā)病,當(dāng)治以養(yǎng)血消風(fēng),滋陰潤燥,方選自擬白疕血燥方或當(dāng)歸飲子,隨癥加減。燥熱偏盛者可加用麥冬、天冬、黃精等加強(qiáng)滋陰潤燥之力;兼有脾氣虛者,可加以四君子湯益氣健脾;兼有肝郁脾虛之證,此證多見于肝郁、月經(jīng)不調(diào)之婦女,可加用逍遙散加減以疏肝解郁,養(yǎng)血健脾;兼有肝郁氣滯之證,多見于中青年,學(xué)習(xí)、精神壓力較大,生活節(jié)奏快,常熬夜工作或?qū)W習(xí)使肝氣不舒,多加用柴胡疏肝散加減以行氣疏肝解郁。此外,疾病后期可見患者皮疹顏色紫暗或暗紅,多呈現(xiàn)肥厚性斑塊狀,舌紫暗,舌有瘀斑或瘀點(diǎn),脈澀等癥,龔麗萍指出,此類患者病程較長,血受熱日久則結(jié)為瘀血,是本病病程遷延,不易治愈的根本病機(jī)所在,治療多從活血散瘀解毒著手,選用桃紅四物湯加減。龔麗萍強(qiáng)調(diào),病程日久,久病及腎,腎陽虛衰,溫煦無力,則氣血運(yùn)行不暢,脈絡(luò)瘀阻而也易成瘀,可加用仙茅、淫羊藿二仙以溫陽強(qiáng)腎。

3 結(jié)合三期,活用“消、托、補(bǔ)”三法

“消、托、補(bǔ)”三法并非單純指三種治法,而是指三種“法則”。銀屑病初期多處于進(jìn)行期,易外感邪氣郁滯,宜“消透”。靜止期,多因前期治療不當(dāng)?shù)纫蛩厮D(zhuǎn)變,風(fēng)寒濕等邪蘊(yùn)結(jié)于脈絡(luò)形成濕、瘀、毒等實(shí)邪,正氣尚盛時(shí),宜“透托”;正氣漸虛,宜“補(bǔ)托”。退行期,經(jīng)前兩期正邪交爭后,機(jī)體氣血津液日益耗傷,宜“補(bǔ)”,以扶助正氣。

3.1 進(jìn)行期,宜“消”,重在“透邪”

外科“消”法實(shí)則為祛邪之法,大致歸納為解表、清熱等法,同樣亦在皮膚科領(lǐng)域中應(yīng)用廣泛[15]。銀屑病發(fā)病初期多因素體內(nèi)有蘊(yùn)熱,外因感風(fēng)寒或風(fēng)熱邪氣,阻于肌膚,致使玄府郁閉,進(jìn)而陽氣不能外達(dá)于外,郁而化為熱毒,燔灼血絡(luò),外發(fā)于肌膚所致。銀屑病進(jìn)行期為顯證的初始階段,正因機(jī)體正氣充足,可與內(nèi)、外邪進(jìn)行正面交爭,此階段宜“消”,可選用透法以透除表邪,防止表邪向里傳變[16]。龔麗萍認(rèn)為尋常型銀屑病的病變部位在皮膚體表,正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中提到“其在皮者, 汗而發(fā)之”,可通過發(fā)汗使得腠理玄府開合、氣血流暢、營衛(wèi)調(diào)和、氣機(jī)暢達(dá)以祛邪外出的目的。治療時(shí)需根據(jù)感邪性質(zhì)的不同而選用不同的透表之品,并與涼血解毒藥物相結(jié)合以達(dá)到內(nèi)外皆清。銀屑病初期當(dāng)感風(fēng)寒濕之邪或風(fēng)寒之證不顯又表現(xiàn)為無汗或出汗不多時(shí),可選用辛溫之品以宣透祛邪;當(dāng)感風(fēng)熱之邪時(shí)可選辛涼之品以清透達(dá)邪,使邪熱透出而解。

3.1.1 宣透祛邪 龔麗萍指出汗法可包含于透法,但又不等同于透法,即運(yùn)用辛溫發(fā)汗解表之藥,通泄腠理,開宣肺氣,促使微微汗出,邪從汗解。大部分進(jìn)行期尋常型銀屑病患者初期多呈現(xiàn)出冬重夏輕的季節(jié)規(guī)律性特征,冬季溫度低,較為寒冷,易感受風(fēng)寒,寒性收引,郁束衛(wèi)表,毛孔閉塞,以惡寒、無汗為主要癥狀,其核心病機(jī)為“素體血熱內(nèi)蘊(yùn),外邪束表,營衛(wèi)不和”,主張透表和營解毒法,治療時(shí)需將透表與涼血解毒相結(jié)合,方用自擬透表和營解毒方加減(藥物組成:僵蠶、浮萍、七葉一枝花、赤芍、炙麻黃、牡丹皮、當(dāng)歸、生地黃、桂枝、白花蛇舌草、羌活、連翹、炙甘草)。縱觀整方,方中麻黃、桂枝驅(qū)散風(fēng)寒,龔麗萍強(qiáng)調(diào)此為辛溫之品,劑量不易過大,以免助熱化火,忌不可發(fā)汗太過以耗傷氣陰;羌活可疏散郁閉玄府的外邪之風(fēng),僵蠶可滅燥熱陰虛的內(nèi)生之風(fēng);浮萍清揚(yáng),可助麻黃增強(qiáng)毛孔開闔之功;當(dāng)歸、生地黃、赤芍、牡丹皮養(yǎng)血涼血和營,配之桂枝則營衛(wèi)調(diào)達(dá);蛇舌草、連翹、重樓解毒;甘草起到調(diào)和諸藥的作用。全方外疏內(nèi)清,表里兼治,共奏清熱涼血解毒、祛風(fēng)散寒透邪、調(diào)和營衛(wèi)之功。龔麗萍指出,該方的立意主要體現(xiàn)為以下兩方面,其一為透表,通過使用解表藥物,使體表腠理得以正常開闔,全身氣機(jī)得以順暢,為祛邪外出提供一個(gè)通道;其二為和營解毒,這里的和營解毒可分為和營、解毒兩部分,和營是通過解毒來實(shí)現(xiàn),解毒為了能更好地達(dá)到和營的目的,和營、解毒在這里是起到互為因果的作用[17]。黃港等[18]通過臨床研究發(fā)現(xiàn),透表和營解毒方能明顯降低尋常型銀屑病血熱證患者周圍血清中相關(guān)的細(xì)胞因子,進(jìn)而通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)該方能夠降低銀屑病小鼠血清中IL-23、IL-17A、IL-6及TNF-α水平,從而達(dá)到診治銀屑病的目的[19]。

3.1.2 清透達(dá)邪 清透達(dá)邪,這里所指的清透法有時(shí)可見汗出,但又并非真實(shí)發(fā)汗之法,可通過透達(dá)邪熱,調(diào)達(dá)氣機(jī),宣暢三焦,使得營衛(wèi)調(diào)和,腠理開闔正常,毛竅透達(dá)通暢,微之出汗,邪氣從內(nèi)達(dá)表而解。從溫病衛(wèi)氣營血不同階段的病機(jī)角度來看,溫病初起,邪在衛(wèi)分,當(dāng)應(yīng)辛涼透表;當(dāng)邪在氣分,當(dāng)應(yīng)清氣宣透;當(dāng)邪入營分,當(dāng)以透熱清營等法,可見透法在溫病的各個(gè)階段均突出了重要的地位。龔麗萍指出大多數(shù)急性點(diǎn)滴型銀屑病患者初起時(shí),多表現(xiàn)出風(fēng)熱衛(wèi)分之證,點(diǎn)滴型銀屑病較為有代表,常因扁桃體炎、扁桃體腫大、咽炎等感染誘發(fā),臨床上常表現(xiàn)出發(fā)熱、咽干或咽痛,咳嗽,脈浮數(shù)等風(fēng)熱犯衛(wèi)分證,善用白疕咽炎方加減(藥物組成:金銀花、虎杖、連翹、炒僵蠶、射干、木蝴蝶、烏梅、薄荷、魚腥草、馬勃、槐花、蘆根、重樓、紫草、炒牛蒡子、黃芩)以辛涼透表利咽、涼血清熱解毒,實(shí)則為銀翹散與銀翹馬勃散之合方。方中金銀花、連翹辛涼透散,在透散表邪的同時(shí)能兼顧防止風(fēng)熱邪氣蘊(yùn)而成毒入里;薄荷、僵蠶解表透邪,協(xié)助開宣皮毛以助祛邪;射干、馬勃、木蝴蝶、牛蒡子、白花蛇舌草解毒利咽;黃芩、魚腥草以清泄上焦肺熱,生津止渴;配伍烏梅收斂肺氣,則透中有收以利肺氣開合,使之透散不傷正,收不留邪;槐花、紫草以涼血解毒。龔麗萍指出此階段注意用藥勿過于寒涼,以免涼遏冰伏,不利于透邪外出。外邪不解,風(fēng)熱之邪直入氣分,氣分熱盛,熱熾傷津,當(dāng)以清氣宣透,使邪熱外達(dá)而解,善用白虎湯、梔子豉湯、黃連解毒湯加減等,忌勿苦寒太過導(dǎo)致脾胃受損,以及防寒涼遏邪導(dǎo)致邪不外透。銀屑病病程日久,病情進(jìn)一步向里發(fā)展,邪熱由氣分內(nèi)傳營分,擾神竄絡(luò),耗傷營陰,多處于銀屑病血熱期,當(dāng)以清營透熱,解毒養(yǎng)陰,此階段更是強(qiáng)調(diào)佐以輕清透泄之品的重要性,善用清營湯加減。龔麗萍指出此方中配用金銀花、連翹清泄透散,使?fàn)I血分伏熱有其外達(dá)之通道,促使邪熱透出氣分而解。

3.2 靜止期,宜“托”,重在“扶正清邪”

托法,中醫(yī)外科理論將其分為透托法和補(bǔ)托法兩大類,是一種用補(bǔ)益正氣和祛邪的藥物扶助人體正氣,促使邪毒向上、向外而出,使邪毒移深居淺,以防邪毒內(nèi)陷和擴(kuò)散的治療法則,寓有“扶正達(dá)邪”之意。

3.2.1 正氣尚盛,宜“透托” 透托法適用范圍較廣,亦可用于各類皮膚病表現(xiàn)出邪盛而正氣不衰的實(shí)證之類[15]。銀屑病靜止期多因其病情處于進(jìn)行期時(shí)未得到及時(shí)治療或藥物治療不當(dāng)?shù)纫蛩厮D(zhuǎn)變,病程日久后,風(fēng)寒濕等邪蘊(yùn)結(jié)于脈絡(luò),從而形成濕、瘀、毒等實(shí)邪。濕熱之邪因久治不愈而伏隱于內(nèi),正氣不衰時(shí)能與之對抗,但當(dāng)遇精神勞累或季節(jié)更替,濕熱潛證暴露則發(fā)病,久之入血絡(luò)與瘀血互結(jié)[20],使病情遷延不愈,反復(fù)發(fā)作,皮損多表現(xiàn)為暗紅肥厚性斑塊。此階段宜“透托”,可選用清熱利濕解毒,及活血化瘀法以清解實(shí)邪。龔麗萍認(rèn)為在靜止期運(yùn)用這一原則時(shí),應(yīng)當(dāng)辨清邪氣性質(zhì)、強(qiáng)弱及病位,指出靜止期尋常型銀屑病正處于濕熱毒盛而正不虛階段,病位在氣分,濕濁其性黏膩難解,病情纏綿不愈,此證多見于經(jīng)久吸煙、飲酒之人,嗜食肥甘厚味,飲食無度,釀成濕熱,內(nèi)蘊(yùn)脾胃而發(fā),以納呆、舌紅苔黃膩或苔黃厚膩、脈滑數(shù)為主證,需尤為注重清解濕邪,否則熱邪難以祛除。在臨床中見濕重于熱者,方選三仁湯加減以清熱利濕、宣暢氣機(jī);見濕熱并重者蘊(yùn)結(jié)中焦者,方選半夏瀉心湯、連樸飲加減以辛開苦降,清利濕熱;濕毒蘊(yùn)結(jié)之證多由濕熱之邪日久發(fā)展而來,常選用重樓、黃芩、金銀花、青黛、蜂房、土茯苓、白花蛇舌草、梔子、蒼術(shù)、薏苡仁、澤瀉等清熱解毒利濕之品等。對于血瘀之證,在上述分型論治中已有闡述。

3.2.2 正氣漸虛,宜“補(bǔ)托” 補(bǔ)托法,亦可適用于各類皮膚病邪毒熾盛而正氣虧虛的虛實(shí)夾雜的病證[15]。銀屑病發(fā)展至靜止期時(shí),經(jīng)過前期使用寒涼藥物治療后雖體內(nèi)熱勢漸去,但易損傷脾胃之氣,或素體脾虛不能健運(yùn)則導(dǎo)致體內(nèi)痰濁、濕邪內(nèi)生,形成虛實(shí)夾雜的病機(jī)。此階段宜“補(bǔ)托”,重在健脾扶正以祛濕。龔麗萍認(rèn)為在運(yùn)用這一原則時(shí),一要分清扶正與祛邪的主次關(guān)系;二要盡最大可能做到扶正不留邪,祛邪不傷正,攻補(bǔ)兼施。從其臨床銀屑病發(fā)病部位來看,大多數(shù)好發(fā)于四肢部,而脾主司四肢,從整體觀念角度可側(cè)面推斷出脾的生理功能失調(diào)。且隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,社會(huì)生活質(zhì)量的提高,人們喜食辛辣燒烤、飲食煙酒等肥甘厚膩之品,易損傷脾胃,脾虛失健導(dǎo)致體內(nèi)痰濁、濕邪內(nèi)生,故臨床上脾虛濕盛證亦是常見的,多見于體型肥胖之人,主要表現(xiàn)為皮損顏色淡紅,有浸潤感,鱗屑較厚,瘙癢劇烈,可在夏秋季節(jié)加重,伴有神疲乏力、納差、便溏、舌淡胖或有齒痕,當(dāng)以健脾扶正為主,兼以滲濕祛邪,扶正以祛邪,以達(dá)到“中焦固而百病去”的目的,方選參苓白術(shù)散或健脾升陽湯加減以健脾扶正,升發(fā)脾胃清陽,利濕從內(nèi)解,在此基礎(chǔ)上可兼以養(yǎng)血潤燥,使機(jī)體津液代謝障礙得以改善,全身津液的輸布正常,以達(dá)到燥去津液自復(fù)的效果。

3.3 退行期,宜“補(bǔ)”,重在“扶正”

補(bǔ)法實(shí)仍扶正之法,適用于此階段病程日久,邪毒已去,血?dú)馓撊?津液耗損,需用補(bǔ)養(yǎng)的藥物以消除虛弱,恢復(fù)氣血陰陽的平衡狀態(tài),即《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所言“虛者補(bǔ)之”“損者益之”之意。對于各類皮膚病, 凡具有虛證者, 皆可使用補(bǔ)法[15]。退行期是銀屑病的最后一個(gè)階段,經(jīng)受了進(jìn)行期和靜止期兩期的正邪交爭后,機(jī)體氣血津液日益耗傷,此時(shí)正氣虧虛抗邪無力,余邪未能清除,潛伏于機(jī)體后亦能造成病情復(fù)發(fā)甚至加重,因此退行期雖有皮疹消退之勢,也勿中斷維持治療[16]。應(yīng)遵循“既病防變”原則,病愈后亦要預(yù)防復(fù)發(fā)[21]。此階段宜“補(bǔ)”,重在滋養(yǎng)陰液及健固脾胃之氣以扶正。龔麗萍也贊同此說法,并認(rèn)為銀屑病后期病程日久,血分邪熱易灼傷津液,使?fàn)I陰耗損,但在銀屑病初期即有津液虧虛之象,如出現(xiàn)口干舌燥,皮膚干燥等癥,因此,龔麗萍十分注重顧護(hù)陰液的重要性,應(yīng)貫穿于尋常型銀屑病整個(gè)治療過程,臨床上可根據(jù)患者皮損鱗屑的厚薄粗糙程度來衡量機(jī)體陰液耗傷的深淺[22]。臨床上善用二至丸或加用生地黃、玄參、麥冬、天冬、北沙參以滋補(bǔ)肝腎,滋陰潤燥。但強(qiáng)調(diào)當(dāng)遇到邪毒未除盡時(shí)勿遽用補(bǔ)法,不但無益處,反而能閉門留寇,助邪鴟張,而犯其“實(shí)實(shí)之戒”。其次,龔麗萍在治療尋常型銀屑病的過程中十分重視顧護(hù)脾胃之氣,脾胃乃“后天生存之本”,銀屑病血熱證、熱毒證等證常用大量清熱涼血解毒之品,苦寒?dāng)∥?傷及正氣,正氣虧虛則無力托邪外出。血熱日久,病情進(jìn)一步發(fā)展,對于銀屑病后期治療,更需念念不忘脾胃的顧護(hù),善用黃芪、黨參、白術(shù)、大棗、甘草等建中之品以建中護(hù)胃,增強(qiáng)正氣,氣血充盛則能夠驅(qū)除邪氣,疾病自愈。這里龔麗萍格外重視黃芪補(bǔ)虛托毒的運(yùn)用,黃芪入里,可將深伏于血分的邪毒外托于外,有著補(bǔ)氣中寓有透邪之意。

3.4 注重情志疏導(dǎo)

目前從臨床來看,焦慮緊張或精神壓力等負(fù)面情緒在尋常型銀屑病的誘發(fā)或加重以及預(yù)后中均占據(jù)著重要地位[23]。中醫(yī)學(xué)歷來重視在調(diào)治過程中的自我情緒管理。龔麗萍認(rèn)為情志抑郁或思慮過度,使得肝氣郁滯, 氣機(jī)不暢,日久郁而化火,致肝火亢盛, 燔灼血液, 血熱妄行, 久之傷及肝陰血,化燥生風(fēng)而發(fā)為本病,并在診治的過程中,善配伍柴胡、玫瑰花、合歡皮等疏肝解郁之品,與此同時(shí),還主動(dòng)詢問患者在工作、生活等方面所遇到問題,以親切、幽默的口吻,積極耐心地對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),鼓勵(lì)患者以緩解患者焦慮情緒和減輕心理壓力,增強(qiáng)其對藥物治療的自信心。如果患者過于緊張焦慮,可適當(dāng)?shù)貐⒓芋w育鍛煉,大喊或唱歌來宣泄,也可通過轉(zhuǎn)移注意力的方法把自己的消極情緒轉(zhuǎn)移到其他事情上。

4 醫(yī)案舉例

患者,女,55歲,2020年4月2日初診。四肢紅斑、丘疹、鱗屑伴癢2年,加重半個(gè)月。自述2年前無明顯誘因四肢出現(xiàn)紅斑、丘疹,上覆有銀白色鱗屑,瘙癢不適,冬重夏輕,診斷為尋常型銀屑病,經(jīng)中西醫(yī)診治,病情仍反復(fù)發(fā)作。半月前因感冒后癥狀加重,皮損面積擴(kuò)大至軀干部,惡寒發(fā)熱,無汗,咽痛不適,自覺瘙癢劇烈、納差、乏力、寐可,大便每日1～2次,大便干結(jié),小便正常,舌質(zhì)紅,苔黃,脈滑數(shù)。查體可見軀干、四肢泛發(fā)硬幣大小紅斑,部分融合,上有鱗屑,無膿皰、滲出。治以透表和營解毒之法,方用透表和營解毒方:炙麻黃6 g,生地黃15 g,僵蠶10 g,羌活10 g,浮萍10 g,當(dāng)歸10 g,赤芍10 g,牡丹皮10 g,白花蛇舌草30 g,連翹10 g,草河車15 g,炙甘草6 g。水煎服,每日一劑,分早晚飯后溫服。外用黃連膏,并以塑料薄膜包裹皮損以助藥物滲透,同時(shí)囑患者忌發(fā)物,辛辣刺激之品。

2020年4月16日二診,服藥14劑后患者軀干部鱗屑明顯減少, 皮疹顏色變淡,未見新發(fā),瘙癢感減輕,但雙下肢仍可見紅色斑塊但鱗屑減少。無惡寒發(fā)熱,咽部不適緩解,仍納差,乏力,舌紅苔黃,脈滑細(xì)。守上方加用黨參10 g、茯苓10、炒白術(shù)10 g、陳皮10 g,繼服14劑,外用藥物同前。

2020年4月30日三診,軀干、下肢處皮疹基本消退,下肢皮疹淡紅,無浸潤,無明顯鱗屑。舌紅,苔薄黃,脈滑細(xì)。繼續(xù)透表和營解毒之法。予以透表和營解毒方14劑服用,外治法同前。

2020年5月14日四診,患者皮疹基本消退。下肢遺留下色素沉著,無瘙癢,未見新發(fā)皮疹,守上方加用桃仁、紅花各10 g。繼續(xù)服用14劑,囑其繼續(xù)外用藥物,并調(diào)暢情志,忌發(fā)物,辛辣刺激之品,防止復(fù)發(fā)。

結(jié)束服用藥物2周后患者皮損基本消退,電話隨訪半年,未見皮疹復(fù)發(fā)。

按:此患者銀屑病2年反復(fù)不愈,處于尋常型銀屑病進(jìn)行期,感寒后表證未解,風(fēng)寒外束,腠理郁閉,為寒邪閉阻玄府,素體血熱內(nèi)蘊(yùn),當(dāng)治以透邪和營解毒之法,用麻黃之品解表開通玄府,祛除邪氣有其外出之道路;羌活、僵蠶外可疏郁閉腠理之外風(fēng),內(nèi)可息血熱之風(fēng);浮萍清揚(yáng),可助麻黃增強(qiáng)玄府開闔之功;皮疹色鮮紅為熱蘊(yùn)于血分,用當(dāng)歸、生地黃、赤芍、牡丹皮活血涼血,配之桂枝則營衛(wèi)調(diào)達(dá);白花蛇舌草、草河車、連翹清熱解毒;甘草調(diào)和諸藥。全方外疏內(nèi)清,表里兼治,共奏清熱涼血解毒、祛風(fēng)散寒透邪、調(diào)和營衛(wèi)之功。銀屑病初期使用清熱涼血解毒之品,苦寒?dāng)∥?傷及脾胃之氣,可見納差、乏力等癥,治療當(dāng)扶正祛邪,不忘脾胃的顧護(hù),用黨參、白術(shù)、茯苓以建中護(hù)胃,陳皮理氣健脾。疾病后期當(dāng)以扶助正氣以防病情復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語

銀屑病發(fā)病機(jī)制相對復(fù)雜,龔麗萍提出了“外邪束表、營衛(wèi)不和、熱毒蘊(yùn)內(nèi)”為銀屑病進(jìn)行期的重要病因病機(jī)。在治療上主張分型論治,血熱內(nèi)蘊(yùn)型可選自擬白疕血熱方以清熱解毒涼血;血燥型選方自擬白疕血燥方以養(yǎng)血熄風(fēng)、滋陰潤燥;血瘀型選方桃紅四物湯加味以活血散瘀。但又不拘泥于傳統(tǒng)從血論治,靈活將中醫(yī)外科“消、托、補(bǔ)”三法運(yùn)用于尋常型銀屑病分期論治當(dāng)中,病情處于進(jìn)行期時(shí),宜“消”,重在“透邪”(宣透祛邪、清透達(dá)邪),給邪以出路;靜止期,宜“托”,其透托法重在清熱利濕,化瘀解毒,補(bǔ)托法重在健脾利濕;退行期,宜“補(bǔ)”,重在顧護(hù)陰液、健固脾胃以扶正。此外,在臨證中還格外重視情志疏導(dǎo)的作用?？傊?臨證時(shí)當(dāng)以審證求因、辨證論治為原則,根據(jù)病情變化及病程階段靈活地選法用藥,對其改善患者皮損癥狀、延緩病情、提高生活質(zhì)量具有積極的促進(jìn)作用。