朱慧 吳俊霞

[摘要]目的 對(duì)某傳染病?？漆t(yī)院臨床科室醫(yī)療服務(wù)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，為醫(yī)院精細(xì)化管理和高質(zhì)量發(fā)展提供依據(jù)。方法選取平均住院日、床位使用率、平均病床工作日、CMI值、醫(yī)療服務(wù)收入、DRG組數(shù)、總權(quán)重等指標(biāo)，運(yùn)用矩陣圖對(duì)32個(gè)臨床科室進(jìn)行床位使用效率評(píng)價(jià)，O/E指數(shù)評(píng)價(jià)床位產(chǎn)出效率，DRG綜合指數(shù)分析臨床綜合能力。結(jié)果 床位使用效率方面，10個(gè)高效率高負(fù)荷科室需優(yōu)先配置床位資源，4個(gè)高效率低負(fù)荷科室需適當(dāng)減少床位，11個(gè)低效率高負(fù)荷科室應(yīng)加快床位周轉(zhuǎn)，7個(gè)低效率低負(fù)荷科室需轉(zhuǎn)型發(fā)展；床位產(chǎn)出效率方面，15個(gè)科室產(chǎn)出效率較低，應(yīng)增加疑難危重病例收治比例，提升技術(shù)水平；臨床綜合能力方面，只有1／2科室DRG組數(shù)超過(guò)全院平均數(shù)，應(yīng)拓展服務(wù)范圍，32個(gè)科室綜合指數(shù)差異較大，應(yīng)及時(shí)調(diào)整發(fā)展策略。結(jié)論 后疫情時(shí)代傳染病?？漆t(yī)院應(yīng)圍繞DRG開(kāi)展內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部資源的動(dòng)態(tài)調(diào)整與整合，構(gòu)建“專科突出、綜合保障”發(fā)展模式，強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)。

[關(guān)鍵詞]DRG；醫(yī)療服務(wù)能力；科室評(píng)價(jià)；傳染病專科醫(yī)院

中圖分類號(hào)：R197.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)[2020]27號(hào)）指出，當(dāng)前公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力逐漸加大，亟需加快補(bǔ)齊內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理短板，向精細(xì)化管理要效益。在DRG背景下，科學(xué)評(píng)價(jià)臨床科室運(yùn)營(yíng)效率對(duì)醫(yī)院調(diào)結(jié)構(gòu)、提效率，做出正確管理決策具有重要意義。傳染病?？漆t(yī)院是國(guó)家公共衛(wèi)生體系的重要組成部分，是應(yīng)對(duì)傳染病的前沿陣地。傳染病救治既需要一支專業(yè)的傳染病醫(yī)療隊(duì)伍，又需要強(qiáng)有力的綜合服務(wù)保障能力，如新冠肺炎救治對(duì)呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療水平要求較高，艾滋病孕產(chǎn)婦救治需要婦產(chǎn)科支持等。因此，傳染病專科醫(yī)院在保持?？苾?yōu)勢(shì)的同時(shí)，須做強(qiáng)做優(yōu)綜合醫(yī)療服務(wù)。為適應(yīng)綜合救治需要，某傳染病?？漆t(yī)院率先進(jìn)行綜合化轉(zhuǎn)型，逐步增設(shè)了傳染病診治相關(guān)的內(nèi)外?？?，二級(jí)學(xué)科齊全，為梅毒、艾滋病等傳染病合并其他非傳染性疾病患者提供包括分娩、血液透析、手術(shù)等綜合醫(yī)療服務(wù)，堅(jiān)持以傳染病?？茙?dòng)綜合學(xué)科發(fā)展，以綜合學(xué)科促進(jìn)傳染病?？平ㄔO(shè)。但是，隨著傳染病專科醫(yī)院綜合化戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型的深入，以及藥品零差價(jià)、分級(jí)診療、DRG付費(fèi)等政策的實(shí)施，傳染病?？漆t(yī)院也面臨運(yùn)營(yíng)壓力。因此，傳染病?？漆t(yī)院如何持續(xù)推進(jìn)綜合化戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型進(jìn)程，適應(yīng)DRG付費(fèi)改革，緩解醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力，是亟待解決的問(wèn)題。本研究通過(guò)評(píng)價(jià)某三甲傳染病?？漆t(yī)院臨床科室醫(yī)療服務(wù)能力，旨在為傳染病專科醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供決策依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

本研究資料來(lái)源于該院32個(gè)臨床科室2022年1月-10月病案統(tǒng)計(jì)報(bào)表、財(cái)務(wù)報(bào)表以及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)。收集平均住院日、科室病床數(shù)、床位使用率、平均病床工作日、醫(yī)療服務(wù)收入、病例組合指數(shù)（Case Mix Index，CMI）、DRG組數(shù)以及總權(quán)重等指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.2評(píng)價(jià)方法

1.2.1矩陣分析法 以年初制定的綜合目標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)，各科室2022年1月-10月平均住院日為X軸，實(shí)際床位使用率為Y軸，結(jié)合醫(yī)院前3年運(yùn)行數(shù)據(jù)及等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，平均住院日以年初目標(biāo)9d為標(biāo)準(zhǔn)值，床位使用率因?qū)？撇》N結(jié)構(gòu)等差異，以科室區(qū)域平均值為標(biāo)準(zhǔn)值，繪制全院科室床位運(yùn)行效率矩陣圖，用于評(píng)價(jià)科室床位使用效率。

1.2.2O/E指數(shù)評(píng)價(jià)法 O（observed）代表實(shí)際發(fā)生值，為醫(yī)院各科室單位時(shí)間每張床醫(yī)療服務(wù)總產(chǎn)出；E（expected）代表預(yù)期值，即醫(yī)院目標(biāo)值，O/E>1說(shuō)明床位產(chǎn)出超過(guò)預(yù)期，O/E=1代表正好達(dá)到目標(biāo)值，O/E<1說(shuō)明床位產(chǎn)出未達(dá)到預(yù)期，O/E比值越大即科室床位產(chǎn)出效率越高。將各科室病床數(shù)、平均病床工作日、平均住院日、CMI值、醫(yī)療服務(wù)收入等數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，應(yīng)用O/E指數(shù)法計(jì)算出各科室床位產(chǎn)出效率。

1.2.3DRG綜合指數(shù)法 將DRG相關(guān)指標(biāo)均值作為標(biāo)準(zhǔn)值，對(duì)DRG組數(shù)、總權(quán)重、CMI值數(shù)據(jù)進(jìn)行指數(shù)化處理（即科室實(shí)際數(shù)值與標(biāo)準(zhǔn)值的比值）并計(jì)算得分，將得分相乘得到綜合指數(shù)，用于評(píng)價(jià)科室收治病種情況及病例疑難復(fù)雜程度。

1.3統(tǒng)計(jì)分析方法

運(yùn)用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果與分析

2.1床位使用效率

該院臨床科室分為傳染科區(qū)域、內(nèi)科區(qū)域、外科區(qū)域。傳染科區(qū)域主要以肝病和感染性疾病為主，內(nèi)科區(qū)域以非手術(shù)治療為主，外科區(qū)域主要為開(kāi)展手術(shù)科室。分別繪制3個(gè)區(qū)域床位運(yùn)行效率矩陣圖，見(jiàn)圖1、圖2、圖3。結(jié)果顯示，除傳染科區(qū)域感染三科（收治新冠患者）不作統(tǒng)計(jì)外，其余5個(gè)科室中有3個(gè)科室在第1象限，兩個(gè)科室在第IV象限，均屬于低效率科室；內(nèi)科區(qū)域、外科區(qū)域各有4個(gè)科室在第1象限，為低效率高負(fù)荷型科室；內(nèi)科區(qū)域6個(gè)科室，外科區(qū)域4個(gè)科室在第II象限，為高效率高負(fù)荷型科室；內(nèi)科區(qū)域1個(gè)科室，外科區(qū)域3個(gè)科室在第III象限，為高效率低負(fù)荷型科室；內(nèi)科區(qū)域3個(gè)科室，外科區(qū)域2個(gè)科室在第IV象限，為低效率低負(fù)荷科室。

2.2床位產(chǎn)出效率

32個(gè)臨床科室中，O/E指數(shù)>1的有17個(gè)科室，說(shuō)明科室床位產(chǎn)出效率較高。傳染科區(qū)域中，只有感染二科O/E指數(shù)>1，可能與該科室收治AIDS病種有關(guān)（感染二科為該地區(qū)AIDS定點(diǎn)收治科室）；內(nèi)科區(qū)域6個(gè)高效率高負(fù)荷科室中，只有內(nèi)分泌科O/E指數(shù)<1，其余科室O/E指數(shù)>1，除重癥醫(yī)學(xué)科外均有相應(yīng)手術(shù)操作；外科區(qū)域4個(gè)高效率高負(fù)荷科室O/E指數(shù)均>1，僅4個(gè)科室（燒傷整形科、神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科）O/E指數(shù)<1，說(shuō)明手術(shù)科室區(qū)域整體床位產(chǎn)出效率較高。按照床位產(chǎn)出效率O/E指數(shù)由高到低排序，傳染科區(qū)域排名前3位科室依次為感染二科、肝病二科、中西醫(yī)結(jié)合肝病科；內(nèi)科區(qū)域排名前3位科室依次為重癥醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、腎臟內(nèi)科；外科區(qū)域排名前3位科室依次為關(guān)節(jié)外科、泌尿外科、脊柱外科。見(jiàn)表1。

2.3臨床綜合能力

從表2可以看出，傳染科區(qū)域感染一科（主要收治感染性疾?。┚C合指數(shù)（0.49）最高，內(nèi)科區(qū)域消化內(nèi)科綜合指數(shù)（3.89）最高，其次為重癥醫(yī)學(xué)科（3.14），外科區(qū)域胃腸外科綜合指數(shù)（3.01）最高，其次為肝膽外科（2.97），說(shuō)明臨床綜合能力較強(qiáng)，從反映科室收治病種范圍的DRG組數(shù)來(lái)看，只有1/2科室的DRG組數(shù)超過(guò)全院平均數(shù)（51組），組數(shù)最高的為全科醫(yī)學(xué)科（111組），其次為胃腸外科（95組）、消化內(nèi)科（94組），組數(shù)最低的為耳鼻喉科（12組）。從反映收治病例疑難程度的CMI值來(lái)看，得分>1分的有11個(gè)科室，其中重癥醫(yī)學(xué)科（3.64）、心胸外科（1.52）得分較高，耳鼻喉科（0.45）得分最低。32個(gè)科室中，DRG組數(shù)、總權(quán)重、CMI值及綜合指數(shù)均有較大差異，整體而言，耳鼻喉科各項(xiàng)指標(biāo)均低于其他科室。

3討論與建議

3.1加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部資源統(tǒng)一調(diào)配

從矩陣圖可以看出，位于第1象限的11個(gè)科室屬于低效率高負(fù)荷型，提示這些科室平均住院日較長(zhǎng)，在床位資源有限的情況下應(yīng)加快床位周轉(zhuǎn)；位于第II象限的10個(gè)科室屬于高效率高負(fù)荷型，提示這些?？瓢l(fā)展較成熟，患者來(lái)源充足，但床位資源配置相對(duì)不足，應(yīng)適當(dāng)增加床位；位于第III象限的4個(gè)科室屬于高效率低負(fù)荷型，即平均住院日較短，但床位使用率不高，說(shuō)明患者來(lái)源是其主要問(wèn)題，床位資源配置相對(duì)有余，對(duì)之可以適當(dāng)減少床位或進(jìn)行床位動(dòng)態(tài)調(diào)配，最大程度地合理配置醫(yī)療資源；位于第IV象限的7個(gè)科室屬于低效率低負(fù)荷型，這部分科室床位使用率不高，時(shí)間消耗指數(shù)偏長(zhǎng)，亟需轉(zhuǎn)型發(fā)展。本研究矩陣分析結(jié)果不僅可以為傳染病專科醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)提供參考，而且可以為突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后床位資源調(diào)配提供決策依據(jù)。一方面，被撤并床位科室的醫(yī)護(hù)人員在“戰(zhàn)”時(shí)狀態(tài)下可立即派駐隔離點(diǎn)參與應(yīng)急工作，最大限度節(jié)約人力資源}另一方面，其他科室仍然可以正常開(kāi)展診療業(yè)務(wù)，確保醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.2強(qiáng)化運(yùn)管理念合理調(diào)整發(fā)展模式

傳染病?？漆t(yī)院在保持?？苾?yōu)勢(shì)發(fā)展的同時(shí)，應(yīng)做強(qiáng)做優(yōu)綜合醫(yī)療服務(wù)，這是保障傳染病救治隊(duì)伍戰(zhàn)斗力的前提。本研究結(jié)果顯示，10個(gè)高效率高負(fù)荷型科室中，內(nèi)分泌科O/E指數(shù)<1，說(shuō)明該科室收治病種疑難程度較低，床位產(chǎn)出效率較低，建議增加疑難病例收治比例。4個(gè)高效率低負(fù)荷型科室中，心血管內(nèi)科、泌尿外科O/E指數(shù)>1，說(shuō)明雖然床位使用率較低，但是收治病種疑難程度較高，建議科學(xué)、靈活調(diào)配使用床位；11個(gè)低效率高負(fù)荷型科室中，感染二科、呼吸內(nèi)科、脊柱外科、創(chuàng)傷外科一、刨傷外科二O/E指數(shù)>1，應(yīng)加快床位周轉(zhuǎn)；老年醫(yī)學(xué)科、肝病二科、中西醫(yī)結(jié)合肝病科、急診病區(qū)、介人科、燒傷整形科O/E指數(shù)<1，在加快床位周轉(zhuǎn)的同時(shí)，應(yīng)增加疑難患者收治比例。7個(gè)低效率低負(fù)荷型科室中，僅心胸外科O/E指數(shù)>1，說(shuō)明該科室床位產(chǎn)出效率較高，應(yīng)增大床位使用率；其余6個(gè)科室中，尤其康復(fù)醫(yī)學(xué)科產(chǎn)出效率最低，對(duì)該科室需予以重點(diǎn)關(guān)注。

3.3合理規(guī)劃科室發(fā)展方向

通過(guò)矩陣分析、O/E指數(shù)及綜合能力評(píng)價(jià)，醫(yī)院應(yīng)關(guān)注同類科室之間服務(wù)能力的差異，如傳染科區(qū)域感染一科和二科、肝病一科和二科，這些科室之間性質(zhì)相同，但因醫(yī)院內(nèi)部限定其收治病種，導(dǎo)致床位使用效率、DRG組數(shù)、綜合指數(shù)差異較大，不利于平衡發(fā)展，應(yīng)及時(shí)根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果調(diào)整策略。近年來(lái)，傳染病合并其他疾病患者增多，如艾滋病毒攜帶者、梅毒抗體陽(yáng)性患者，當(dāng)其需要外科手術(shù)治療時(shí)，一方面由于綜合醫(yī)院認(rèn)為其應(yīng)由傳染病醫(yī)院歸口收治，另一方面由于多數(shù)傳染病?？漆t(yī)院感染病相關(guān)綜合學(xué)科發(fā)展受限，導(dǎo)致這類患者群體難以及時(shí)接受手術(shù)治療。這就要求傳染病?？漆t(yī)院應(yīng)結(jié)合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)需求，在做強(qiáng)傳染病?？频耐瑫r(shí)，明確現(xiàn)代綜合感染病學(xué)科理念，緊緊圍繞感染性疾病?？铺厣?，提升感染病合并其他疾病的綜合救治能力。因此，傳染病?？漆t(yī)院在制定高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)時(shí)，應(yīng)明確科室重點(diǎn)發(fā)展方向，確保傳染病患者合并其他非傳染性疾病時(shí)能夠得到及時(shí)救治。對(duì)于亟需轉(zhuǎn)型發(fā)展的科室，如外科區(qū)域心胸外科和神經(jīng)外科的CMI值較高，但綜合指數(shù)偏低，應(yīng)大力引進(jìn)人才，開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目；對(duì)于各項(xiàng)指標(biāo)均靠前的科室，如內(nèi)科區(qū)域重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎臟內(nèi)科，外科區(qū)域肝膽外科、脊柱外科、創(chuàng)傷外科、關(guān)節(jié)外科等發(fā)展較成熟的科室，應(yīng)確立學(xué)科重點(diǎn)發(fā)展方向，提升學(xué)科品質(zhì)；對(duì)于各項(xiàng)指標(biāo)處于中等水平的科室，應(yīng)通過(guò)績(jī)效考核“指揮棒”作用激勵(lì)其拓展服務(wù)范圍，適當(dāng)增加收治病種，提高開(kāi)展技術(shù)難度，提升醫(yī)療服務(wù)效率，從而提高醫(yī)院整體水平。

4本研究局限與展望

評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取對(duì)于評(píng)價(jià)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響，本研究?jī)H選取了臨床科室醫(yī)療服務(wù)能力具有代表性的部分指標(biāo)，未涵蓋全部國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)，評(píng)價(jià)結(jié)果存在一定局限，后續(xù)可以圍繞國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核與DRG付費(fèi)改革，建立符合醫(yī)院實(shí)際的包括質(zhì)量安全、運(yùn)營(yíng)效率、科研產(chǎn)出、醫(yī)患滿意度等在內(nèi)的綜合評(píng)價(jià)體系，以全面提升醫(yī)療服務(wù)能力。

后疫情時(shí)代，多數(shù)醫(yī)院面臨著兼顧疫情防控和日常診療工作，應(yīng)急能力提升與運(yùn)營(yíng)發(fā)展，職工利益保障與收支平衡等問(wèn)題，只有不斷以問(wèn)題為導(dǎo)向，按照《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)[2020]27號(hào)），建立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理體系，探索符合醫(yī)院實(shí)際的運(yùn)營(yíng)策略，從醫(yī)療質(zhì)量提升和醫(yī)療資源配置優(yōu)化方面開(kāi)展科學(xué)評(píng)價(jià)，通過(guò)完善機(jī)制，優(yōu)化流程，不斷提升資源配置效率和使用效益，才能降低疫情次生影響，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理能力，從而實(shí)現(xiàn)從“粗放式規(guī)模擴(kuò)張?jiān)鍪漳Ｊ健鞭D(zhuǎn)向“精細(xì)化內(nèi)涵質(zhì)量增效模式”，真正做到提質(zhì)、增效。