王毅豪 袁駿毅 戴錦杰

[摘要]目的 建立肺結節(jié)患者日間手術服務質(zhì)量評價體系，為持續(xù)改進日間手術服務質(zhì)量提供參考。方法應用焦點訪談、專家咨詢等方法，基于SERVQUAL模型構建肺結節(jié)患者日間手術服務質(zhì)量評價體系，對肺結節(jié)日間手術患者進行調(diào)查，應用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用定量與定性分析評價肺結節(jié)患者日間手術服務質(zhì)量。結果肺結節(jié)患者日間手術服務質(zhì)量評價體系包括6個雛度27個評價指標。對樣本醫(yī)院72名肺鮚節(jié)日間手術出院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，評分在-1.069--0.083之間，期望與感知差距最大的指標是“同意書電子簽名操作簡便、流暢”（T7），差距最小的指標是“日間手術患者繳費結算準確”（RL6）。肺結節(jié)日間手術患者對服務質(zhì)量期望值最高的維度為有形性、移情性和經(jīng)濟性。結論 基于SERVQUAL模型建立的肺結節(jié)患者日間手術服務質(zhì)量評價體系具有一定科學性和實用性，能夠準確評價肺結節(jié)日間手術患者服務質(zhì)量，未來需繼續(xù)探索其普適性。

[關鍵詞]SERVQUAL模型；肺結節(jié)；日間手術；服務質(zhì)量；評價體系

中圖分類號：R197.3：R563 文獻標識碼：A

2021年6月，國務院辦公廳下發(fā)《關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)[2021]18號），明確提出要推進醫(yī)療服務模式創(chuàng)新，大力推行日間手術，提高日間手術占擇期手術比例。日間手術具有床位使用率高、住院費用低等優(yōu)勢。隨著日間手術數(shù)量和難度的增加，及時、準確評估日間手術服務質(zhì)量，進而制訂個性化對策方案，是確保日間手術質(zhì)量安全、改善患者就醫(yī)體驗的關鍵。本研究以上海市胸科醫(yī)院為例，基于服務質(zhì)量（Service Quality，SERVQUAL）模型建立了肺結節(jié)患者日間手術服務質(zhì)量評價體系，可為肺結節(jié)患者日間手術服務質(zhì)量改進提供參考。

1SERvoUAL模型概述

SERVQUAL模型由5個維度（有形性、可靠性、響應性、保證性、移情性）22項評價指標組成，采用Likert 7級評分法，從非常不滿意、不滿意、比較不滿意、一般、比較滿意、滿意、非常滿意依次賦值1分到7分。服務質(zhì)量取決于預期服務（Expected Service，ES）和感知服務（Perceived Service，PS）之間的差異，SE-RVQUAL-PS-ES。通過分析ES和PS的差異，有助于分清服務優(yōu)先級，從而利用有限的資源優(yōu)先改進最關鍵的服務。我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)已將SERVQUAL模型應用于門診、住院、互聯(lián)網(wǎng)診療等服務評價中，這為醫(yī)療衛(wèi)生機構服務質(zhì)量改進提供了參考。

2指標體系構建

2.1明確肺結節(jié)患者日間手術服務流程

從術前、術中、術后全流程出發(fā)，結合肺結節(jié)患者日間手術特點，梳理肺結節(jié)日間手術服務流程，主要包括診前、診中、預約、檢查、住院、隨訪等服務，見圖1。

2.2建立初始評價指標

結合肺結節(jié)日間手術服務流程，通過焦點訪談法，建立肺結節(jié)日間手術服務質(zhì)量初始評價指標。為保證指標的通用性、有效性和權威性，選取該院7位專家組成焦點小組，專家涉及醫(yī)療信息化、醫(yī)院管理、后勤管理、醫(yī)政管理和醫(yī)療服務質(zhì)量等研究領域，覆蓋患者日間手術服務全流程。專家構成中；正高職稱2人，副高職稱5人；博士4人，碩士3人；工作年限均≥10 a。小組專家通過與肺結節(jié)日間手術患者面談，結合日間手術服務質(zhì)量文獻和患者特點，基于SERVQUAL模型歸納整理出5個維度22項初始評價指標。面談提綱主要分為3部分，分別為研究目的、背景及重要性；提問關于有形性、可靠性、響應性、保證性、移情性5個維度的問題；表達感謝并總結。

2.3構建評價體系

基于初始評價指標，對焦點小組的7位專家進行兩輪匿名意見征集。第一輪意見征集中，兩位專家在評價維度和評價指標方面提出了意見：（1）新增“經(jīng)濟性”維度，下設3個評價指標；（2）在“有形性”維度下，新增兩項評價指標，即“掌上自助人院操作簡便”“床頭卡信息準確，屏幕亮度不影響夜間休息”。研究團隊根據(jù)專家意見調(diào)整了評價體系，在第二輪意見征集時得到專家一致通過。最終形成肺結節(jié)患者日間手術服務質(zhì)量評價體系包含6個維度27個評價指標，見表1。依據(jù)SERVQUAL模型的評分方法，對每項指標進行賦值和評價。

2.4評價體系信效度檢驗

本研究兩輪專家意見征集共發(fā)出問卷14份，收回問卷14份，專家積極系數(shù)達100%，表明專家參與度高；調(diào)查問卷的Cronbach's a系數(shù)均>0.8，說明可信度較高，具有較好的內(nèi)部一致性；調(diào)查問卷的Pearsons系數(shù)均>0.7，說明有效性較強，數(shù)據(jù)符合被訪者真實表現(xiàn)，可用于進一步分析。

3體系應用

樣本醫(yī)院是三甲?？漆t(yī)院，全年肺結節(jié)手術量約15000例，日間手術中心共開放床位14張。本研究隨機挑選93名肺結節(jié)日間手術出院患者，通過微信推進日間手術服務質(zhì)量調(diào)查問卷鏈接進行在線調(diào)查。選取的研究對象均為術后≥1個月患者，以保證調(diào)查結果的準確性。所得數(shù)據(jù)采用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用定量與定性分析對肺結節(jié)患者日間手術服務質(zhì)量進行評價。

3.1研究對象基本情況

共發(fā)放調(diào)查向卷93份，實際回收有效問卷72份，問卷回收有效率為77.42%。研究對象中男性占53.78%，略高于女性；外地被訪者53例，占73.61%；年齡分布較均衡；以初高中學歷者居多。見表2。

3.2定量分析

指標評分均數(shù)一有效問卷指標得分總和／有效問卷數(shù)，暫不考慮指標權重。有效問卷經(jīng)整理統(tǒng)計，得到肺結節(jié)患者日間手術服務質(zhì)量評分均數(shù)如表3所示，由表3可知，肺結節(jié)患者日間手術服務質(zhì)量評分在-1.069～-0.083之間，每項指標的期望與感知均存在差距；差距最大的指標是T7，差距最小的指標是RL6，還需特別關注T8和A1選兩個指標，服務質(zhì)量評分均為-1.042，所有指標的平均服務質(zhì)量得分為（-0.439±0.309）分，故T6、RLl、RL5、R2、A2、A3、El、EZ、E3的服務質(zhì)量有待提高。

依據(jù)肺結節(jié)患者日同手術服務質(zhì)量6個評價維度的期望和感知平均分數(shù)繪制雷達圖（圖2），6個維度中，保證性平均得分差距最大，需制訂改進措施以增強患者信心；被訪者期望值較高的維度為有形性、移情性和經(jīng)濟性，提高這3項維度指標可以更好地提升服務質(zhì)量；經(jīng)濟性維度中，患者期望和感知得分最為接近，說明醫(yī)院收費較為合理、透明、規(guī)范，與患者預期一致。

3.3定性分析

以滿意程度（感知得分）為X軸，以重要程度（期望得分）為Y軸，以X=5.2和Y=5.7為分區(qū)線，繪制肺結節(jié)患者日間手術服務質(zhì)量重要因素推導模型（圖3）。其中；優(yōu)勢區(qū)指標有T1、T2、T3、T4、T5、T6、El、E2、E3、EC1、EC2、EC3、R3、RL6，這些指標需繼續(xù)保持，使之成為醫(yī)院肺結節(jié)患者日間手術服務優(yōu)勢；修補區(qū)指標有A1、T7、T8、RL5，這些指標對于患者來說十分重要，但醫(yī)院表現(xiàn)不佳，需持續(xù)改進；機會區(qū)指標有A2、A3、R2、RL1、RL2、RL3，這些指標對于患者來說不重要，醫(yī)院可以投入較小精力；維持區(qū)指標有Rl、T9、RL4，這些指標屬于次要優(yōu)勢，在保持的同時可以適當調(diào)整資源分配。

4討論與建議

隨著日間手術的普及，過去門診與住院的評價標準無法完全適用，亟需建立日間手術患者服務質(zhì)量評價標準。本研究基于SERVQUAL模型，通過焦點訪談法和專家咨詢法建立肺結節(jié)患者日間手術服務質(zhì)量評價體系，經(jīng)信效度檢驗具有較強的可信度和有效性。實際應用方面，通過定量和定性相結合對肺結節(jié)患者日間手術服務質(zhì)量進行了分析，具有一定實用價值?？偨Y實踐經(jīng)驗，在肺結節(jié)患者日間手術服務質(zhì)量改進方面提出以下建議；

4.1探索單病種付費模式

由經(jīng)濟性維度被訪者期望值較高且指標EC1、EC2、EC3均處于優(yōu)勢區(qū)可知，醫(yī)院在經(jīng)濟性維度上對日間手術患者服務質(zhì)量較好，應繼續(xù)保持和提高。目前，日間手術醫(yī)保支付方式主要分為按項目付費和按單病種付費兩種。肺結節(jié)患者日間手術具有手術風險小、術后并發(fā)癥發(fā)生率低、手術等級低、診療手段成熟等特點，符合按單病種付費要求。從圖2也可以看出，肺結節(jié)日間手術患者對經(jīng)濟性維度的期望程度較高。因此，明確日間手術的疾病編碼和按病種收付費標準，將就醫(yī)過程中發(fā)生的全部醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付范圍，探索單病種付費管理模式，有助于進一步優(yōu)化肺結節(jié)患者日間手術費用結構，從而提高患者滿意度。

4.2加強術后康復管理

由移情性維度患者期望值較高（圖2）可以看出，真誠關心患者，了解患者實際需求，可以大幅度提升服務質(zhì)量。我國日間手術起步較晚，在康復管理方面尚有較大提升空間。對此，建議醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構加強合作，建立行之有效的轉(zhuǎn)診機制，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生機構在日間手術患者康復、隨訪中的作用。同時，可由三級醫(yī)院牽頭對社區(qū)衛(wèi)生機構進行康復培訓，建立跨醫(yī)療機構的日間手術患者康復管理系統(tǒng)，使社區(qū)衛(wèi)生機構能夠為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更便捷的服務，從而提升患者滿意度。

4.3拓展新技術應用

本研究顯示，保證性維度平均得分差距較大（表3）且A1處于修補區(qū)（圖3），這說明醫(yī)院需加強工作人員業(yè)務培訓，尤其要提高硬件維修人員的響應速度。由指標T7、T8、RL5處于修補區(qū)（圖3）可知，醫(yī)院在電子同意書、掌上自助人院和查看檢驗報告方面仍需持續(xù)改進。這些指標的改進均涉及信息化技術。如何運用新技術實現(xiàn)人性化、個性化應用，是日間手術信息化管理發(fā)展的方向。比如：通過微信，可實現(xiàn)患者在手機上完成手術知情同意書簽名}通過大數(shù)據(jù)分析患者操作習慣，可簡化手機端操作方式，提高患者滿意度；通過智能算法提升發(fā)布訂閱效率，可提升手機端查閱報告的時效性等。

5本研究局限

由于焦點小組專家均來自同一家醫(yī)院，設置指標權重可能影響調(diào)查問卷的普適性，故本研究構建的肺結節(jié)患者日間手術服務質(zhì)量評價體系暫未考慮不同指標的權重，未來需進一步研究指標權重。同時，本研究中指標評價體系未在其他醫(yī)療機構應用，可能存在部分指標在不同醫(yī)院無法適用的情況，這有待后續(xù)研究予以改進。