于冠群 朱 靖

微血管性心絞痛是穩(wěn)定性冠心病的一種特殊類型,不同于常見(jiàn)冠心病,微血管性心絞痛患者冠脈造影無(wú)異常,麥角新堿試驗(yàn)呈陰性,在臨床中時(shí)常被忽略。微血管性心絞痛是在1973年由Kemp HG首次提出,并將此病稱作心臟X 綜合征,近年來(lái)才得以重視。歐洲心臟病學(xué)會(huì)將此病歸于冠心病臨床類型,在穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病治療指南中初步提及其診斷與治療。2017年,張運(yùn)等[1]發(fā)表了《冠狀動(dòng)脈微血管疾病診斷和治療的中國(guó)專家共識(shí)》(下文簡(jiǎn)稱共識(shí)),共識(shí)根據(jù)此病本質(zhì)將其命名為冠狀動(dòng)脈微血管疾病,內(nèi)容涵蓋了此病的定義、病理生理、診斷、分類及治療。共識(shí)指出微循環(huán)性心絞痛是一個(gè)較新的研究領(lǐng)域,相關(guān)臨床證據(jù)明顯不足,治療方面仍需進(jìn)一步完善。

臨床中心絞痛患者大多合并有睡眠障礙,隨著雙心醫(yī)學(xué)的提出,睡眠障礙與心血管疾病之間的相互影響關(guān)系逐漸得到肯定,二者互為因果給患者帶來(lái)了極大的痛苦。本研究發(fā)揮中醫(yī)整體觀念的優(yōu)勢(shì),從中醫(yī)氣血陰陽(yáng)與五臟六腑的角度出發(fā),在西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥湯劑治療微血管性心絞痛合并睡眠障礙并觀察其療效及安全性,以期為臨床應(yīng)用提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年3月-2022年10月就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院的微血管性心絞痛患者102例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各51例。對(duì)照組,男18例,女33例;年齡46～78歲,平均(61.86±8.34)歲;平均病程(4.10±1.98)年;吸煙11例,糖尿病14例,高血壓病24例,高脂血癥26例。觀察組,男16 例,女35例;年齡44～82歲,平均(61.47±9.57)歲;平均病程(3.98±1.86)年;吸煙12例,糖尿病16例,高血壓病26例,高脂血癥25例。2組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)微血管性心絞痛:參照《心血管疾病合并失眠診療中國(guó)專家共識(shí)》[2]制定。臨床表現(xiàn):①以勞力性心絞痛癥狀為主且硝酸甘油療效不佳;②有心肌缺血的客觀證據(jù);③冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(Coronary flow reserve,CFR)<2.0;④冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層攝影檢查無(wú)明顯心外膜下冠狀動(dòng)脈狹窄(<20%)。睡眠障礙:參照《心血管疾病合并失眠診療中國(guó)專家共識(shí)》[2]制定。①入睡時(shí)間超過(guò)30 min,難以維持睡眠,早醒、醒后無(wú)恢復(fù)感等;②下述情況存在1個(gè)或多個(gè)失眠相關(guān)癥狀:疲乏、精力和體力下降,注意力、記憶力減退,情緒紊亂、煩躁,白天困倦,影響學(xué)習(xí)、工作、交流,對(duì)失眠過(guò)度關(guān)注而焦慮。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]胸痹合并不寐(氣虛血瘀型)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。主癥:①胸痛或胸悶;②不寐(夜不能眠、易醒、醒后不寐、眠淺夢(mèng)多、夜眠不安等)。次癥:心悸、氣短懶言、神疲乏力、自汗、面色暗淡、口唇紫暗等。舌苔:舌暗淡或見(jiàn)瘀斑、瘀點(diǎn),舌下脈絡(luò)瘀曲紫暗,苔薄黃或薄白;脈象:脈沉、弱、細(xì)而澀。條件:具備2項(xiàng)主癥,兼有2項(xiàng)及以上次癥,結(jié)合舌脈診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):同時(shí)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);依從性高可服從治療,并簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):非心源性胸痛和心外膜下冠狀動(dòng)脈痙攣等其他心臟疾病;合并嚴(yán)重的心肺肝腎、免疫、造血等系統(tǒng)疾病;合并其他嚴(yán)重影響睡眠疾病;對(duì)研究所使用藥物過(guò)敏。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組患者根據(jù)病情應(yīng)用常規(guī)危險(xiǎn)因素控制藥物(阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、他汀類藥物等),口服尼可地爾(天方藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H41024517,5 mg×24片/盒),合并基礎(chǔ)疾病者則給予常規(guī)降糖降壓處理,口服阿普唑侖片(北京益民藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H11020890)0.4 mg,睡前服。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服寧心安眠方(免煎顆粒,藥物組成:黃芪 30 g,麥冬 15 g,五味子 3 g,川芎 20 g,丹參 20 g,梔子 20 g,柴胡 9 g,炒酸棗仁 30 g,茯神 30 g,石菖蒲 15 g,遠(yuǎn)志 15 g,紫石英 30 g,木香 9 g,甘草 6 g)。用法:水沖服,日1劑,早晚分服,免煎顆粒由山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院免煎顆粒藥房提供。

1.4.2 觀察指標(biāo)中醫(yī)癥狀療效;心絞痛療效及心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間;匹茲堡睡眠質(zhì)量量表評(píng)分(PSQI);安全性指標(biāo)。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)①中醫(yī)癥狀療效評(píng)估:制訂中醫(yī)癥狀積分表,包括胸痛、胸悶、不寐、心悸、氣短懶言、神疲乏力、自汗、口唇紫暗,每項(xiàng)分別根據(jù)制定的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合患者癥狀程度進(jìn)行評(píng)分,其中胸痛、胸悶、不寐記為0、2、4、6分,其他記為0、1、2、3分,分越低中醫(yī)癥狀越輕。改善率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)÷治療前評(píng)分×100%。顯效:改善率≥70%; 有效:30%≤總評(píng)分減分率<70%; 無(wú)效:0<總評(píng)分減分率<30%; 加重:胸悶、胸痛、失眠癥狀均有加重,總評(píng)分減分率<0。 ②心絞痛療效評(píng)估:顯效:心絞痛癥狀基本消失;有效:心絞痛癥狀明顯改善;無(wú)效:心絞痛癥狀改善不明顯;加重:心絞痛癥狀加重。③匹茲堡睡眠質(zhì)量量表評(píng)分(PSQI);2組患者均需服用催眠藥物,PSQI評(píng)分僅統(tǒng)計(jì)入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙及日間功能6個(gè)項(xiàng)目。④安全性指標(biāo):記錄有無(wú)血常規(guī)、肝功、腎功的異常;密切觀察有無(wú)藥物過(guò)敏,或并發(fā)心血管不良事件等。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥狀療效觀察組療效明顯較對(duì)照組高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者中醫(yī)癥狀療效比較 (例,%)

2.2 心絞痛療效觀察組療效明顯較對(duì)照組高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者心絞痛療效比較 (例,%)

2.3 心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間治療前,2組心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間較治療前均有改善(P<0.05),且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3、表4。

表3 2組患者心絞痛發(fā)作頻率比較(次/周,

表4 2組患者心絞痛持續(xù)時(shí)間比較(min/次,

2.4 PSQI總積分治療前,2組PSQI總積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組PSQI總積分較前均明顯減小(P<0.01),且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者PSQI總積分比較 (分,

2.5 PSQI各因子分值治療前,2組PSQI各因子分值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組PSQI各因子分值較治療前均有改善(P<0.05),且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組患者PSQI各因子分值比較 (分,

2.6 安全性分析觀察組患者治療期間的血常規(guī)、肝腎功、生化等指標(biāo)均無(wú)異常,治療過(guò)程中以及治療后未出現(xiàn)腹瀉等不良反應(yīng)及藥物過(guò)敏反應(yīng),也未并發(fā)心血管不良事件,可見(jiàn)寧心安眠方在本研究中安全可靠。

3 討論

目前微血管性心絞痛發(fā)病機(jī)制尚不清楚,但主要考慮與內(nèi)皮損傷、微血管結(jié)構(gòu)異常、炎癥反應(yīng)、植物神經(jīng)功能異常、雌激素水平紊亂、痛覺(jué)異常等有關(guān)[4]。微血管性心絞痛在西藥治療上仍待進(jìn)一步完善,現(xiàn)已有多項(xiàng)臨床研究證實(shí),尼可地爾在冠狀動(dòng)脈微血管病變中對(duì)于預(yù)防血栓形成、改善血管內(nèi)皮功能及緩解心絞痛癥狀有著良好的臨床療效。

隨著“雙心醫(yī)學(xué)”概念的提出,心血管疾病與睡眠障礙、抑郁、煩躁等心理疾患的關(guān)系得到廣泛重視。經(jīng)研究表明,睡眠障礙能夠通過(guò)內(nèi)皮功能損傷、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)、炎癥反應(yīng)等多種機(jī)制導(dǎo)致心血管的損傷;而微血管性心絞痛患者由于對(duì)疾病本身的認(rèn)知缺乏、疾病所致痛苦以及治療費(fèi)用的壓力等各種身心原因會(huì)反向引發(fā)患者睡眠障礙的發(fā)生和發(fā)展[5,6]。若不及時(shí)處理,心血管疾病與睡眠障礙會(huì)形成惡性循環(huán),增加治療成本。

微血管性心絞痛與睡眠障礙在中醫(yī)學(xué)的認(rèn)知中分別屬于“胸痹”和“不寐”范疇。胸痹與不寐的病位均主要在心,涉及肝、脾、腎等臟,二者的關(guān)聯(lián)性是建立在心主血脈和心主神明的生理功能基礎(chǔ)上的,均以陰陽(yáng)失調(diào)為病機(jī),胸痹基本病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”,而不寐的主要病機(jī)在于“陽(yáng)不入陰”[7]。

臨床上,胸痹伴不寐以氣虛血瘀證型為主,以致瘀痰阻滯、脈絡(luò)失暢,另有肝氣郁結(jié)、疏泄失司,心胃不和、濁邪上逆,擾亂心神。山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院院內(nèi)自擬方寧心安眠方用以改善患者失眠,臨床療效顯著,且兼具寧心、活血功效,可增益心絞痛的治療效果。寧心安眠方全方集補(bǔ)氣、理氣、活血、和胃、降逆于一體,調(diào)和陰陽(yáng),達(dá)到寧心安神的效果;方中重用黃芪、麥冬, 補(bǔ)氣滋陰,川芎、丹參為活血要藥,柴胡、木香疏肝理氣,炒酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志、紫石英寧心安神,石菖蒲除痰利濕和胃,梔子瀉火除煩,生甘草調(diào)和諸藥。

現(xiàn)代藥理研究表明,黃芪能減輕心肌損傷再灌注,同時(shí)保護(hù)腦神經(jīng)和腦血管[8];五味子被證實(shí)在鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、抗抑郁及心血管保護(hù)等多方面起到重要作用[9];麥冬能夠通過(guò)抗炎、抗氧化等發(fā)揮心腦血管保護(hù)作用,能減少催眠藥物用量及不良反應(yīng)[10]。川芎、丹參在鎮(zhèn)痛、改善心功能等方面均有療效,且丹參可起到催眠的效果[11,12];茯神、石菖蒲、遠(yuǎn)志和紫石英均可作用于中樞神經(jīng)發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用,且石菖蒲有調(diào)整心率、抗心肌肥厚的療效,紫石英可抗心律失常[13-16];炒酸棗仁鎮(zhèn)靜催眠、抗心律失常、強(qiáng)心[17];梔子具有抗動(dòng)脈粥樣硬化和抗血栓的功效[18];柴胡和木香可通過(guò)多通道保護(hù)心血管[19,20];甘草可以減輕心肌缺血損傷,具有心血管保護(hù)作用[21]。

本研究證明,寧心安眠方聯(lián)合西藥治療微血管性心絞痛合并睡眠障礙安全有效,觀察組患者中醫(yī)癥狀、心絞痛癥狀、睡眠質(zhì)量均有改善。因此,寧心安眠方是值得推廣的中西醫(yī)協(xié)同治療微血管性心絞痛合并睡眠障礙用藥。