姚 玲 賈小強 王鵬飛

便秘多為慢性病程,主要表現為硬糞、排便困難,可伴隨腹痛、腹脹、排便次數減少(每周小于3次)[1,2],可由功能性或器質性因素引起。由于多因素致病,機制復雜,以至于便秘的治療困難重重。

對于保守治療,瀉藥以及市面上促排便的保健品種類繁多,給患者提供了多種選擇,療效也立竿見影。但缺點也不可忽視:首先,選擇過多就伴隨著選擇困難,尤其在沒有醫(yī)生指導下,沒有依據的用藥是常見的;其次,大部分瀉藥能起效是因為干預了便秘致病中的部分因素,如五羥色胺受體激動劑促進腸蠕動和分泌,膽汁酸增加糞便含水量等等,但大部分情況下便秘不僅僅是那一兩個原因導致的;最后,長期服瀉藥可能面臨不僅諸如結腸黑病變等等不良作用,還需面臨如何停藥以及停藥后何以為繼等這類便秘群體中,一類患者長期畏懼服藥的不良作用,于是不斷嘗試新的瀉藥;另一類患者則極力想維持一定的排便頻率,于是持續(xù)服瀉藥。隨著病程的延長,往后越難獲得有效的治療。

對于手術治療,目前缺乏用于手術選擇的量化評估方法。比如如何判斷便秘的輕重程度?達到什么程度的便秘需要手術?多種復雜致病因素存在時,手術選擇的標準又是什么?這一系列的問題,雖然也有研究團隊正在積極探索,但是很多問題暫時還是無確切的標準,主要是因為無法收集同質的、有規(guī)模的樣本進行臨床試驗。如果暫不考慮每個中心各自掌握的技術和偏好,臨床醫(yī)生對于是否行便秘手術還是非常猶豫,不僅因為手術治療沒有標準,臨床證據有限;同時,多因素致病帶來的手術療效無法保證;而且,當今復雜的醫(yī)療環(huán)境中,便秘患者又有相當一部分人群存在精神異常,為避免醫(yī)療糾紛,臨床醫(yī)生往往不會選擇相對激進的手術治療。

便秘的多學科綜合治力未能真正開展,這不僅僅是時間的問題。2016年羅馬Ⅳ標準[3]中的生物-心理-社會認知模式反映了學術界對便秘病理生理學復雜性的逐漸深入認識;同時,也意味著治療便秘的實際難度可能超過以往大家的認知。所以,現在國內也在提倡多學科協(xié)作,具體合作的學科包括脾胃科、肛腸科、胃腸外科、心理科、中醫(yī)科等等,但是目前還只是停留在概念層面,實際開展則困難重重。究其原因有以下幾點:首先,每個學科都有自身發(fā)展的繁重任務,便秘病情慢而不急,故也很難引起一致的重視;其次,學科之間的溝通、協(xié)作之繁瑣困難的問題。

基于目前便秘的西藥治療和手術治療的局限,以及多學科開展的困境,中醫(yī)在便秘的治療中不啻為一種安全且值得一試的替代方法,中醫(yī)專家的便秘治療經驗寶貴且不可復制,亟待被總結、被綜合,繼而才能有繼承和升華。因此,筆者擬對1979-2021年關于中醫(yī)治療便秘的專家經驗進行總結,涵蓋治療和遣方用藥兩方面,以一窺專家的中醫(yī)治療便秘經驗之全貌,為便秘的中醫(yī)臨床治療提供思路和參考。

1 中醫(yī)治療的角色定位

如果將便秘的治療比作一場舞臺表演,中醫(yī)的治療應該和其他治療一起粉墨登場,而不是最后手段。中醫(yī)可以貫穿便秘治療的始終,從預防到治療,再到改善預后,中醫(yī)都可以扮演它的角色,發(fā)揮中醫(yī)無法取代的優(yōu)勢。預防便秘時,中醫(yī)藥食同源,可針對體質,將預防與調養(yǎng)相結合;采取保守治療時,中醫(yī)治療思想兼顧整體,雖緩慢起效,療效卻穩(wěn)定持續(xù),彌補了瀉藥易造成的依賴和其他不良作用;采取手術治療的患者,術前服用中藥增強體質以提高手術成功率,術后服用中藥可進一步鞏固手術效果,促進恢復,改善預后。

2 重視中醫(yī)專家經驗

臨床實戰(zhàn)多年的專家對臨床現象的認識往往富有洞見,他們已經形成的經驗和直覺在臨床上應用自如且卓有成效,值得被總結、借鑒和研究。然而,現在中醫(yī)領域,老一代中醫(yī)名家散布全國各地,他們多年的寶貴經驗也大量被總結,通過學術會議、論文等形式傳播。然也存在以下問題:第一,無論是學術會議或者論文,老一代中醫(yī)大家的學術經驗相對零散,無法形成廣泛而持續(xù)的影響;第二,一家之言無法絕對信服;第三,相關論文都是以文字描述追加個別驗案分析的形式進行闡述,絕大部分此類文章均未提供有助于療效評價的病例集。即便如此,筆者認為不能依靠現在的標準去評價早年文章缺乏科學性,科學性和醫(yī)學價值不能等同。中醫(yī)的思想是寶貴的,每位專家對于便秘可能會有各自獨到的治療思想。因此,肯定其價值,承認其不足才是相對理性的態(tài)度。專家們的心得體會是今后實施中醫(yī)治療的寶貴參照,并可能成為今后中醫(yī)相關科學研究的靈感源泉。

據以上觀點,筆者通過收集所有中醫(yī)專家治療便秘的經驗有關文獻,對專家們治療便秘的思想、遣方用藥等進行歸納總結。若說一家之言尤不可信,但是如果匯集百家之言,則可達到各家理論之間相互補充印證,并形成完備的系統(tǒng)。

3 方法

筆者檢索中國知網,輸入關鍵詞有“便秘”并“經驗”,限定時間為建庫至2021年12月31日。共收集1589篇文獻,剔除1194篇無關文獻(剔除標準:內容不完整;無關專家的學術思想;重復的文獻),逐篇閱讀,提取滿足條件(專家的治療思想和遣方、用藥相關表述完整清晰)的262篇文獻中各位專家關于便秘的治療思想、遣方、用藥相關內容。具體檢索流程見圖1。

圖1 檢索流程圖

4 結果

4.1 便秘治療思想對于老人,脾氣虛和腎陽虛是老年便秘的顯著特點。治法方面,“塞因塞用”“增液行舟”“順水推舟”則被多位專家提出。強調從虛論治,核心是脾腎,勿妄用攻下。對于兒童,強調肺脾氣虛的病機本質,“提壺揭蓋”理論被高頻推薦。鑒于兒童服中藥的接受度不高,不少專家還使用推拿、針刺、按摩、穴位敷貼等方法治療兒童便秘。對于女性,強調肝腎陰虛,氣血不足的病機本質,治法上強調養(yǎng)血調肝。

常見內科疾病如心腦血管疾病、糖尿病、帕金森、腎病、中風等。專家們認為:心腦血管疾病伴發(fā)的便秘,病機關鍵是氣滯血瘀。治法上提倡從氣血論治,從氣論治有宣發(fā)肺氣、補益中氣、調暢氣機;從血論治有涼血清熱、養(yǎng)血潤燥、活血溫陽。糖尿病性便秘氣血陰陽俱虛,氣陰兩虛為本,燥熱、瘀血內結為標,屬本虛標實。并強調“脾約”與消渴之間的密切關系。治療上則益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血活血、潤腸通便?？煞譃槠⑻撾A段和腎虛階段,提出“上下不行治其中”。帕金森便秘病機認為是肝腎陰虛、氣血虛損、津液不足,治法無特殊說明。腎病的病理因素主要是虛、瘀、毒,治療上善用溫下法,溫陽以治陰寒,攻下以治積聚。中風則從“風、火、痰、瘀、虛”論治,治療上以理肺、調肝、補腎為主,遵循“補虛瀉實”“ 急則治其標,緩則治其本” “釜底抽薪”等治療原則。

功能性便秘病機以脾腎虛衰為本,腸燥津枯、夾瘀夾滯為標。治療上注重后天脾胃,常用補法,輔以補腎疏肝、行氣活血導滯。頑固性便秘多被認為是陽氣受損,寒氣凝滯所致,具有“瘀”“虛”“燥”的病理特點,治療上強調以疏通為要,不可妄用攻下;益氣養(yǎng)血溫陽,滋陰潤腸。

腫瘤性便秘以脾失健運,氣陰不足為基本病機,治療上強調益氣健脾,養(yǎng)陰潤腸通便。并有專家提出化療傷陽,放療傷陰的觀點。藥物依賴性便秘以脾虛是發(fā)病之本,氣機阻滯為標,濕熱血瘀為變。

4.2 遣方用藥筆者統(tǒng)計了259篇文獻中專家使用或推薦的經方和自擬方,按照使用或被推薦的頻次,重點分析使用頻率在前5名的經典方劑,以及專家們自擬方使用頻率在前10名的中藥,著重闡述尚存在的爭議和重要進展。

4.3 經典方歸納治便秘經典方,具體使用頻率見圖2。

4.3.1 濟川煎濟川煎出自張景岳的《景岳全書》,是古代經典名方之一,歷代處方組成恒定,鮮有爭議[4]。治療范圍大部分仍是便秘,但是現在已不斷擴展到治療不同類型(西醫(yī))的便秘,而不再強調證型,比如老年性便秘、慢傳輸型便秘、缺血性中風便秘、帕金森便秘、阿片類藥物性便秘等。然而筆者認為辨證是中醫(yī)的核心,即便是治療不同類型的便秘,也要注意證型是否符合。而且,有學者認為如果不考慮便秘的辨證分型,就很容易把濟川煎僅僅當成一種通便藥,容易忽略濟川煎補腎陽方面的研究價值[5]。

4.3.2 增液湯增液湯出自吳鞠通《溫病條辨》,常用的養(yǎng)陰潤燥經典方,“增水行舟”可形象概括其功用。使用時注意但非重用不為功,生地黃、麥冬、玄參的用量要大,一般都在40～50 g,并可輔助砂仁或陳皮等行氣藥,以“揚帆鼓風”[6],即補氣助排。目前其常應用于便秘、糖尿病、干燥綜合征、干眼癥、腸易激綜合征、糖尿病便秘、羊水過少、咽炎、喉炎、肛裂。臨床研究方面,對于氣陰兩虛型便秘,尤其是合并糖尿病的便秘患者,增液湯是很好的研究方向[7]。

4.3.3 補中益氣湯補中益氣湯出自李東垣的《內外傷辨惑論》,應用極其廣泛。眾多大家如朱丹溪、薛己、吳崑等人均解讀過此方,張景岳的使用七禁、陳實功外科托法、傅青主用其來治療婦科難癥均是在補中基礎上的發(fā)揮。作為健脾方“四大金剛(四君子湯、參苓白術散、補中益氣湯、歸脾湯)”之一[8]的補中益氣湯為何在治療便秘方面為大夫青睞?筆者認為便秘主要是中老年人群患病,盆底松弛無力、腸黏膜脫垂也是便秘的病因之一,補中不僅補脾也能托舉內臟。目前其常用于治療脫肛、崩漏、瘡瘍、變態(tài)反應性鼻炎、慢性胃炎、慢性阻塞性肺疾病、女性盆底功能障礙性疾病、惡性腫瘤等。現代藥理學也表明,補中益氣湯具有提高免疫力、增強平滑肌收縮功能、抗腫瘤、抗炎、鎮(zhèn)靜、調節(jié)胃腸功能、改善代謝等多種作用[9]。

4.3.4 承氣湯承氣湯最早來自《傷寒論》,承氣湯是一大類方,《傷寒論》中載有大、小、調胃、桃核承氣湯,其余散在的還有抵當湯(丸)、大陷胸湯、大陷胸丸、小陷胸湯、麻子仁丸、十棗湯等。后世醫(yī)家多有發(fā)揮,最著名的如吳鞠通《溫病條辨》增加了如增液湯、新加黃龍湯、宣白承氣湯、導赤承氣湯、牛黃承氣湯及增液承氣湯,擴充了《傷寒論》的承氣湯系列[10,11]。筆者總結目前各類常用承氣湯的使用范圍,如大承氣湯(急性胰腺炎腸梗阻、膿毒血癥、腸功能的恢復)、小承氣湯(腹脹)、桃核承氣湯(糖尿病、子宮內膜異位癥、粘連性腸梗阻、骨質疏松導致的壓縮性骨折、顱腦外傷昏迷、下肢深靜脈血栓)、宣白承氣湯(急性呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎)、調胃承氣湯(急性胃損傷、產后便秘、骨折后便秘、失眠)。

4.3.5 麻子仁丸麻子仁丸出自《傷寒論》,主治脾約便秘,麻子仁丸既無大承氣湯峻下之虞,又無小承氣湯輕下之不足,處于二者之間,作用緩和,屬于理想的緩下劑[12]。對于麻子仁丸的認識目前仍存在爭議,包括主治病機、君藥、歸類等,有人認為麻子仁丸的根本病機是胃熱不除,腸燥難愈;大黃應為此方君藥,應屬寒下劑[13]。

筆者查閱相關文獻時,發(fā)現目前經方研究存在以下問題:①研究零散,難成規(guī)模,很難發(fā)現有利于總結的系列研究;②一般使用經方治療疾病時會聯(lián)合其他措施,所以研究結果其實是綜合效果,難以判斷某個經方的實際效果如何。

4.3.6 自擬方總結專家治療便秘的自擬方中排在使用前10的藥物有:當歸、火麻仁、炙甘草、枳實、苦杏仁、白芍、厚樸、肉蓯蓉、桃仁、生白術。多為補血行氣潤腸之類。見圖3。與經典《景岳全書》比較,數據挖掘發(fā)現關于便秘用藥使用頻率在前10的分別是當歸、大黃、熟地黃、炙甘草、人參、甘草、白術、茯苓、山藥、山萸肉。除大黃屬于攻下藥外,余多為溫補藥物[14]。與《傷寒論》比較,關于便秘治療的使用頻率最高的10味藥分別是甘草、黃連、大黃、茯苓、芍藥、甘遂、生姜、梔子、大棗、桃仁。溫熱的藥物占比53.33%;寒涼藥物占比40%,可見張仲景治便秘善于寒溫并用,重陽氣[15]。與《臨證指南醫(yī)案》比較,關于便秘治療的使用頻率最高的10味藥分別是:杏仁、梔子、當歸、郁金、川楝子、瓜蔞、柏子仁、郁李仁、桃仁、紫菀。葉天士用藥偏潤燥通塞、苦寒泄熱、辛潤開肺、行氣活血化瘀[16]。金元四大家的便秘藥方中使用頻率排前10的藥物分別是:大黃、當歸、甘草、木香、法半夏、升麻、人參、桃仁、黃柏、黃芩。補氣藥(14.4%)、清熱藥(13.9%)、瀉下藥(12.7%)、解表藥(12.5%)、理氣藥(12.2%)、補血藥(11.6%)為主,可見金元四大家用藥無明顯偏向[17]。目前,楊金玉等[18]根據文獻做數據挖掘發(fā)現,與便秘相關的處方中,使用頻率最高的10味藥分別是當歸、厚樸、枳殼、枳實、甘草、白術、黃芪、麥冬、肉蓯蓉、火麻仁。目前臨床上治療便秘多用益氣補血行氣之藥,這與筆者總結的專家的使用習慣非常接近。

圖3 自擬方中中藥使用頻率分布圖

4.3.7 單味中藥-生白術生白術在259篇相關文獻中竟被提及39次,且推薦劑量最高可達120 g,故筆者認為值得單獨討論。白術作為行氣健脾第一要藥,張仲景在此方中白術用量只有12 g,藥典規(guī)定其劑量為6～12 g,后魏龍驤老先生[19]首次介紹了重用生白術治療便秘后,臨床專家們紛紛不同劑量的嘗試。但是,專家推薦的劑量安全嗎?于是筆者查閱相關文獻,近期僅一篇文獻研究白術劑量與療效的對應關系,此研究在通便湯中將白術用量設為20、40、60 g的療效差異,發(fā)現治療8周后藥效與白術劑量呈正比關系[20]。葉愛軍等[21]統(tǒng)計北京醫(yī)院2014年1月-2017年12月門診中藥飲片處方生白術的16172張,分析發(fā)現生白術的使用劑量90%以上存在超量,30～60 g最多。仝小林教授推薦的最大劑量為90 g[22]。直到目前,雖然沒有關于生白術能使用的最大劑量的定論,也沒有大劑量生白術使用后的不良作用報道。所以,筆者認為生白術在治療便秘時的量效關系、可能存在的不良作用等仍然值得繼續(xù)深入研究。

5 總結

對于思想方面。筆者總結專家們對于便秘的辨證論治均圍繞3個維度:第1個維度是臟腑,脾腎肺肝心的異常,其中脾腎失調是核心;第2個維度是氣血津液,五臟功能的失常繼續(xù)發(fā)展則會產生明顯的氣血精津液異常,其中氣虛、陰虛是核心;第3個維度是病理產物,氣血津液異常日久,逐漸發(fā)展形成氣郁、血瘀、痰濕、濁毒,使得便秘更趨復雜難治。每個便秘患者由于體質、外界環(huán)境、病程的不同,各自病情涉及的維度不一以及牽涉的因素多少不一,故便秘的臨床癥狀表現多樣化。涉及的維度越多,治療越棘手。筆者根據諸位專家的經驗描述,設計了便秘發(fā)病的三維度示意圖。見圖4。

在這42年的時間跨度內,專家經驗總體并未脫離以上所述范疇,但是并非每位專家的理論有不同的看法,部分專家可能強調臟腑論治,部分專家側重論述了氣血津液的失常表現,也有部分強調病程拖久后的病理產物,僅有少數專家的治療思想兼顧以上3個維度。筆者認為這可能跟每位專家所處的地理環(huán)境有關,地理環(huán)境的不同造就了患者不同的體質,外界的致病因素也有其相對固定的特點,比如北方多燥熱,嶺南則氣候濕熱等。不同地區(qū)的專家積累起來的經驗也會相應的存在差異。

《中醫(yī)內科學》[23]、《便秘中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[24]、《功能性便秘中西醫(yī)結合診療共識意見(2017年)》[25]都將便秘分為熱秘、冷秘、氣虛秘、血虛秘、陽虛秘、陰虛秘,這種分類方法很經典,抓住了氣血精津液這個維度的因素,但是,筆者在閱讀文獻時發(fā)現據此方法辨治的專家較少,提示了教科書或指南共識的內容與實際應用的差距,另一方面也反映了臨床便秘的復雜性。圖4既梳理了便秘的病因,可能有助于更全面、更有層次的進行辨證、論治,避免遺漏。

對于遣方、用藥方面,不管高頻使用的經典方,還是自擬方中常用藥,現在的用藥趨于保守,補益藥物占主導。筆者分析可能跟目前復雜的醫(yī)療環(huán)境有關,攻下中藥確實存在明顯的不良作用;也有可能更多、便秘疾病的患病趨勢偏于老齡化,患者群體大部分為老人,虛癥居多。

6 局限性

首先,筆者收集的文獻絕大部分均為描述性文獻,這也是限于當時流行病學、循證醫(yī)學概念并不普及有關。其次,文章是根據文獻的經驗歸納總結,可能會存在一定的主觀偏倚。