劉雯雯 孫永峰 林承晟 丁鋒嵐

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率且并發(fā)癥多的特點,其中腦梗死又稱缺血性腦卒中,占全部腦卒中的69.6%～70.8%[1],是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙,導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死,從而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征[2]。腦卒中發(fā)生后因為殘疾不能獨立生活的患者有70%～80%,嚴(yán)重影響患者的身心健康與生活質(zhì)量,同時給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3]。卒中后及時進行積極干預(yù)可預(yù)防并發(fā)癥、減輕功能上的殘疾,促進康復(fù)、改善預(yù)后,目前臨床上針對腦梗死的治療主要包括康復(fù)鍛煉和藥物治療[4]。近年來關(guān)于腦梗死恢復(fù)期患者的臨床治療研究推陳出新,許多學(xué)者對中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練促進腦梗死患者的神經(jīng)功能恢復(fù)進行了深入研究,但其中并未涉及中藥化痰祛瘀法治療[5],也有學(xué)者通過采用化痰祛瘀治療腦梗死恢復(fù)期患者進行臨床研究,卻不涉及神經(jīng)康復(fù)技術(shù),如學(xué)者馮立娟[6]曾通過研究發(fā)現(xiàn)化痰祛瘀顆?？梢悦黠@改善腦梗死恢復(fù)期患者的臨床癥狀。綜合國內(nèi)文獻報道,目前尚無中藥化痰祛瘀法聯(lián)合神經(jīng)康復(fù)治療痰瘀互阻型腦梗死患者的臨床觀察報道。本研究針對痰瘀互阻型腦梗死恢復(fù)期患者,創(chuàng)新性采用中藥化痰祛瘀法聯(lián)合神經(jīng)康復(fù)技術(shù)治療,以探究其臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料納入2022年 5月-2022 年11月于都縣人民醫(yī)院收治的腦梗死恢復(fù)期患者84例,根據(jù)就診次序采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組各42例,其中試驗組脫落2例(1例不能耐受每天口服中藥、1例提前出院而中斷試驗),觀察組脫落2例(均因提前出院而中斷試驗)。最后完成試驗各40例。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)腦梗死恢復(fù)期診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[1]:急性發(fā)病后3周至6個月;局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木);影像學(xué)資料有明確缺血病灶。痰瘀互阻型診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]:口舌歪斜,舌強語蹇或失語,半身不遂,肢體麻木,喉中痰鳴、咳吐不爽,舌紫暗或有瘀斑,苔滑膩,脈弦滑或澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②處于腦梗死恢復(fù)期;③年齡大于18歲;④自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①患有腦腫瘤、腦出血、腦膜炎、運動神經(jīng)元病等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病;②患有呼吸系統(tǒng)疾病、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制等其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病;③各項臨床檢測指標(biāo)超過正常參考值上限的2倍;④正在使用或研究期間準(zhǔn)備參加其他臨床試驗;⑤臨床觀察有困難。

1.5 方法

1.5.1 干預(yù)措施對照組給予基礎(chǔ)治療聯(lián)合神經(jīng)康復(fù)技術(shù)治療;試驗組在對照組基礎(chǔ)上予中藥化痰祛瘀法治療,方用滌痰湯合補陽還五湯加減,藥物基本組成如下:竹茹20 g,姜半夏15 g,膽南星15 g,瓜蔞10 g,鉤藤10 g,桃仁10 g,川芎10 g,桑枝10 g,當(dāng)歸尾10 g,地龍10 g。每天 1 劑,水煎服,早晚各1次、每次200 ml。療程:6 d為1個療程,每個療程間隔1 d,共3個療程?；A(chǔ)治療為控制基礎(chǔ)病的西醫(yī)藥物治療,包括監(jiān)測并控制血壓和血糖、穩(wěn)斑調(diào)脂、抗血小板聚集等治療。神經(jīng)康復(fù)技術(shù)內(nèi)容主要包括運動治療和物理因子治療兩方面,運動治療具體包括:床上起坐訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練、輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等日常生活活動訓(xùn)練,以及肌力、肌張力訓(xùn)練,同時結(jié)合Bobath技術(shù)、Brunnstorm技術(shù)、Rood技術(shù)、PNF技術(shù)等神經(jīng)發(fā)育療法,根據(jù)患者實際情況靈活選擇被動、輔助、主動運動;物理因子治療主要運用神經(jīng)肌肉電刺激療法-中頻電療進行治療。運動治療和物理因子治療每天各進行1次,每次30 min,每周6次,共進行3周。

1.5.2 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)主要結(jié)局指標(biāo):①神經(jīng)功能損害評定:美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)。NIHSS評分是目前臨床上普遍適用、可信有效的綜合性腦卒中量表,評分范圍為0～42分,分?jǐn)?shù)越高,神經(jīng)缺損越嚴(yán)重,該評分能較全面、準(zhǔn)確地評估腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損狀態(tài),通過評分能迅速了解患者的卒中嚴(yán)重程度,也能為選擇不同的治療方案提供依據(jù),并能預(yù)測患者的預(yù)后。②肢體運動功能評定:簡式Fugl-Meyer運動功能評定,是一種只評定上、下肢運動功能的簡化評定形式,具有省時、簡便的優(yōu)點,內(nèi)容包括上肢運動功能(66分)和下肢運動功能(34分),評分范圍為0～100分,分?jǐn)?shù)越高表示運動功能越好,評估內(nèi)容細(xì)致、具體,具有較強的客觀性和科學(xué)性。分?jǐn)?shù)越高表示運動功能越好,評估內(nèi)容細(xì)致、具體,具有較強的客觀性和科學(xué)性。③日常生活活動能力評定:Barthel指數(shù)評分。Barthel 量表是目前常用的基本日常活動能力的評估量表,共10項,滿分100分,分?jǐn)?shù)越高表示獨立生活能力越強。根據(jù)該量表能確定患者日常生活活動的獨立程度和需要別人幫助護理的程度。

1.5.3 統(tǒng)計學(xué)方法運用軟件SPSS 27.0錄入研究數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,治療前各結(jié)局指標(biāo)比較采用t檢驗或秩和檢驗,治療后結(jié)局指標(biāo)比較采用交叉設(shè)計的方差分析或混合線性模型;計數(shù)資料采用率表示,總有效率組間比較采用四格表檢驗(或精確概率法),組間構(gòu)成比比較采用2×C表檢驗,等級資料組間比較采用秩和檢驗(Mann-Whitney 法)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前,2組 NIHSS 、Fugl-Meyer及 Barthel 指數(shù)評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組NIHSS評分降低、Fugl-Meyer及 Barthel指數(shù)評分都有提高,且試驗組評分與對照組比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者NIHSS Fugl-Meyer及 Barthel 指數(shù)評分比較 (分,

3 討論

腦卒中發(fā)生后常常造成患者運動、感覺、認(rèn)知、言語等各方面的功能障礙,有近80%的患者留下后遺癥,嚴(yán)重影響患者及家屬的生活質(zhì)量,因此運用有效的治療方案促進患者達到最大限度的康復(fù)具有重要意義[3]?，F(xiàn)代神經(jīng)康復(fù)技術(shù)是目前卒中后患者普遍運用且有效的治療,其核心康復(fù)理念是基于神經(jīng)重塑理論,即認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的運動障礙可以由神經(jīng)重塑部分代償,通過各種以功能訓(xùn)練為主的神經(jīng)康復(fù)治療能有效促進腦的重塑性,使運動功能恢復(fù),減輕卒中后的功能障礙,加快神經(jīng)康復(fù)進程。近年來,神經(jīng)康復(fù)技術(shù)隨著康復(fù)理念更新而不斷涌現(xiàn),但目前臨床運用主要包括運動治療、作業(yè)治療、言語治療和物理因子治療這4方面,具體涉及有Bobath神經(jīng)發(fā)育療法、Brunnstrom、Rood感覺刺激療法、神經(jīng)肌肉本體感覺促進技術(shù)、運動再學(xué)習(xí)方法等[8]。生命體征平穩(wěn)后,早期、及時、正確地運用神經(jīng)康復(fù)技術(shù)手段是促進腦卒中患者有效康復(fù)的保證[4]。

中醫(yī)藥現(xiàn)已廣泛運用于腦卒中治療,其確切療效也在臨床中得到印證[9],但不同醫(yī)家認(rèn)識各異、經(jīng)驗難以推廣,因此腦梗死的中醫(yī)臨床辨證分型、治法選方尚未得到統(tǒng)一認(rèn)識。腦梗死發(fā)生突然、起病急驟、證見多端,在中醫(yī)學(xué)中屬“中風(fēng)”范疇,正“如矢石之中的,若暴風(fēng)之急速”,且由于其癥狀變化迅速,治療起來尤為棘手和困難。中風(fēng)病機復(fù)雜,主要為陰陽失調(diào)、氣血逆亂。痰和瘀是腦梗死患者中最常見、最重要的病理因素,一般急性期以風(fēng)、火、痰、瘀等標(biāo)實證候為主,恢復(fù)期及后遺癥期則表現(xiàn)為正虛、痰、瘀等虛實夾雜證[7],痰瘀互阻往往貫穿中風(fēng)的始終,楊利等[10]通過對1418例中風(fēng)患者進行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)瘀血證、痰證常相互影響、相兼為患,痰瘀互結(jié)、阻滯腦絡(luò)是中風(fēng)的關(guān)鍵病機,因此痰瘀互阻證是腦梗死患者最常見的中醫(yī)證型,化痰祛瘀是腦梗死治療大法[11],本研究據(jù)此選用滌痰湯合補陽還五湯加減以化痰祛瘀。

滌痰湯最早記載于《奇效良方》,為痰濁阻滯的代表方,臨床應(yīng)用廣泛,現(xiàn)常用于治療中風(fēng)相關(guān)病證[12,13],本研究選方中姜半夏、竹茹、膽南星滌痰泄?jié)?配伍瓜蔞以加強化痰之功。補陽還五湯出自清代名醫(yī)王清任的《醫(yī)林改錯》,主治病機為瘀阻腦絡(luò)的半身不遂,李東紅等[14]研究發(fā)現(xiàn)補陽還五湯的有效成分可以影響細(xì)胞凋亡與再生、改善血液流變學(xué)、影響人體代謝水平等方面多通路以達到治療中風(fēng)效果,故本研究選方中桃仁、川芎、當(dāng)歸尾以活血化瘀。另外,針對中風(fēng)引起的肢體功能障礙,酌加桑枝能利四肢關(guān)節(jié),鉤藤平肝熄風(fēng)且舒筋活絡(luò)可治手足攣急,再配地龍緩解經(jīng)脈攣急,三者協(xié)同配伍可有效改善患側(cè)肢體的關(guān)節(jié)痙攣、活動障礙癥狀。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示化痰祛瘀治療正是通過改善腦卒中患者的血流動力學(xué),修復(fù)神經(jīng)組織和功能而達到腦神經(jīng)保護作用[15],這有助于減輕神經(jīng)缺損癥狀,改善肢體功能障礙和提高日常生活活動能力。在臨床運用中,腦梗死患者若出現(xiàn)除口眼歪斜、舌強蹇澀、半身不遂等癥狀之外,還見喉中痰鳴、咳吐不爽,舌質(zhì)暗或有瘀斑、瘀點,舌苔厚膩,脈弦滑或澀,則可辨證為痰瘀互阻證,用方可參考滌痰湯合補陽還五湯加減。

中風(fēng)歷來屬于中醫(yī)的四大疑難病癥之首[16],臨床需根據(jù)急性期、恢復(fù)期、后遺癥期的3個不同時期,以及中經(jīng)絡(luò)和中臟腑的病位不同,兼顧標(biāo)本分別論治。國內(nèi)目前針對腦梗死不同時期、不同中醫(yī)證型的治法用藥并聯(lián)合現(xiàn)代神經(jīng)康復(fù)技術(shù)的研究報道較少。辨證論證是中醫(yī)治療有效的前提,臨床中切忌不加辨證、見病套方,應(yīng)做到有是證、用是藥,準(zhǔn)確辨證、方證對應(yīng)才能保證中藥療效。本研究致力于通過運用中藥化痰祛瘀法聯(lián)合神經(jīng)康復(fù)技術(shù)治療,相對于單一的運用神經(jīng)康復(fù)技術(shù),能更有效地促進腦梗死恢復(fù)期痰瘀互阻型患者的康復(fù),預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,減少住院天數(shù)、降低治療費用、節(jié)約社會資源,以期達到中西結(jié)合“1+1>2”的治療效果。

腦卒中發(fā)生后,患者神經(jīng)損害嚴(yán)重功能程度能直接反映患者的預(yù)后[17],本研究結(jié)果提示,相對于對照組,試驗組患者的 NIHSS評分降低程度更明顯,這提示化痰祛瘀法聯(lián)合神經(jīng)康復(fù)治療能更顯著地改善患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。另外,在研究中發(fā)現(xiàn)納入的腦梗死恢復(fù)期患者神經(jīng)損害程度普遍較高,治療后神經(jīng)缺損程度只能得到有限改善,且對照組和試驗組均有脫落病例,原因可能與以下因素相關(guān):①非康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員未意識到早期康復(fù)介入的重要性,因此對患者的康復(fù)宣教不到位[18];②基層醫(yī)院患者及家屬康復(fù)認(rèn)知水平偏低,以為神經(jīng)損害、肢體功能障礙十分嚴(yán)重才需要進行康復(fù)的認(rèn)識誤區(qū)仍存在,這也是目前中國腦卒中患者康復(fù)治療現(xiàn)狀的普遍現(xiàn)象[19]。因此基層醫(yī)院亟待進一步加強非康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員的腦卒中早期康復(fù)治療相關(guān)知識繼續(xù)教育和培訓(xùn),同時加強患者的卒中康復(fù)教育,才能整體提高醫(yī)患的康復(fù)認(rèn)知和康復(fù)意識,從而增強患者的康復(fù)治療依從性,使有需要的卒中患者能及時得到系統(tǒng)完備的康復(fù)治療。

腦卒中患者在恢復(fù)期常常出現(xiàn)上肢屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣,導(dǎo)致異常運動,不能順利完成基本的日常生活活動,本研究結(jié)果提示2組Fugl-Meyer及Barthel指數(shù)評分均有提高,與對照組比較,試驗組的改善程度更為明顯,這提示化痰祛瘀法聯(lián)合神經(jīng)康復(fù)治療能更好地使患者肢體運動功能、日常生活活動能力得到改善,這與學(xué)者席衛(wèi)國[20]在通過化瘀滌痰湯加減輔治中風(fēng)恢復(fù)期臨床觀察中所得結(jié)論一致。

綜上所述,中藥化痰祛瘀法聯(lián)合神經(jīng)康復(fù)治療痰瘀互阻型腦梗死患者有效,可以積極促進腦梗死患者的康復(fù),減輕神經(jīng)功能缺損,改善肢體運動功能障礙,提高日常生活活動能力,值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究限于樣本量小,未來還需樣本量更大的臨床研究進行探索,以期更好地指導(dǎo)臨床和科研。