鄒令儀 王艷鋒 謝琦瑤 袁冰倩

膝骨性關節(jié)炎(Knee Osteoaethitis,KOA)是在生物力學和生物學因素共同影響下,導致關節(jié)軟骨及其周圍肌肉、韌帶、滑膜等軟組織受累的一種進行性關節(jié)退變疾病[1],初期多為單側發(fā)病,后期逐漸發(fā)展為雙側,主要表現為活動受限,關節(jié)疼痛、畸形等癥狀。有多項研究表明[2],中醫(yī)外治法對治療膝骨性關節(jié)炎有著獨特的優(yōu)勢,針刀通過調整人體生物力學平衡進而改善人體動態(tài)失衡,最終達到恢復平衡來治愈患者[3]。肌筋膜鏈是在現代解剖醫(yī)學基礎上所提出,認為“軀體-髖-膝-踝”為一個整體,故筆者通過肌筋膜鏈尋找壓痛點,運用針刀刺激,恢復膝關節(jié)周圍肌肉、筋膜等組織之間的張力平衡,從而改善患者癥狀,提高患者生活質量,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年12月-2022年12月就診于岳陽市中醫(yī)醫(yī)院頸肩腰腿痛二科門診診斷為KOA的患者,共60例。將其通過隨機數字表分為試驗組和對照組。試驗組30例,男13例,女17例;平均年齡(53.03±12.53)歲;病程(4.0±2.73)年。對照組30例,男14例,女16例;平均年齡(52.60±12.36)歲;病程(4.4±2.95)年。2組性別、年齡與病程比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準參照《中國骨關節(jié)炎診療指南(2021 年版)》[4]中診斷標準。中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]中規(guī)定的膝骨關節(jié)炎(OA)的中醫(yī)診斷標準。

1.3 納入標準①符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標準,其中西醫(yī)診斷的X線KL分級為I～III級;②年齡為35～79歲;③未使用除治療方法以外的藥物及手法等治療;④依從性好,患者能堅持完成2個療程治療,簽署知情同意書。

1.4 排除標準①全身疾患不宜進行針灸及針刀治療者;②曾進行過相關手術治療或已明確需進行相關手術治療者;③合并其他疾病,如痛風、腫瘤、嚴重骨質疏松、其他關節(jié)炎、凝血功能異常者。

1.5 脫落標準①因自身原因中途退出者;②治療中出現嚴重不良反應者;③不能按規(guī)定時間完成治療者;④中途接受其他療法者。

1.6 方法

1.6.1 治療方法試驗組:選擇的肌筋膜鏈為:后表線、前表線、螺旋線。主要觸診部位為:腓腸肌、股骨髁、腘繩肌、脛骨前肌、小腿前側肌間隔、脛骨粗隆、髕下韌帶、髕骨、股直肌、股四頭肌、脛骨外側髁、脛骨前肌、腓骨長肌、腓骨頭、股二頭肌。從后表線、前表線、螺旋線的起點開始進行按壓,在上述結構中進行重點按壓,尋找產生疼痛或者是觸及結節(jié)或者張力帶的觸發(fā)點,深壓可引發(fā)局部或者放射疼痛或脹感、相關受累肌肉運動范圍受限、肌力減退;運動時加重為標準的點進行治療,將觸診到的異常點進行標記[6]。

針刀操作:根據患者觸診到的異常點位置,選擇合適體位,充分暴露施術部位,并在施術部位使用碘伏進行常規(guī)消毒,再以鹽酸利多卡因注射液(規(guī)格5 ml∶0.1 g;湖南科倫制藥有限公司)進行局部麻醉,選用0.6 mm×50 mm漢章牌HZ系列一次性使用針刀[京藥監(jiān)械(準)字2011第2270164號]。選擇在標記點內側或外側1～2 cm處進針,針刀以標記點為中心斜向外或內沿著肌纖維進至骨面或者是結節(jié)條索處,向四周進行切割,感覺針刀下有松動后將針刀拔出,并進行局部壓迫止血,確認無血腫及活動性出血后使用創(chuàng)口貼覆蓋傷口。每周進行1次,2次為1療程,共治療2個療程。

對照組:選取患側穴:內外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、足三里、梁丘、血海、阿是穴。穴位定位參考《經絡腧穴學》[7]。操作:患者取仰臥位,充分暴露患側膝關節(jié),在腘窩處墊一高度合適枕頭,在施術部位用碘伏進行消毒,使用0.30 mm×50 mm(安迪牌)一次性無菌針灸針,快速進針,提插捻轉,使其得氣,得氣后留針30 min。針刺6次為1療程,1個療程結束后休息1 d,共治療2個療程。

1.6.2 觀察指標治療前后VAS評分[8]、西安大略和麥馬斯特大學(WOMAC)骨性關節(jié)炎指數表。①VAS評分:總分為10分,分值越高,疼痛越嚴重。②WOMAC評分:評價膝骨性關節(jié)炎癥狀嚴重情況使用最為廣泛的量表[9]。從疼痛(0～20分)、僵硬程度(0～8分)及日常生活(0～68分)3個方面進行評分,評分越高,表明膝關節(jié)癥狀更嚴重。③膝關節(jié)主動屈曲活動度測量:測量儀器為雙臂量角器?；颊呷「┡P位,量角器軸心置于股骨外側髁處,固定臂沿著股骨外側縱軸,移動臂為腓骨與外踝連線。主動屈曲測量時囑患者主動運動。

1.6.3 療效評價標準按照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]中規(guī)定的療效評定標準作為治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的療效判定標準: ① 臨床控制:癥狀消失,功能活動正常,病情輕重程度積分0～1 分。 ② 顯效:癥狀基本消失,關節(jié)功能基本正常,能參加正?；顒雍凸ぷ?病情輕重程度積分下降≥2/3。 ③ 有效:疼痛基本消失,關節(jié)屈伸活動基本正常,參加活動或工作的能力有改善,病情輕重程度積分下降≥1/3。 ④ 無效:未達到有效標準者。

1.7 統(tǒng)計學方法使用SPSS 25.0進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示,若符合正態(tài)分布和方差齊性,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內采用配對t檢驗;若不符合正態(tài)分布,則采用非參數檢驗。計數資料以率表示,采用卡方檢驗。等級資料采用非參數秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分2組治療前VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性;試驗組和對照組分別進行治療前后VAS評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明2種治療方法均能緩解2組疼痛;治療后,試驗組與對照組進行組間VAS評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明試驗組能更好地緩解膝骨性關節(jié)炎患者疼痛。見表1。

表1 2組患者VAS評分比較 (分,

2.2 WOMAC評分2組治療前僵硬、疼痛、日常活動評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。治療后2組的僵硬、疼痛、日?；顒釉u分比治療前均降低,P<0.05,表示試驗組和對照組均能改善膝骨性關節(jié)炎癥狀和功能;治療后試驗組的僵硬、疼痛、日?；顒釉u分均低于對照組,均P<0.05,表示試驗組較對照組能更好地改善膝關節(jié)癥狀和功能。見表2。

表2 2組患者WOMAC評分比較 (分,

2.3 膝關節(jié)主動屈曲活動度測量治療前,2組膝關節(jié)主動屈曲活動度測量比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。2組分別進行組內比較,關節(jié)活動度均較前增加,P<0.05,表示2組治療方法均可改善患者膝關節(jié)主動屈曲活動度;治療后,2組進行活動度組間比較,試驗組治療后膝關節(jié)主動屈曲活動度大于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表示基于肌筋膜鏈理論運用針刀較單純針刺能更好改善膝關節(jié)活動度。見表3。

表3 2組患者膝關節(jié)主動屈曲活動度比較

2.4 臨床有效率治療后,試驗組總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表明肌筋膜鏈理論指導下的針刀療效優(yōu)于單純針刺。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.5 安全性評價2組均未發(fā)生不良反應和病例脫落,表明2種療法均有較好的安全性,患者對于2組療法接受度較高。

3 討論

在生物力學中關于KOA的研究認為,動靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)的失衡導致了膝關節(jié)疼痛、周圍組織攣縮,出現結節(jié)或者條索狀病灶出現[10]。這種失衡狀態(tài)使得膝關節(jié)呈現一種高應力狀態(tài),加重關節(jié)軟骨退化。

在《解剖列車》[6]中提出了12條肌筋膜鏈,這些肌筋膜鏈將骨骼、肌肉、筋膜連成力學整體,形成多個力學關節(jié),共同維持人體運動與結構穩(wěn)定。在肌筋膜鏈的理論中認為,髖-膝-踝在筋膜的連接下,形成力學傳導,共同完成膝關節(jié)運動[11],膝關節(jié)因此也成為了下肢力學的中心,向上可影響髖部,向下可影響踝關節(jié)。若某一肌筋膜鏈中發(fā)生損傷,其張力和應力傳導也會出現異常,相關肌肉或者肌筋膜代償,產生高應力點,最終影響整體力的平衡。

在此次研究中,根據膝關節(jié)周圍肌群選擇后表線、前表線、螺旋線3條筋膜鏈。后表線起于趾骨跖面向上經過膝關節(jié),最終止于額骨、眉弓,實現了人體完全直立伸展狀態(tài)下矢狀面牽拉整體的均衡;前表線起自趾骨背面,順著股直肌及股四頭肌,股直肌、胸骨肌、胸肋筋膜、胸鎖乳突肌向上到達乳突,止于頭皮筋膜,與后表線相對,維持平衡,提供軀體和髖關節(jié)屈曲、膝關節(jié)伸展及足背伸時張力支撐;螺旋線起自枕骨嵴/乳突、寰椎/樞椎橫突,向下經過膝關節(jié)一直到足弓,再向上最終到達枕骨嵴,主要保證膝關節(jié)在運動時的軌跡。

近年來,隨著對于針刀治療KOA的研究越來越多,發(fā)現其治療機制也很豐富,其中包括但不僅限于有效降低炎癥因子水平,緩解疼痛[12,13],能解除異常應力,恢復關節(jié)平衡,促進病變組織修復[14]。

KOA患者下肢靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)失衡,膝關節(jié)軟骨退化,形成異常高應力刺激點,最終形成“肌筋膜觸發(fā)點”,長期勞損,不斷異常刺激,相關肌肉,肌筋膜代償,導致下肢動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)失衡,最終使膝關節(jié)病變進一步加重,在肌筋膜鏈理論指導下,尋找患者的高應力點,進行針刀局部松解,使之緩解肌肉痙攣,緊張狀態(tài),減低炎癥水平,恢復肌肉和筋膜彈性,達到整體張力平衡。

在此次研究中,試驗組根據3條筋膜鏈(后表線,前表線,螺旋線)走行尋找到KOA患者的高應力點,再運用針刀療法對高應力點進行治療后的VAS評分、WOMAC評分、膝關節(jié)主動屈曲活動度的改善及臨床療效均優(yōu)于對照組,表明能更好地緩解患者疼痛,改善膝關節(jié)僵硬程度、功能活動及膝關節(jié)主動屈曲活動度,療效確切,在臨床可以推廣應用。