朱耿民 肖 莉

急性胰腺炎是一種常見的急腹癥,以多種因素導(dǎo)致的胰腺內(nèi)胰酶被異常激活,從而引發(fā)胰腺組織自身消化、水腫甚至壞死為主要特征,具有起病急、病因紛繁復(fù)雜、病情進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn),其中由膽道相關(guān)因素誘發(fā)的急性胰腺炎被稱之為急性膽源性胰腺炎,約占急性胰腺炎50%以上,患者主要表現(xiàn)為腹部疼痛劇烈、可伴有黃疸、惡心嘔吐等癥狀。若不及時(shí)治療,嚴(yán)重者可危及生命[1]?，F(xiàn)階段治療急性膽源性胰腺炎方法較多,包括保守治療、手術(shù)治療以及中西醫(yī)結(jié)合治療,其中中西醫(yī)結(jié)合療法近年來在國(guó)內(nèi)較為推崇,大量研究證明,在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予中藥口服或灌腸可以控制急性膽源性胰腺炎患者病情,減少并發(fā)癥,提高治愈率[2,3]。醋酸奧曲肽屬于生長(zhǎng)抑素類似物,能夠抑制胰腺內(nèi)外激素分泌,促進(jìn)胰腺組織再生和修復(fù),是臨床用于治療食管、胃底靜脈曲張破裂出血、急慢性胰腺炎以及胰腺外傷和胰腺手術(shù)后的常用藥,但單一用藥治療急性膽源性胰腺炎療效不太理想。中醫(yī)認(rèn)為此疾病病機(jī)在于實(shí)熱內(nèi)蘊(yùn)、熱瘀互結(jié),宜從泄熱通腑等角度入手。本研究觀察了大柴胡湯加減聯(lián)合醋酸奧曲肽注射液治療急性膽源性胰腺炎的臨床療效,取得較為滿意效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月-2022年6月在永新縣中醫(yī)院消化內(nèi)科就診的急性膽源性胰腺炎患者82例,抽簽法隨機(jī)分為西醫(yī)組和中西醫(yī)結(jié)合組,每組41例,2組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間均衡可比。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2019年,沈陽(yáng))》[4]擬定:腹部劇烈疼痛,可放射至背部;血清淀粉酶、脂肪酶>正常上限值3倍;影像學(xué)顯示胰腺水腫、出血、壞死等,并提示有膽道結(jié)石或處于活動(dòng)期的膽系疾病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》[5]中“腹痛、脾心痛”等擬定:主癥:腹痛拒按,痞滿燥實(shí),身目俱黃,倦怠乏力;次癥:小便短赤,口干口渴,惡心嘔吐等;舌脈:舌紅,苔黃膩,脈弦滑。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)中西醫(yī)確診為急性膽源性胰腺炎(輕癥,中度重癥);②發(fā)病到入院不超過72 h;③性別不限,年齡18～65歲;④首次發(fā)病;⑤一般情況良好。排除標(biāo)準(zhǔn):①酒精性胰腺炎;②高脂血癥性胰腺炎;③妊娠或哺乳期女性;④滿足手術(shù)指征;⑤意識(shí)障礙;⑥合并多器官功能衰竭;⑦過敏體質(zhì)。

1.4 方法

1.4.1 治療方法2組均給予禁食、胃腸減壓、制酸、補(bǔ)液、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡等綜合治療。西醫(yī)組給予醋酸奧曲肽注射液(上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20060176,0.1 mg/支)治療:取醋酸奧曲肽注射液0.03 mg,加入50 ml 0.9%氯化鈉注射液,(石家莊四藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H13023202,100 ml:0.9 g×1袋),以0.025 mg/h速度靜脈泵入;然后根據(jù)患者情況,調(diào)整為皮下注射,0.1 mg/次,每8～12 h注射1次。中西醫(yī)結(jié)合組給予大柴胡湯加減聯(lián)合醋酸奧曲肽注射液治療:大柴胡湯加減方組成:柴胡10 g,枳實(shí)10 g,黃芩10 g,法半夏10 g,赤芍15 g,厚樸10 g,桃仁10 g,大黃12 g,萊菔子10 g。大火煮開,小火慢煎,取藥汁200 ml,分裝于中藥密封袋中,每袋100 ml,每日早晚溫服1袋。2組均治療10 d。

1.4.2 觀察指標(biāo)①腸道黏膜屏障功能:取4 ml患者空腹時(shí)靜脈血,離心后取血清,比濁法檢測(cè)內(nèi)毒素,分光光度法檢測(cè)二胺氧化酶(DAO)。尿乳果糖/甘露醇比值(L/M)檢測(cè)如下:檢測(cè)前1晚,患者禁食、禁飲,次日清晨排空小便,空腹飲用乳果糖和甘露醇混合液,0.5 h后飲水,2 h后進(jìn)食。收集服藥6 h內(nèi)尿液,混合后取20 ml,運(yùn)用高效液相色譜法檢測(cè)。②炎癥反應(yīng)指標(biāo):運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6),顯微鏡計(jì)數(shù)法檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)。③中醫(yī)證候積分:根據(jù)《中藥新藥研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中證候計(jì)量方法,對(duì)2組突出癥狀“腹痛拒按、痞滿燥實(shí)以及小便短赤”進(jìn)行評(píng)估,每項(xiàng)根據(jù)嚴(yán)重程度,采取0～3分記,分值越高提示癥狀愈嚴(yán)重。④住院時(shí)間:記錄2組住院時(shí)間。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床癥狀以及血清淀粉酶、脂肪酶水平評(píng)估[4]。痊愈:治療后腹痛等癥狀消失,血清淀粉酶或脂肪酶恢復(fù)正常;顯效:腹痛等癥狀明顯改善,血清淀粉酶或脂肪酶基本恢復(fù)正常;有效:腹痛等癥狀好轉(zhuǎn),血清淀粉酶或脂肪酶較治療前下降,但未恢復(fù)正常;無(wú)效:癥狀以及上述血清學(xué)指標(biāo)無(wú)明顯改善或加重。臨床總有效率=(1-無(wú)效率)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者腸道黏膜屏障功能比較治療前,2組內(nèi)毒素、DAO以及尿L/M比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后均較治療前降低(P<0.05),且中西醫(yī)結(jié)合組下降幅度高于西醫(yī)組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者腸道黏膜屏障功能比較 (例,

2.2 2組患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較治療前,2組CRP、WBC以及IL-6比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后均較治療前降低(P<0.05),且中西醫(yī)結(jié)合組下降幅度大于西醫(yī)組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較 (例,

2.3 2組患者中醫(yī)證候積分比較治療前,2組腹痛拒按、痞滿燥實(shí)以及小便短赤評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后均較治療前降低(P<0.05),且中西醫(yī)結(jié)合組分值低于西醫(yī)組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.4 2組患者臨床療效比較中西醫(yī)結(jié)合組臨床總有效率較西醫(yī)組高(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.5 2組患者住院時(shí)間比較中西醫(yī)結(jié)合組住院時(shí)間為(8.56±2.30)d,西醫(yī)組(10.34±2.54)d。2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.326,P<0.05)。

3 討論

急性膽源性胰腺炎多由膽石癥以及膽道疾病引起,其中膽管、胰管十二指腸壁內(nèi)共同通道是其發(fā)生的解剖基礎(chǔ),膽石通過理論是常見發(fā)病原因,即膽管結(jié)石下移期間使胰膽管共同開口受損,繼而導(dǎo)致結(jié)石嵌頓或十二指腸乳頭水腫,管道受阻,使得膽汁以及胰液逆流,胰腺內(nèi)酶原被異常激活引起胰腺組織自身消化,從而誘發(fā)急性膽源性胰腺炎;另外,有創(chuàng)診治也是誘發(fā)急性膽源性胰腺炎的危險(xiǎn)因素[7]。目前,西醫(yī)對(duì)入院后無(wú)明顯膽道梗阻癥狀的患者優(yōu)先采取內(nèi)科常規(guī)治療,而醋酸奧曲肽是常用藥物之一,對(duì)控制疾病進(jìn)展,緩解胰酶對(duì)胰腺組織的自身消化有積極作用,但可能會(huì)引起血糖紊亂等。中醫(yī)認(rèn)為急性膽源性胰腺炎與中醫(yī)學(xué)中的“腹痛、脾心痛”類似,多與素體肥胖、飲食失節(jié)(暴飲暴食、嗜酒、過食肥甘厚膩之物)、素體虧虛(先天性胰腺疾患)、有創(chuàng)傷、情志以及外感六淫之邪有關(guān)。上述因素使脾胃受損,濕熱內(nèi)蘊(yùn),熱盛燥結(jié),繼而導(dǎo)致脾胃升降傳導(dǎo)失司,肝膽疏泄失常,腑氣不通,不通則痛,故而患者腹痛難忍。此疾病多為少陽(yáng)、陽(yáng)明合病,臨床以肝膽濕熱型較為多見,因此可從和解少陽(yáng)、內(nèi)泄熱結(jié)、清利濕熱等方面著手治療[8]。

本研究顯示,中西醫(yī)結(jié)合組臨床療效、中醫(yī)證候積分以及住院時(shí)間明顯優(yōu)于西醫(yī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示大柴胡湯加減聯(lián)合醋酸奧曲肽注射液治療急性膽源性胰腺炎能夠提高臨床療效,改善患者臨床癥狀,縮短住院時(shí)間,與林萍清等[9]研究一致?？v觀大柴胡湯加減方,方中柴胡疏肝解郁,解表退熱,升舉陽(yáng)氣,不僅具有保肝作用,還能夠抑制炎癥介質(zhì)釋放和結(jié)締組織增生。有研究發(fā)現(xiàn),柴胡提取物對(duì)胰蛋白酶的分泌具有一定的抑制作用[10]。黃芩清熱燥濕、瀉火解毒,可清中上焦之濕熱,泄胸膈肺之熱。藥理學(xué)證實(shí),黃芩具有保肝降酶、抗菌、抗病毒、鎮(zhèn)痛以及提高免疫力的作用,可以有效抑制IL-6、腫瘤壞死因子-α釋放,與柴胡配伍可和解少陽(yáng)[11]。大黃、枳實(shí)逐瘀通腑,瀉陽(yáng)明熱結(jié),大黃所含大黃素能夠抑制胰酶活性,減輕胰腺組織自身消化損傷;潘華等[12]指出,大黃酸可以刺激腸道蠕動(dòng),預(yù)防腸道菌群移位,其提取物能夠改善胰腺微循環(huán)。枳實(shí)可以通過提高模型動(dòng)物胰腺微循環(huán)血流灌注量和氧化自由基清除速度,來保護(hù)胰腺[13]。李小梅等[14]研究指出枳實(shí)同柴胡一樣,還能夠調(diào)節(jié)主副胰管和十二指腸乳頭奧狄氏括約肌,促進(jìn)膽囊收縮,有利于解除膽道梗阻。赤芍清熱散瘀,可增強(qiáng)柴胡和黃芩清肝膽之熱的功效。而高濃度赤芍水提取物能夠抑制胰淀粉酶活性。法半夏燥濕化痰;厚樸、萊菔子理氣除脹,而厚樸含有的厚樸酚可以調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)、抗炎、抗病毒、抑制胃酸分泌等;桃仁潤(rùn)腸通便、活血化瘀,其提取物可以改善肝臟表面微循環(huán),有利于膽汁分泌,并能夠抗炎、抗菌。諸藥配伍,泄熱通腑、緩急止痛。

急性胰腺炎患者普遍存在炎癥反應(yīng),而CRP、WBC以及IL-6是反映機(jī)體炎癥情況的常用指標(biāo),能夠較好地反映急性胰腺炎患者病情及預(yù)后。研究2組治療后的上述指標(biāo)水平比較,中西醫(yī)結(jié)合組更低,提示大柴胡湯加減聯(lián)合醋酸奧曲肽注射液可以減輕患者炎癥反應(yīng),可能是因?yàn)榇蟛窈鷾訙p方中具有多味抗炎藥物。內(nèi)毒素、DAO以及尿L/M是反映腸道黏膜屏障功能的重要指標(biāo),急性膽源性胰腺炎患者大多存在腸道黏膜屏障受損,表現(xiàn)為上述指標(biāo)含量升高。本研究顯示2組治療后上述指標(biāo)水平下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,佐證了上述觀點(diǎn),毛崢嶸等[15]結(jié)果也證實(shí)了該結(jié)論。中西醫(yī)結(jié)合組治療后內(nèi)毒素、DAO以及尿L/M較西醫(yī)組更低,提示大柴胡湯加減聯(lián)合醋酸奧曲肽注射液治療在改善急性膽源[16]性胰腺炎腸道黏膜屏障功能方面更具優(yōu)勢(shì),與解淑萍等研究一致。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),炎癥反應(yīng)與腸黏膜屏障受損密切相關(guān),而通過緩解炎癥反應(yīng),能夠促進(jìn)受損的腸黏膜屏障恢復(fù)[17]。大柴胡湯加減方具有抗炎作用,這可能是其能夠修復(fù)受損腸黏膜屏障的原因之一。

綜上,大柴胡湯加減聯(lián)合醋酸奧曲肽注射液治療可以增強(qiáng)急性膽源性胰腺炎患者腸道黏膜屏障功能,減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)并改善臨床癥狀,縮短住院時(shí)間,加快患者康復(fù),不失為一種行之有效的治療方法,值得在臨床中推廣。