徐一棟，沈忠磊，馮丹丹，賴福記

（寧波市第二醫(yī)院 1.肛腸外科；2.內鏡中心，浙江 寧波 310015）

結直腸息肉是臨床較為常見的消化道疾病。在老年人群中，腺瘤與結直腸癌的密切關系已是共識，而內鏡下切除則能有效終止腺瘤向癌的演變進程[1-2]。近年來，內鏡息肉冷切除術（以下簡稱冷切除）以其高效、安全和有效等優(yōu)點而備受推崇，與內鏡下熱圈套切除術（以下簡稱熱切除）相比，冷切除有更高的完整切除率，同時，能避免電熱效應對腸壁及標本的損傷[3-4]。冷切除的理想適應證為4～10 mm 息肉，但實際工作中，也有將冷切除用于大于10 mm息肉的報道[5]。盡管冷切除技術日趨流行，但仍然缺乏其在日間病房模式下，針對老年人結直腸息肉的應用研究。日間病房最大優(yōu)勢是加快現(xiàn)有床位的周轉，無形中擴大了病床規(guī)模，能在一定程度上緩解國內住院困難的矛盾，并降低患者的綜合治療成本。日間病房模式在歐洲及北美洲國家發(fā)展已較成熟[6-9]。近年來，在醫(yī)保政策引領下，這種符合快速康復理念的綜合治療模式已在國內蓬勃發(fā)展[10-12]。本研究通過分析內鏡息肉冷切除術治療老年人結直腸息肉的數(shù)據(jù)，以探討和評估此技術在日間病房模式中的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年3月—2021年3月在寧波市第二醫(yī)院內鏡中心行內鏡息肉切除術的454例老年患者的臨床資料?；颊叻譃椋喝臻g病房冷切除組（164例），日間病房熱切除組（152例），普通病房冷切除組（138 例）。記錄患者年齡、性別、無痛麻醉、插管成功率及腸道準備情況（Boston評分）。454例患者共計824枚結直腸息肉，息肉大小4～10 mm，絕大多數(shù)患者（76.2%）有1至2枚息肉，平均（1.81±0.80）枚，絕大部分位于左半結腸，共有672 枚息肉被回收。3 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。3 組患者的息肉資料比較（P＞0.05），差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表2。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

表2 3組患者息肉資料比較Table 2 Comparison of polyp data among the three groups

納入標準：年齡60～70 歲；結直腸息肉為第一診斷；腸息肉總數(shù)量少于10 枚，大小為4～10 mm。排除標準：凝血功能障礙；1個月內口服阿司匹林或抗血小板藥物；結腸切除術后復查；混合治療（冷切除和熱切除均存在）。

1.2 治療模式

1.2.1 日間病房模式 辦理預住院后，完善血常規(guī)、凝血功能、血生化、輸血前檢查、胸片和心電圖檢查。息肉切除當天入院，摘除息肉后，給予補液等治療，觀察16～24 h后出院。

1.2.2 普通病房模式 辦理普通病房預住院手續(xù)，其余與日間病房相同。檢查前1 d 入住普通病房，在醫(yī)院內行腸道準備。摘除息肉后，給予補液等治療，酌情出院。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 分次口服聚乙二醇電解質散3盒+3.5～4.0 L 水行腸道準備。無痛腸鏡術前禁食2至3 h，給予丙泊酚1.5～2.0 mg/kg 或咪噠唑侖1.0～1.5 mg。

1.3.2 器械 結腸鏡（生產(chǎn)廠家：奧林巴斯公司，型號：PCF-H290I），一次性使用息肉圈套器（生產(chǎn)廠家：常州久虹醫(yī)療器械有限公司，型號：JHY-SD-23-230-15-A1）、可旋轉重復開閉軟組織夾（生產(chǎn)廠家：南微醫(yī)學，型號：ROCC-D-26-195-C）。

1.3.3 操作步驟 息肉切除術由經(jīng)過嚴格培訓，具有1 000 例以上內鏡治療操作經(jīng)驗的醫(yī)生完成。操作過程：進鏡中，或先插至回盲部，再于退鏡中，白光下發(fā)現(xiàn)符合切除適應證的息肉（直徑＜10 mm），使用窄帶成像技術（narrow-band imaging，NBI）模式觀察，判斷為JNET1 或2A 型，遂采用冷切除或熱切除方式治療。冷切除具體操作步驟為：操作者調整內鏡位置，盡量使目標息肉位置在5點鐘至6點鐘方向，打開圈套器，置于息肉上方，套取距息肉邊緣1 至2 mm左右的正常組織后，調整內鏡，輕輕壓向腸壁，并慢慢收緊圈套器勒斷息肉，經(jīng)活檢孔道吸出標本后，送檢。見圖1。熱切除具體操作步驟為：先用生理鹽水于病灶黏膜下注射，抬舉征陽性后，采用與冷切除類似的方式套住息肉，通電切除（電切50 W，電凝45 W），切除后，用水泵沖洗。兩種方法均采用NBI觀察創(chuàng)面有無息肉殘留，有殘留者，用同樣方法去除。最后，根據(jù)創(chuàng)面大小及出血情況，酌情用金屬夾夾閉創(chuàng)面。

圖1 內鏡息肉冷切除術操作過程Fig.1 Operative steps of endoscopic cold snare polypectomy

1.3.4 術后處理 所有患者臥床休息，補液1 000～1 500 mL，禁食2至3 h后，改流質飲食。予以頭孢美唑2.0 g臨時靜滴1次，密切監(jiān)測患者生命體征，觀察有無腹痛和便血等情況，若有疑似穿孔或出血，則轉至普通病房繼續(xù)治療。

1.3.5 術后隨訪 所有患者治療結束后1年來院行腸鏡復查，確定有無復發(fā)或漏診，且檢查均由上次主刀醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標

1.4.1 有效性和安全性 評估3 組患者術后出血率（即刻出血和術后延遲出血）、結直腸穿孔率（包括延遲穿孔）、電凝綜合征[腹部局部疼痛及壓痛，發(fā)熱高于37.3℃，異常炎癥反應（C-反應蛋白水平＞0.5 mg/dL或白細胞增多＞10 000/μL），且沒有明顯穿孔的證據(jù)[13]]、金屬夾使用數(shù)量、標本回收率、術后局部復發(fā)率、住院時間和住院費用。

1.4.2 住院滿意度 采用住院患者體驗量表中的A表進行評價，分7個維度，具體項目為：可及便利體驗、服務態(tài)度體驗、情感支持體驗、環(huán)境后勤體驗、技術質量體驗、疾病交流體驗和感知價值體驗，每個維度又亞分為若干核心條目，共29 條，核心條目采用Likert 5 級計分，即：很不贊同、不贊同、一般、贊同和非常贊同，分別賦予1～5 分；29～87 分為：非常不滿意～一般；88～116 分為：一般～滿意；117～145分為：滿意～非常滿意[14]。

1.5 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例或百分率（%）表示，比較行χ2檢驗或Fisher 確切概率法；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較應用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者插管成功率

3組患者盲腸插管成功率均在90%以上，且退鏡時間不少于6 min。

2.2 3組患者病理學結果比較

大部分患者息肉的病理學檢查結果為管狀腺瘤或管狀絨毛狀腺瘤。3組患者病理學結果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組患者息肉病理特征比較 枚Table 3 Comparison of pathological features of polyps among the three groups n

2.3 3組患者治療情況比較

冷切除組（無論是日間病房組或普通病房組）即刻出血率高于熱切除組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但3組患者延遲出血率和腸穿孔率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。電凝綜合征為熱切除組獨有。3組間金屬夾使用率方面，熱切除組明顯高于冷切除組，且普通病房冷切除組使用率最低（P＜0.05）。3組患者1年后腸息肉復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。衛(wèi)生經(jīng)濟學評價方面，日間病房組與普通病房組比較，住院天數(shù)縮短，住院費用降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 3組患者治療情況比較Table 4 Comparison of treatment information among the three groups

2.4 3組患者住院滿意度比較

454例患者均給予住院體驗問卷調查表進行量化打分，共回收440 份問卷。其中，有效問卷435 份，有效回收率95.81%。數(shù)據(jù)顯示：普通病房的患者滿意度最高，得分為（103.12±9.28）分，3 組患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。日間病房冷切除組得分為（97.94±7.17）分，與日間病房熱切除組的（96.65±8.63）分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。進一步分析3 組的各維度得分，除了“環(huán)境后勤體驗”和“感知價值體驗”外，其余維度差異均有統(tǒng)計學意義，在“技術質量體驗”維度中，日間病房得分較高，而在“疾病交流體驗”維度中，日間病房得分低，普通病房組的“情感支持體驗”維度得分較高，而“可及便利體驗”維度得分較低。見表5。

表5 3組患者住院體驗問卷調查得分比較（分，）Table 5 Comparison of hospital experience questionnaire score among the three groups（points，）

表5 3組患者住院體驗問卷調查得分比較（分，）Table 5 Comparison of hospital experience questionnaire score among the three groups（points，）

3 討論

3.1 消化道息肉的臨床治療現(xiàn)狀

如何有效避免胃腸道息肉切除術中及術后所帶來的即時和延遲風險，一直是內鏡醫(yī)師所追求的目標，這也是近年來冷切除技術備受關注的原因[3-4]。隨著國內老年人口基數(shù)的增加和老年人群對于腸鏡檢查接受度的提升，可以預見，冷切除技術在老年人消化道息肉的治療中，應用會越來越廣泛[15-16]。

3.2 日間病房的兩種主要模式

目前，主流的日間病房模式主要有兩種：一種是在原科室內部設立若干數(shù)量病床為日間病床專用，收治特定疾病，這種模式的診治團隊不變，病種較為單一，但可加快診療進程；另一種模式是建立新的科室，統(tǒng)管醫(yī)師進行病房管理，主管醫(yī)師為?？漆t(yī)生，進行?？撇僮髟\治，病房收治的病種跨學科，涉及化療、內科、外科、五官科和婦科等。本院采用的是后一種模式，本文重點評價此種日間病房模式下，應用冷切除技術治療老年人結直腸息肉的安全性及有效性。結果發(fā)現(xiàn)：與傳統(tǒng)的普通病房模式相比，日間病房模式治療老年人腸息肉，術后出血、穿孔和復發(fā)率無明顯差異，冷切除后，常可見即刻的毛細血管出血，但出血多在30～90 s 內自動停止。本研究結果還顯示，日間病房熱切除組中，金屬夾使用率最高，而在冷切除組中，日間病房組高于普通病房組，分析原因可能是：電熱效應會損傷腸壁，而日間病房為快速出院模式，醫(yī)師由于缺乏對患者飲食和運動管理的考量，從而會傾向性多使用金屬夾，來預防出血和穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，但3組患者延遲出血率和腸穿孔率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，表明：冷切除技術的安全性較好。

3.3 患者住院體驗情況

本研究顯示，日間病房模式下，應用內鏡息肉冷切除術治療老年人腸息肉，能夠縮短住院時間，減少住院費用，而住院滿意度的數(shù)據(jù)卻恰恰相反，普通病房組滿意度得分高于日間病房組。分析數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，普通病房組最滿意的是“情感支持體驗”中的“有人情味”選項。分析原因為：本研究對象為老年人群，已經(jīng)或接近退休，其快速恢復至正常工作生活狀態(tài)的愿望并非十分強烈，甚至有些老年患者要求繼續(xù)治療其伴隨的慢性疾病，如：高血壓和糖尿病等。而這些因素與日間病房模式所提倡的快速出入院理念背道而馳，導致日間病房組在此類項目中得分不高，并且日間病房組得分最低的并非是“情感支持體驗”維度，而是“疾病交流體驗”維度，患者反映與醫(yī)生的病情交流有限，該維度有4 個方面：診治交流、解釋結果、解釋藥物及告知注意，患者對以上4個方面均體驗不佳，筆者分析原因后，認為：日間病房病種較多，牽涉到內科、外科、婦科和五官科等較多跨學科領域，病房統(tǒng)管醫(yī)師缺乏相關專業(yè)知識儲備，無法完全滿足患者詢問病情的需求，而主管醫(yī)師也通常只在查房時出現(xiàn)，交流時間和深度均欠理想。這也反映出日間病房作為一種新生事物，亟待解決病房管理、患者接受度、醫(yī)師再培訓等不足。

綜上所述，日間病房模式下，內鏡息肉冷切除術治療老年人結直腸息肉是微創(chuàng)、有效和安全的，值得在基層醫(yī)院進一步推廣應用。但本研究存在切緣是否為陽性等部分指標缺失，且為單中心回顧性資料分析，有一定偏倚，需在未來開展前瞻性、大樣本、多中心的隨機對照試驗來予以佐證。