陳姍，萬新月，唐國都

（1.廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院 脾胃肝病科，廣西 南寧 530201；2.武漢大學人民醫(yī)院 消化內科，湖北 武漢 430060）

胃黏膜下腫物是指發(fā)生在胃黏膜層以下的腫瘤，包括：胃間質瘤、胃平滑肌瘤、胃脂肪瘤、胃神經(jīng)內分泌腫瘤和異位胰腺等，常規(guī)治療方式有：內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）和外科手術。隨著內鏡技術的發(fā)展，有文獻[1-2]報道，可以使用內鏡套扎術治療黏膜下腫物，但這種方法的安全性和臨床效果，尚缺乏足夠數(shù)據(jù)。本文探討內鏡套扎術在胃黏膜下腫物（直徑 ≤ 1 cm）治療中的有效性及安全性，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年10 月—2022 年7 月武漢大學人民醫(yī)院177例術前診斷為胃黏膜下腫物患者的臨床資料，根據(jù)不同內鏡治療方式，分為ESD 組（n=142）和內鏡套扎術組（n=35）。其中，男48例，女129例；腫瘤位于胃底115例（64.97%），胃體57 例（32.20%），賁門3 例（1.69%），胃竇2 例（1.13%）。ESD組年齡（56.00±10.14）歲，內鏡套扎術組年齡（57.45±9.90）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學無意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：1）胃黏膜下腫物直徑 ≤ 1 cm；2）超聲內鏡提示病變起源于固有肌層。排除標準：1）胃黏膜下腫物直徑＞1 cm；2）同時存在胃部以外的惡性腫瘤；3）超聲內鏡提示病變非起源于固有肌層。

1.2 內鏡下治療方式

1.2.1 ESD 先將病灶邊緣用電凝標記，再用含美蘭的生理鹽水，沿病灶邊緣黏膜下注射，以抬高病灶基底部，然后，用切開刀沿病灶外緣切開至黏膜下層，暴露瘤體，逐漸剝離瘤體周圍組織，直至將瘤體完整剝離，最后，用金屬夾或金屬夾聯(lián)合尼龍繩封閉創(chuàng)面。見圖1。

圖1 ESD操作過程Fig.1 Operation process of ESD

1.2.2 內鏡套扎術 先將病灶邊緣及隆起最高處用電凝標記，再安裝套扎器，將病灶充分吸引到透明帽內進行套扎，接著用圈套器套扎腫瘤根部切除，最后，用金屬夾或尼龍繩封閉創(chuàng)面。見圖2。

圖2 內鏡套扎術操作過程Fig.2 Operation process of endoscopic ligation

1.3 觀察指標

術中出血分級，采用內鏡切除術的術中分級（endoscopic resection bleeding，ERB）— 三級五分法[3]。ERB-0 級：無出血，手術操作全過程中未見明顯出血。ERB-c 級（controlled）：內鏡下能控制的出血。ERB-c 級又分為3 個亞級。其中，ERB-c1 級：在內鏡下容易控制的出血，術中患者生命體征平穩(wěn)，術中及術后無需輸血治療；ERB-c2 級：術中出血情況介于c1 級和c3 級之間；ERB-c3 級：內鏡下能控制出血，但術中或術后需輸血治療。ERB-unc 級（uncontrolled）：內鏡下無法控制的術中出血，需中轉外科行外科手術或血管栓塞治療。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料用例或百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后病理診斷結果

177 例胃黏膜下腫物病例中，有4 例患者僅行內鏡下套扎術，未行切除治療，故缺乏4例患者的病理結果。其中，胃腸道間質瘤102 例（58.96%，102/173），平滑肌瘤63 例（36.42%，63/173），炎性纖維性息肉3例（1.73%，3/173），鈣化性纖維性腫瘤2例（1.16%，2/173），胃底腺息肉2 例（1.16%，2/173），脂肪瘤1例（0.58%，1/173）。102例胃腸道間質瘤的危險度分級：極低危險性99 例（97.06%，99/102），低危險性1 例（0.98%，1/102），中危險性2 例（1.96%，2/102），2 例中危險性病變的核分裂象計數(shù)為6/50 HPF～10/50 HPF。

2.2 兩組患者手術情況比較

ESD 組手術時間25～100 min，平均（33.23±8.55）min；術中出血分級ERB-c1 級142 例；術中穿孔46例（32.39%），經(jīng)內鏡下金屬夾或金屬夾聯(lián)合尼龍繩封閉；手術完整切除率100.00%（142/142）；術后住院時間（6.19±1.07）d；手術費用（24 615.08±5 678.32）元。內鏡套扎術組手術時間15～50 min，平均（24.85±5.96）min；術中出血分級：ERB-0 級4例，ERB-c1級30例，ERB-c2級1例（圖3）；術中穿孔13例（37.14%），經(jīng)內鏡下金屬夾或OTSC封閉；手術完整切除率100.00%（31/31，有4例患者僅行套扎未切除，故無病理結果）；術后住院時間（6.08±1.26）d；手術費用（21 319.26±7 235.95）元。ESD組手術時間長于內鏡套扎術組，手術費用多于內鏡套扎術組，術中出血較嚴重的患者占比少于內鏡套扎術組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者術中穿孔率和術后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。術后兩組患者均未出現(xiàn)中轉外科手術、嚴重感染、遲發(fā)性出血及圍手術期死亡。

圖3 內鏡套扎術創(chuàng)面出血緊急止血過程Fig.3 Emergency hemostasis during endoscopic ligation of wound bleeding

表2 兩組患者手術情況比較Table 2 Comparison of operation status between the two groups

2.3 兩組患者術后隨訪比較

ESD 組獲得隨訪的病例140 例（98.59%），隨訪時間5～26個月，平均（14.22±6.10）個月；內鏡套扎術組獲得隨訪的病例34 例（97.14%），隨訪時間5～26 個月，平均（14.62±7.62）個月。兩組患者隨訪時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.740），至隨訪結束，兩組均無腫瘤復發(fā)、轉移及死亡。

3 討論

3.1 胃腸道間質瘤的臨床治療

對于胃腸道間質瘤，《中國胃腸間質瘤內鏡下診治專家共識意見（2020，北京）》[4]推薦，在超聲內鏡下缺乏高危惡變風險表現(xiàn)的，可隨訪觀察。但歐洲胃腸道間質瘤的臨床實踐指南[5]推薦，活檢確診為胃腸道間質瘤者，應采用手術切除。也有研究[6]表明，內鏡下切除是治療胃腸道間質瘤的一種選擇。鐘雄平等[7]對93例胃底黏膜下微小腫瘤患者，行ESD或內鏡套扎術治療，發(fā)現(xiàn)：兩種術式術中穿孔率和完整切除率比較，差異無統(tǒng)計學意義。何順輝等[2]對106 例胃間質瘤患者行內鏡下圈套器法黏膜切除術或ESD 治療，發(fā)現(xiàn)：圈套器法黏膜切除術操作簡便、快速，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。本研究也發(fā)現(xiàn)，內鏡套扎術具有相對安全、高效和費用低等優(yōu)點。

3.2 不同內鏡方式治療胃黏膜下腫物的優(yōu)缺點

3.2.1 內鏡套扎術 本研究證實，胃黏膜下腫物大部分為具有惡變傾向的間質瘤，與國內外研究[8-9]相符。其中，2例胃腸道間質瘤為中危險性，術后均到腫瘤科進行治療。其中，1 例術后12 個月末次隨訪時，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)和轉移，另1例術后19個月末次隨訪時，亦未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)和轉移。本研究中，內鏡套扎術組和ESD組術中穿孔率、手術完整切除率和術后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義；但內鏡套扎術組手術時間較ESD組手術時間短，手術費用低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示：內鏡套扎術操作簡便，新手能迅速掌握，患者經(jīng)濟負擔輕。

3.2.2 ESD ESD 術后住院時間國內無統(tǒng)一標準。日本學者TOMIKI等[10]的研究報道，382例結直腸ESD術后患者平均住院時間為（5.3±1.8）d，與本研究中ESD組術后平均住院時間（6.19±1.07）d相近。本研究中，內鏡套扎術組與ESD組術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，考慮原因為：兩組胃黏膜下腫物直徑偏?。ā? cm），術后并發(fā)癥發(fā)生率偏低，臨床對兩組患者術后觀察時間基本相同，5至6 d就可出院。

3.2.3 內鏡套扎術與ESD 比較 本研究中，內鏡套扎術組與ESD組術中出血情況比較，ESD組術中出血較嚴重的患者占比少于內鏡套扎術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。ESD 組均為ERB-c1 級，內鏡套扎術組ERB-0級4例，ERB-c1級30例，ERB-c2級1例。內鏡套扎術組中，4例ERB-0級僅采取內鏡下套扎，并未切除，避免了穿孔和出血等風險，術后4周復查胃鏡，發(fā)現(xiàn)病灶均已脫落，創(chuàng)面潰瘍形成；1例ERB-c2 級為切除瘤體后，出現(xiàn)持續(xù)滲血，反復電凝止血效果欠佳，最后，將內鏡探入腹腔，發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜血管破損出血，經(jīng)熱活檢鉗鉗夾破損血管，反復電凝止血，最終止血成功，并予以OTSC 封閉穿孔創(chuàng)面；術后無遲發(fā)性穿孔、出血和腹痛等發(fā)生。

3.2.4 內鏡套扎術的不足 不能直接觀察瘤體黏膜下的情況，可能傷及瘤體旁血管和漿膜層血管，甚至導致胃外大網(wǎng)膜血管出血，導致難以止血。

綜上所述，內鏡套扎術具有相對安全、高效、出血量少、腫瘤完整切除率高和住院費用低等優(yōu)點，但也有并發(fā)出血的風險。因此，術前應結合多普勒超聲檢查，選擇合適的治療方式，可以降低風險。