王光榮，曹彬，馬莉，鞠輝，謝叢，張航，劉婉婷，孟毓珊，何寶國

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.營養(yǎng)科，山東 青島 266000）

胃炎性纖維性息肉（gastric inflammatory fibroid polyp，GIFP）是一種消化道罕見的良性間葉源性腫瘤[1-2]。其可發(fā)生在全消化道，最常見的部位是胃竇[3]，約占胃息肉的0.10%[4]。GIFP 臨床可表現(xiàn)為：腹痛、腹脹、嘔血和反復(fù)黑便等非特異性癥狀[5]，少部分病灶體積較大，反復(fù)進(jìn)入幽門造成球閥綜合征[6]。以消化道出血為臨床表現(xiàn)的GIFP，臨床較少見。因GIFP 內(nèi)鏡下缺乏特異性表現(xiàn)，術(shù)前確診率極低[7]。一部分患者出現(xiàn)消化道大出血和出血性休克，被誤診為“胃惡性腫瘤”等惡性疾病，給患者帶來極大的心理壓力。另一部分患者，以長期黑便和慢性貧血為特征，反復(fù)發(fā)生消化道出血，多次胃鏡檢查和病理活檢均提示良性疾病，未能得到及時(shí)的內(nèi)鏡手術(shù)或外科手術(shù)治療，導(dǎo)致患者反復(fù)出現(xiàn)消化道出血，危及生命。因此，本文回顧性分析66例GIFP患者的臨床資料，總結(jié)GIFP 發(fā)生出血的臨床特征及影響因素，以期提高臨床對該病的認(rèn)識(shí)，為易發(fā)生出血的GIFP患者，提供及時(shí)的診斷和內(nèi)鏡治療，避免不必要的外科手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月1日—2022年9月30日青島大學(xué)附屬醫(yī)院66例（68處病變）經(jīng)內(nèi)鏡下切除或外科手術(shù)切除，病理確診為GIFP的患者的臨床資料。根據(jù)有無消化道出血，將患者分為：出血組和未出血組。其中，出血組16例均為單發(fā)；未出血組50例，有1例多發(fā)（52處病變）。GIFP多發(fā)生于女性，兩組患者性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出血組發(fā)病年齡（54.00±15.45）歲，明顯小于未出血組的（61.44±10.54）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查確診為GIFP；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生消化道出血不是由GIFP引起；臨床資料不完整者?；颊咧椴⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 內(nèi)鏡下形態(tài)分型

內(nèi)鏡下病變形態(tài)分為：息肉樣隆起、黏膜下隆起和新生物樣隆起[8]（圖1）。山田分型：Ⅰ型為隆起的起始部平滑，沒有形成明顯的界限；Ⅱ型為病灶的起始部與周邊黏膜分界明顯，病灶呈半球狀隆起；Ⅲ型為隆起病灶的起始部與周邊成銳角，病灶基本為球形；Ⅳ型為隆起病灶基底部小于頂端，有明顯的蒂部。

圖1 GIFP內(nèi)鏡所示Fig.1 Endoscopic imaging of GIFP

1.3 方法

記錄患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)、病變部位、大小、幽門螺桿菌感染、內(nèi)鏡下特征、手術(shù)方式和病理結(jié)果等臨床資料。比較兩組患者的臨床特征，分析臨床特征與消化道出血兩者之間的關(guān)系，探討GIFP發(fā)生消化道出血的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用二元Logistic 回歸模型，以未出血組為對照組，分析GIFP發(fā)生消化道出血的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征

66 例GIFP 患者臨床表現(xiàn)為：腹痛21 例（31.82%），腹脹14 例（21.21%），無癥狀12 例（18.18%），消化道出血16例（24.24%），上腹部不適6 例（9.09%），反酸和燒心3 例（4.55%），惡心和嘔吐1 例（1.52%）。其中，出血組以反復(fù)黑便10 例（62.50%）和長期貧血6例（37.50%）作為首發(fā)癥狀，血紅蛋白為（75.38±7.00）g/L，中度貧血15 例（93.75%）；未出血組常表現(xiàn)為：腹痛21 例（42.00%），腹脹14 例（28.00%），無癥狀12 例（24.00%），上腹部不適6 例（12.00%），少部分表現(xiàn)為：反酸和燒心3 例（6.00%），惡心和嘔吐1 例（2.00%）。

2.2 兩組患者病灶情況比較

出血組病灶大小為（32.28±12.22）mm，明顯大于未出血組的（13.99±7.48）mm，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。68 處病灶，胃竇58 處（85.29%），賁門5 處（7.35%），胃體3 處（4.41%），胃底1 處（1.47%），胃角1 處（1.47%），兩組患者病灶部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。幽門螺桿菌感染情況：66例患者術(shù)前均行幽門螺桿菌檢查，出血組幽門螺桿菌陽性率為37.50%，未出血組幽門螺桿菌陽性率為57.69%，兩組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者病灶情況比較Table 2 Comparison of lesions between the two groups

2.3 兩組患者內(nèi)鏡下病灶特征

兩組患者內(nèi)鏡下病灶特征比較見表3。

表3 兩組患者內(nèi)鏡下病灶特征比較 處（%）Table 3 Comparison of endoscopic lesion characteristics between the two groups n（%）

2.3.1 白光內(nèi)鏡下病灶形態(tài) 68 處病灶在白光內(nèi)鏡下表現(xiàn)為：息肉樣病變49處（72.06%），黏膜下隆起10 處（14.70%），新生物樣隆起9 處（13.24%）。其中，息肉樣病變根據(jù)山田分型進(jìn)行細(xì)分發(fā)現(xiàn)，山田Ⅰ型26 處（最多見，53.06%），山田Ⅱ型13 處（26.53%），山田Ⅳ型10處（20.41%）。出血組形態(tài)以新生物樣隆起為主，未出血組以息肉樣隆起為主，以山田Ⅰ型最多見。兩組患者白光內(nèi)鏡下形態(tài)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。

2.3.2 表面特征 出血組病灶表面有潰瘍或糜爛發(fā)生率高于未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）；兩組患者病灶表面有臍樣凹陷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.3 球閥綜合征 出血組球閥綜合征發(fā)生率高于未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

2.4 超聲內(nèi)鏡術(shù)前診斷率

本研究66例患者68處病灶，47例（49處）術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查，23 處起源于黏膜肌層（46.94%），26處起源于黏膜下層（53.06%），均未累及固有肌層和漿膜層，兩組患者超聲內(nèi)鏡下特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。超聲內(nèi)鏡所示：以低回聲為主（81.63%），少數(shù)以等回聲、高回聲或混雜回聲為主（圖2）。出血組（n=13）有7 處病變（53.85%）超聲內(nèi)鏡檢查提示有血流信號(hào)影，未出血組（n=36）有7 處病變（19.44%）超聲內(nèi)鏡檢查提示有血流信號(hào)影，其他均無血流信號(hào)影，出血組超聲內(nèi)鏡有血流信號(hào)影的占比明顯高于未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。47 例（49 處）術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查的患者中，術(shù)前診斷為GIFP 19 處（38.78%），神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤7 處（14.29%），異位胰腺8 處（16.33%），胃息肉6 處（12.24%），胃惡性腫瘤6 處（12.24%），胃間質(zhì)瘤2 處（4.08%），平滑肌瘤1 處（2.04%）；19 例（19 處）術(shù)前未行超聲內(nèi)鏡檢查的患者，均在術(shù)后病理診斷為GIFP，術(shù)前診斷為：胃息肉15 例（78.95%），胃惡性腫瘤2 例（10.53%），胃間質(zhì)瘤2例（10.53%）。本研究GIFP術(shù)前診斷正確19 處，總體正確診斷率為27.94%。術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查的患者中，GIFP 術(shù)前診斷正確19 處（38.78%），術(shù)前未行超聲內(nèi)鏡的患者，術(shù)前均未診斷為GIFP。術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查的患者，正確診斷率明顯高于未行超聲內(nèi)鏡的患者（χ2=20.82，P=0.000）。

表4 兩組患者超聲內(nèi)鏡下特征比較 處（%）Table 4 Comparison of echoendoscope features between the two groups n（%）

2.5 治療方式

66 例GIFP 患者，行內(nèi)鏡下切除術(shù)60 例（90.91%），外科手術(shù)6例（9.09%）。出血組行外科手術(shù)6 例（37.50%），行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）10 例（62.50%）。未出血組均為內(nèi)鏡下治療。其中，ESD 37 處（71.15%），內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）10 處（19.23%），內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)5 處（9.62%）。出血組外科手術(shù)率明顯高于未出血組（χ2=16.98，P=0.000）。兩組患者病理檢查均符合GIFP 特征：纖維母細(xì)胞樣梭形細(xì)胞增生，圍繞血管呈漩渦狀洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)，周圍淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞較多浸潤。見圖3。其中，42例患者行免疫組化，結(jié)果顯示：CD34（+）100.00%，波形蛋白（+）100.00%，CD117（-）90.00%，DOG-1（-）100.0%，S-100（-）100.00%，SMA（-）81.00%，Ki67陽性指數(shù)1.00%～5.00%。

圖3 GIFP病理圖Fig.3 Pathological imaging of GIFP

2.6 GIFP發(fā)生消化道出血的單因素和多因素Logistic回歸分析

2.6.1 單因素分析 白光內(nèi)鏡下，病灶形態(tài)、表面伴有潰瘍或糜爛和有球閥綜合征，是GIFP 發(fā)生消化道出血的影響因素（＞1，P＜0.05）。見表5。

表5 GIFP發(fā)生消化道出血的單因素分析Table 5 Univariate analysis of risk factors for gastrointestinal hemorrhage in GIFP

2.6.2 多因素Logistic 回歸分析 將表5 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：內(nèi)鏡下呈黏膜下隆起和新生物樣隆起，表面伴有潰瘍或糜爛，有球閥綜合征，是GIFP 發(fā)生消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（＞1，P＜0.05）。見表6。

表6 GIFP發(fā)生消化道出血的多因素Logistic回歸分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for gastrointestinal hemorrhage in GIFP

3 討論

3.1 GIFP的發(fā)病機(jī)制

第4 版WHO 消化道腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)分類，將GIFP 歸為消化道良性間葉源性腫瘤[9]。GIFP 的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為是：機(jī)體組織對胃腸道感染、損傷或異物的過度反應(yīng)性病變[10-11]，導(dǎo)致CD34+細(xì)胞迅速增殖而引起的血管炎癥[12]。此外，GIFP 表達(dá)血小板衍生生長因子受體α（plateletderived growth factor receptor α，PDGFR-α），且存在基因突變，可使炎性細(xì)胞迅速增殖，從而表現(xiàn)出胃黏膜隆起性病變[13-14]。由此可見，GIFP 與PDGFR-α 基因激活突變有關(guān)[15]。

3.2 GIFP的臨床特點(diǎn)

本研究結(jié)果顯示，GIFP多發(fā)生于40～60歲女性，發(fā)生消化道出血的年齡明顯小于未出血組，考慮原因可能是：消化道出血導(dǎo)致患者較早有嚴(yán)重的癥狀，常被提前發(fā)現(xiàn)。出血組病灶明顯大于未出血組。出血組常以反復(fù)黑便作為首發(fā)癥狀，部分患者因長期貧血而就診，少數(shù)患者表現(xiàn)為嘔血，多為中度貧血；未出血組常表現(xiàn)為非特異性癥狀。因此，GIFP 消化道出血的相關(guān)臨床表現(xiàn)多為：反復(fù)黑便和不明原因的貧血，伴有急性消化道出血及周圍循環(huán)衰竭的較為少見，嘔血更罕見，胃鏡檢查較少有發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血的病例?？梢姡珿IFP 發(fā)生消化道出血多為慢性失血，為行內(nèi)鏡介入手術(shù)贏得了時(shí)間。

3.3 GIFP的內(nèi)鏡下形態(tài)

有文獻(xiàn)[8]報(bào)道，GIFP的內(nèi)鏡下形態(tài)分為：息肉樣隆起、黏膜下隆起和新生物樣隆起，表面可伴有潰瘍和糜爛，部分病變表面有點(diǎn)狀或臍樣凹陷。本研究發(fā)現(xiàn)，出血組病變較大，以新生物樣隆起為主，表面有潰瘍或糜爛，易發(fā)生球閥綜合征；未出血組病變較小，以息肉樣病變?yōu)橹?，山田Ⅰ型最常見，病變表面光滑，極少發(fā)生球閥綜合征。因此，無論是否有活動(dòng)性出血，如果發(fā)現(xiàn)GIFP 具有以上出血特征，應(yīng)及時(shí)行內(nèi)鏡下治療，減少消化道出血的發(fā)生。

3.4 GIFP的超聲內(nèi)鏡下特點(diǎn)

本研究中，兩組患者超聲內(nèi)鏡均提示：病變多起源于黏膜肌層和黏膜下層，呈均質(zhì)低回聲；出血組53.85%的患者，超聲內(nèi)鏡提示有豐富血流信號(hào)影，未出血組19.44%的患者，超聲內(nèi)鏡提示有血流信號(hào)影。因此，當(dāng)GIFP超聲內(nèi)鏡提示有豐富血流信號(hào)影，應(yīng)警惕消化道出血的發(fā)生。腹部增強(qiáng)CT 提示：胃占位性病變向腔內(nèi)突起，病灶與胃壁寬基底相連，增強(qiáng)后黏膜明顯強(qiáng)化，黏膜下腫塊持續(xù)強(qiáng)化[16-17]，以上表明：GIFP 有血供豐富的特點(diǎn)，這個(gè)特點(diǎn)是發(fā)生消化道出血的原因，也是易被誤診為胃腸道間質(zhì)瘤、胃惡性腫瘤、異位胰腺和類癌等疾病[18]的原因之一。

3.5 術(shù)前行超聲內(nèi)鏡對正確診斷率的影響

本研究中，GIFP術(shù)前總體正確診斷率為27.94%，術(shù)前行超聲內(nèi)鏡的患者中，術(shù)前正確診斷率為38.78%。GIFP 術(shù)前多被診斷為胃息肉、異位胰腺和胃惡性腫瘤，少部分為胃間質(zhì)瘤和平滑肌瘤。有研究[19-20]發(fā)現(xiàn)，GIFP多起源于黏膜固有層，向下累及黏膜下層，幾乎不侵犯固有肌層，組織學(xué)以增生的梭形細(xì)胞為主，圍繞血管呈漩渦狀洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)，周圍淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞較多浸潤[9-13]。而本研究中，術(shù)前活檢病理均表現(xiàn)為慢性活動(dòng)性炎癥，可能與病變多位于黏膜肌層或黏膜下層，表面活檢組織學(xué)檢查無法取到具有典型病理特征的組織有關(guān)。術(shù)前行超聲內(nèi)鏡的患者，術(shù)前正確診斷率明顯高于未行超聲內(nèi)鏡的患者（χ2=20.82，P=0.000）。因此，術(shù)前行超聲內(nèi)鏡，在診斷方面具有重要價(jià)值。此外，還有研究[21]提出，GIFP 患者100.00% 表達(dá)波形蛋白，82.00%～100.00%的GIFP 患者表達(dá)CD34，不表達(dá)CD117、DOG-1 和S-100，這與本研究結(jié)果基本一致。表明：免疫組織化學(xué)法對于診斷GIFP，具有重要作用。

3.6 GIFP的治療方法

內(nèi)鏡下切除術(shù)是目前治療GIFP 的主要方法[22]。本研究結(jié)果顯示，出血組有37.50%的患者，通過外科手術(shù)治療，因多數(shù)患者發(fā)生急性出血或病變較大，內(nèi)鏡下切除較困難，或術(shù)前疑診為惡性腫瘤等預(yù)后差的疾病，而行外科手術(shù)；兩組其他患者均行內(nèi)鏡下切除術(shù)。出血組外科手術(shù)的比例明顯高于未出血組（χ2=16.98，P=0.000）。GIFP 伴有消化道出血的患者，多為慢性出血。因此，大多數(shù)患者是有機(jī)會(huì)接受內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的。結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)和筆者的分析，建議有出血風(fēng)險(xiǎn)的GIFP 患者，若生命體征穩(wěn)定，可限期行內(nèi)鏡下手術(shù)切除，如：病變較小，累及黏膜層，且伴有蒂或亞蒂者，可行EMR；累及黏膜下層者，寬基底或無蒂，可行ESD治療，根據(jù)術(shù)后病理，再?zèng)Q定是否行追加外科手術(shù)，可避免部分或全部切除胃等較大損傷的操作。當(dāng)GIFP發(fā)生急性活動(dòng)性大出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)行外科手術(shù)治療。GIFP 患者術(shù)后大多預(yù)后較好，病變切除后，較少復(fù)發(fā)[12]。

綜上所述，GIFP 發(fā)生消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為：病變呈新生物樣隆起或黏膜下隆起，表面有潰瘍或糜爛，有球閥綜合征。當(dāng)內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)GIFP 具有以上任意特征，且超聲內(nèi)鏡提示有血流信號(hào)影時(shí)，表明GIFP 近期有發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)給予限期內(nèi)鏡下切除，避免發(fā)生危及生命的消化道出血；而當(dāng)病變較小，且不具備以上任意特征者，可繼續(xù)觀察，定期復(fù)查內(nèi)鏡。