鄭偉彬，蔡旭楠 指導老師：洪敏俐

（福建中醫(yī)藥大學附屬漳州中醫(yī)院，福建 漳州 363000）

洪敏俐教授系醫(yī)學博士、主任醫(yī)師、第七批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師、全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、福建省名中醫(yī)，享受國務院政府特殊津貼。曾先后師從李燦東、張喜奎、武維屏、晁恩祥等名老中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作30 余年，在中醫(yī)治療感染后咳嗽、新型冠狀病毒（SARS-CoV-2，簡稱新冠病毒）感染方面有著豐富的臨床經(jīng)驗［1-3］?？人允切鹿诓《靖腥咀畛Ｒ姷陌Y狀之一，中后期更是以咳嗽為主要表現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月不等［4］。西醫(yī)治療新冠病毒感染后咳嗽多以使用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥、減充血劑及抗炎治療為主［4］，但效果欠佳。2022 年12 月—2023 年1 月在漳州地區(qū)流行的新冠病毒變異株奧密克戎感染中，洪敏俐教授接診大量的新冠病毒感染后咳嗽患者，均取得了較好療效，現(xiàn)將其辨治經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

新冠病毒感染具有傳染性強、癥狀相似的特點，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》言：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，符合中醫(yī)“疫病”范疇。疫病可表現(xiàn)出六淫致病的特點，如寒濕疫、濕熱疫、暑燥疫等，其臨床表現(xiàn)、轉歸變化、治則治法各不相同。本輪疫情爆發(fā)于“冬至”前后，為太陽寒水主氣之時，天氣寒冷，如《傷寒論·傷寒例》指出：“天有暴寒者，皆為時行寒疫也?！奔又}南地區(qū)地處東南沿海，全年雨水豐富，天氣潮濕，空氣濕度大，疫情爆發(fā)時期時有陰雨，陽光不足，極易感受濕邪，本地區(qū)多數(shù)患者可見全身酸痛、頭痛、肢體困重、咳嗽咯痰、舌苔白膩、脈浮緊或濡等寒濕襲表證。洪教授綜合此次新冠病毒感染的發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)特點及地域氣候等因素，認為此次新冠病毒感染的病因為感受“寒濕疫毒”，這與當代眾多醫(yī)家觀點一致［5-6］。對于新冠病毒感染后咳嗽，洪教授認為乃感受“寒濕疫毒”后，或因余邪不盡、留戀肺衛(wèi)，或邪郁少陽、樞機不利，或邪從熱化、濕熱內(nèi)蘊，或久病正傷，肺氣失養(yǎng)，而致肺失宣降，咳嗽不已，臨床可見寒濕戀肺、邪郁少陽、濕熱內(nèi)蘊、正虛邪戀等證型。

1.1 寒濕戀肺 寒濕犯表，失治誤治，致外邪未及時表散，加之濕性黏滯而固著難去，寒、濕均為陰邪，寒濕犯表，易傷衛(wèi)陽，則衛(wèi)陽抗邪無力，寒濕之邪留戀難解，肺氣失宣，臨床可見咳嗽，遇風寒引咳，咽癢則咳，兼見怕風惡寒、鼻塞流涕、頭痛項強、脈或浮緊或濡。

1.2 邪郁少陽 外感寒濕日久，表證已罷，邪氣內(nèi)傳少陽，如《傷寒論》所言：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”。此類患者可見咳嗽、痰白黏或淡黃、口苦咽干、胸脅苦滿、脈弦等邪郁少陽之癥；肝膽氣機升發(fā)不利，則肺氣肅降亦隨之失常?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》亦云：“久咳不已，則三焦受之”，三焦為津液輸布之通道，水道不利，水濕內(nèi)停，上貯于肺，肺失宣肅，故而可見咳嗽、咳痰。

1.3 濕熱內(nèi)蘊 部分患者素體陽熱偏盛或濕熱內(nèi)盛體質，感受寒濕之邪，邪從熱化，內(nèi)外合邪，以致濕遏熱伏，濕熱內(nèi)蘊，阻滯氣機，肺之宣肅失常，則咳嗽日久，痰白黏或淡黃，兼見口干口苦、胸悶脘痞、大便黏滯、苔白厚膩或黃膩、脈濡或滑。

1.4 正虛邪戀 臨床可見部分患者咳嗽遷延，病程可達半年之久，此類患者素體脾胃虛弱，或久病寒濕損傷脾陽，正氣虧虛，余邪留戀。脾陽受損，則氣血化生乏源，土不生金，肺臟隨之失養(yǎng)，宣肅失常而發(fā)為咳嗽、痰白稀，可兼見神疲乏力、面色少華、氣短懶言、心悸、食少腹脹、大便溏薄、舌淡胖苔白滑、脈弱等癥，重者可見形寒肢冷、完谷不化、舌淡暗、齒痕舌等脾陽虛衰之癥。

綜上，本次新冠病毒感染后咳嗽，乃因寒濕外侵，余邪未盡或久病正傷，肺氣失養(yǎng)，最終導致肺失宣降，肺氣上逆引發(fā)咳嗽。

2 辨證論治

2.1 寒濕戀肺 臨床表現(xiàn)咳嗽陣作，干咳或少許白痰，遇風寒加重，咽癢，音啞鼻聲重，舌淡紅，苔白膩，脈浮緊。洪教授認為，治當以宣散在外之表邪為要，常以三拗湯加藿香為基礎方，解表散寒化濕，宣肺止咳。若表寒偏盛，則常加蘇葉、羌活、桂枝等；寒濕偏盛者，則常加細辛、蒼術、厚樸等；咳嗽甚者加紫菀、白前。若濕郁化熱，臨床常見口干口黏膩，苔中白膩帶黃，常加薏苡仁、蘆根，變方為麻杏苡甘湯宣肺解表利濕。若兼有素體痰濕者，癥見咳嗽痰多，或見氣喘，喉中哮鳴，鼻塞聲重，苔白潤，脈浮緊，則加橘紅、茯苓、桑白皮等，合為華蓋散宣肺化痰，止咳平喘。若見咳嗽不止，咳痰不爽，咽癢，舌苔薄白，脈浮緩者，則常合止嗽散以宣肺理氣，疏風止咳。若癥見咳嗽，痰白，汗出惡風，面色?白，舌淡苔白，脈浮緩或濡者，是為衛(wèi)表不固，營衛(wèi)失和，洪教授則以桂枝湯為基礎解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)。若兼胸悶，咽喉堵塞感，舌苔白滑者，合半夏厚樸湯行氣化痰。若咳嗽、脈微而惡寒者，洪教授常取麻桂各半湯之意，小發(fā)其汗，或取桂二麻一之意微發(fā)其汗，調(diào)和營衛(wèi)。

2.2 邪郁少陽 此證常癥見咳嗽咳痰，咽干咽痛，口苦，心煩喜嘔，胸脅苦滿，舌淡紅或舌邊紅，苔白膩或微黃，脈弦，是為邪入少陽，致少陽樞機不利所致，當治以小柴胡湯為主方，和解疏利，調(diào)和樞機。若兼有表邪，洪教授常合麻杏苡甘湯宣肺化濕，和解少陽，或合桂枝湯變?yōu)椴窈鹬徒馍訇?，調(diào)和營衛(wèi)。若咳嗽，咽癢不適，咽喉異物感，舌苔白膩者，乃邪入少陽，痰氣交阻咽喉，予合半夏厚樸湯以行氣化痰。若見咽痛、咽紅者，常加桔梗、牛蒡子、連翹、蟬蛻等以疏風宣肺，解毒利咽。若兼見咳嗽痰多、惡心嘔吐、胸悶脘痞、舌苔滑或膩者，是為痰濁偏盛，治當合二陳湯以和中化痰；咳嗽明顯者，加桑白皮、杏仁、前胡清熱宣肺止咳。少陽三焦氣機不利，水液運化失常，水濕內(nèi)停，故洪教授臨證上常佐以薏苡仁、茯苓、蘆根等化濕之品以疏利水道。

2.3 濕熱內(nèi)蘊 此證型除咳嗽外，可兼見身熱不揚，頭重昏蒙，身重倦怠，胸悶脘痞，大便黏膩，小便短赤，舌紅苔厚膩，脈滑。對于濕熱內(nèi)蘊，洪教授強調(diào)要區(qū)分濕、熱之輕重，治療上當重視宣暢氣機，以宣上、暢中、滲下治之，即以杏仁宣上，白蔻仁暢中，薏苡仁、蘆根等藥滲下。對于濕重于熱者，常以三仁湯宣暢氣機，化濕清熱。對于濕熱疫毒蘊結不解者，常以甘露消毒丹清熱解毒，除濕化濁。

2.4 正傷邪戀 疫病后期正傷邪戀，治療當以扶正為主，培土生金。若遇咳嗽日久，痰白質稀，乏力倦怠，惡風易汗出，舌質淡苔薄白，脈弱者，為肺虛衛(wèi)表不固，予桂枝湯合玉屏風散加減調(diào)和營衛(wèi)，健脾益氣固表。若痰白質稠，食少便溏，氣短乏力，舌淡胖邊有齒痕苔白膩，脈細弱者，多為脾虛痰濕內(nèi)蘊，可用六君子湯加減益氣健脾祛濕。若見形寒肢冷、心下痞滿、大便稀溏甚則完谷不化、舌淡暗者，治當取桂枝人參湯，溫中健脾化濕。若患者兼見心陽虛之心悸、頭眩、舌淡胖苔白、脈弦，則常合以苓桂術甘湯溫通心陽，健脾利水。

病例介紹

患者鄭某某，女，51 歲，2023 年1 月20 日初診，主訴咳嗽20 余天。患者初期出現(xiàn)發(fā)熱，咽癢咳嗽，全身酸痛，自測新冠抗原陽性，口服“連花清瘟顆粒、右美沙芬口服液”等后癥狀改善，但仍咳嗽，遂求診洪師。辰下：咳嗽，干咳為主，偶有少許白痰，咽癢、咽中異物感，無口干口苦，納寐可，二便調(diào)，舌淡暗胖苔厚中部稍黃膩，脈濡。既往史：有“過敏性鼻炎、高血壓、高血脂”病史。西醫(yī)診斷：新冠病毒感染后咳嗽，中醫(yī)診斷為咳嗽，證屬寒濕蘊肺。予三拗湯合半夏厚樸湯加味以宣肺解表，袪寒除濕，理氣止咳，處方：生麻黃10 g，杏仁10 g，生甘草5 g，法半夏10 g，厚樸10 g，茯苓15 g，紫蘇葉6 g，桂枝10 g，白術10 g，薏苡仁15 g，生姜3 片。共7 劑。

2023 年1 月31 日復診：藥后諸癥皆減，偶有咳嗽，無口干口苦，納可，寐安，大便稀，小便調(diào)，舌淡暗胖苔根部白稍厚膩。予六君子湯加減以理氣健脾化濕：黨參15 g，茯苓15 g，白術10 g，炙甘草5 g，陳皮6 g，法半夏10 g，生姜3片，大棗10 g，桂枝10 g，砂仁（后下）3 g，繼予7 劑而愈。

按語：本案患者屬新冠病毒感染后咳嗽，洪教授認為感受“寒濕疫毒”是新冠病毒感染的重要病機，患者感邪于冬月，寒氣偏盛，寒與濕合，而成寒濕蘊肺之證，經(jīng)治療后癥狀雖減，但四診合參，仍屬表邪未盡、寒濕郁肺。寒濕犯肺，束閉肺氣，肺氣不宣，故見咳嗽、咳痰；寒濕犯表，循經(jīng)上犯咽喉，致咽喉氣機不利，故見咽癢欲咳、咽中異物感；故投予三拗湯合半夏厚樸湯加味宣肺解表，袪寒除濕，理氣止咳。方以麻黃辛溫散寒、宣發(fā)肺氣，以杏仁降肺氣以止咳，加桂枝、蘇葉加強辛溫解表，舌苔厚中部稍黃膩是有濕郁化熱之征象，取薏苡仁清熱利濕，本案患者痰濕阻滯，故合半夏厚樸湯燥濕化痰，理氣止咳。然濕邪所生在于脾虛不化，故加用白術、桂枝，是為取苓桂術甘湯健脾通陽化飲之意。再診患者諸證皆減，但大便稀，苔根白稍厚膩，為脾虛痰濕不化之象，故洪教授予以六君子湯益氣健脾固本，健脾祛濕治標，更加砂仁溫脾化濕，故得以獲效。

3 小 結

洪教授通過接診大量新冠病毒感染后咳嗽患者，認為“寒濕疫毒”侵襲人體后易致咳嗽遷延不愈，其核心病機在于邪氣犯肺，肺氣失宣或久病正傷，肺氣失養(yǎng)。治療上，洪教授重視恢復肺之宣降，根據(jù)病機之不同，靈活選方用藥，臨床效果甚好。