洪鑫淼，黃承武，陳奇煒，肖明耿，楊柳清

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

糖尿病為慢性代謝性疾病，臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿伴消瘦，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其起病基礎(chǔ)在于胰島素分泌缺陷或胰島素抵抗。流調(diào)學(xué)顯示，高血糖作為大血管病變高危因素，相比血糖正常者，該病變發(fā)生率高達(dá)2 倍［1］。糖尿病大血管病變始于內(nèi)皮細(xì)胞損傷，病情進(jìn)展至后期可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)受累臟器廣泛，涉及及心、腦、腎、主動(dòng)脈、周圍動(dòng)脈等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用綜合治療控制大血管病變，包括降糖、降壓、調(diào)脂穩(wěn)斑等，療效肯定，但存在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、毒副作用多等不足。在整體論治與辨證施治的理論指導(dǎo)下應(yīng)用中醫(yī)藥進(jìn)行治療，具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)及安全性高等優(yōu)勢(shì)［2］。糖尿病歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇。痰和瘀為本病重要致病因素，痰瘀痹阻則衍生諸癥。取象比類法為古人識(shí)物析理的處事思維，其通過(guò)對(duì)已知事物的性質(zhì)進(jìn)行分析，得出意象，再根據(jù)已知探求未知，將宇宙萬(wàn)物中具有相似性質(zhì)的對(duì)象納入同一類，進(jìn)而研究二者關(guān)系，具有普遍性與實(shí)用性。本文將從取象比類角度探討痰瘀和糖尿病大血管病變內(nèi)皮損傷的相關(guān)性。

1 取象比類析微

1.1 內(nèi)涵 取象比類的提出可追溯至《周易》，《周易·系辭下》言：“古者包犧氏之王天下也，仰則觀象于天，俯則觀法于地，觀鳥(niǎo)獸之文，與天地之宜，近取諸身，遠(yuǎn)取諸物，于是始作八卦，以通神明之德，以類萬(wàn)物之情。”古人通過(guò)觀天象、察地理、視?shū)B(niǎo)獸，將自然中最具代表的八類現(xiàn)象分別對(duì)應(yīng)八個(gè)卦象，從而創(chuàng)建了八卦，并以此來(lái)推演萬(wàn)物［3］。具而言之，即運(yùn)用觀物取象法，將萬(wàn)物之“象”提取后，遵循“同氣相求、同類相召”原則進(jìn)行歸納整合，并根據(jù)已知的卦象特性來(lái)探求未知事物特性，最終總結(jié)為一般規(guī)律。這反映了先人對(duì)宇宙萬(wàn)物的認(rèn)識(shí)，也是古人智慧的精華。

取象比類的“象”既指表象，即五官所感知之象，亦指意象，即事物隱含的特征和規(guī)律。表象易變而意象難變，取象比類法用以抓住反應(yīng)事物本質(zhì)的意象類比，以此推演世間萬(wàn)物，并挖掘事物內(nèi)在規(guī)律，是古人認(rèn)識(shí)世界的方法論。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“天地萬(wàn)物者，不以數(shù)推，以象之謂也”，該法在中醫(yī)藥領(lǐng)域廣泛使用［4］。

1.2 應(yīng)用 取象比類在中醫(yī)學(xué)的創(chuàng)立與發(fā)展中起到重大作用，諸多中醫(yī)學(xué)理論都蘊(yùn)藏其身影。該思想對(duì)疾病的病因認(rèn)識(shí)、病機(jī)分析、治療手段等方面具有啟示作用，掌握其可使中醫(yī)理論更加生動(dòng)形象化，從而易于被理解與認(rèn)可。中醫(yī)學(xué)的理論體系源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中著名的陰陽(yáng)、五行、藏象學(xué)說(shuō)等，均以取象比類為基礎(chǔ)而建立。以五行理論舉例，火具有炎熱、升騰等特性，四季中夏季赤日炎炎，植物向上生長(zhǎng)，長(zhǎng)勢(shì)峻猛，二者意象相似，故可將夏季歸為火行范疇，稱為夏屬火。正如《素問(wèn)懸解》言：“夏屬火而生長(zhǎng)，陽(yáng)氣暢茂，此謂蕃秀?！?/p>

2 糖尿病大血管病變內(nèi)皮損傷

2.1 中醫(yī)病機(jī)演變 血管內(nèi)皮相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的脈道壁，致其損傷的關(guān)鍵因素為痰和瘀。痰瘀損傷脈道壁的過(guò)程大致經(jīng)歷3 個(gè)階段，分別為痰瘀形成前期、痰瘀生成期、痰瘀互結(jié)期。臟腑功能紊亂造成津液代謝障礙，聚痰而生，津血同源，痰邪不化則阻礙血液運(yùn)行，漸生瘀血。痰瘀生成后聚于脈道壁，久則脈厚且窄，管壁受損。

2.2 西醫(yī)病理變化 內(nèi)皮損傷為糖尿病大血管病變的關(guān)鍵機(jī)制，糖尿病患者體內(nèi)高血糖及高胰島素狀態(tài)會(huì)加重血管內(nèi)皮受損［5］。血管內(nèi)皮受損的病理變化大致可分為3 個(gè)階段，分別為血管舒張功能障礙期、泡沫細(xì)胞形成期和動(dòng)脈硬化期。糖尿病患者體內(nèi)氧化應(yīng)激、炎癥損傷、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等反應(yīng)劇烈，造成舒血管因子釋放減少，縮血管因子釋放增多，血管舒張功能下降。此外體內(nèi)趨化因子數(shù)目增加，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞聚集，其通過(guò)吞噬低密度脂蛋白而生成泡沫細(xì)胞。泡沫細(xì)胞不斷堆積于血管壁上形成斑塊，使管壁變厚變硬，此即進(jìn)入動(dòng)脈硬化期［6］。

3 內(nèi)皮損傷與痰瘀的相關(guān)性

消渴痰瘀形成的3 個(gè)時(shí)期與糖尿病內(nèi)皮損傷的3 個(gè)階段具有諸多相似之處，下文將運(yùn)用取象比類法分別將二者進(jìn)行類比，探索其相關(guān)性。

3.1 痰瘀形成前期 痰瘀形成前期，臟腑功能已然失調(diào)?！毒霸廊珪?shū)》言：“血者水谷之精也。源源而來(lái)，而實(shí)生化于脾?！逼楹筇熘尽庋矗骞热胛?，必因于脾，乃得化為精微并輸送于全身以濡養(yǎng)機(jī)體。糖尿病患者多飲食不節(jié)，嗜食肥甘，損傷脾胃功能而內(nèi)生積滯，食糜不化會(huì)進(jìn)一步加重脾胃負(fù)擔(dān)，故本病患者脾常不足。此外，肺脾關(guān)系密切，二者相輔相成。從五行上看，《醫(yī)碥》云：“飲食入胃，脾為運(yùn)行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實(shí)先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之益?！狈尉痈呶?，五行屬金；脾居中央，五行為土。脾土生肺金，肺賴脾養(yǎng)之，二者具相生關(guān)系。從功能上看，《素問(wèn)》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！逼⑽高\(yùn)化精微，多賴肺之宣降，方能行于諸身，內(nèi)而四肢百骸，外而肢體經(jīng)絡(luò)。肺的宣降正常發(fā)揮，亦靠脾之資助。肺所需之津液，也源于脾。因肺脾二臟相互影響，故糖尿病患者多由脾及肺，造成肺脾俱虛。

一方面，肺失宣降，脾失健運(yùn)，津液輸布失常，不循常道，與精微物質(zhì)一同停于脈道內(nèi)，影響脈道舒縮。另一方面，脈者，行分肉之間，為營(yíng)氣之道，實(shí)亦為肌肉也［7］，《素問(wèn)·痿論》言：“脾主身之肌肉”，可知脾與脈關(guān)系密切。故糖尿病者脾不足可致脈道異常、舒縮失職。這與糖尿病高血糖造成內(nèi)皮功能紊亂的機(jī)制相似。內(nèi)皮細(xì)胞為覆蓋于血管壁內(nèi)側(cè)的單層扁平上皮，呈多邊形，細(xì)胞邊緣呈鋸齒狀，彼此嵌合。內(nèi)皮細(xì)胞可合成和分泌多種生物活性物質(zhì)，如舒血管物質(zhì)一氧化氮（NO）、前列環(huán)素和縮血管物質(zhì)血管緊張素、內(nèi)皮素等以調(diào)節(jié)血管正常收縮和舒張，維持血管張力以調(diào)節(jié)血壓［8］。糖尿病患者血糖代謝紊亂，體內(nèi)存在持續(xù)高血糖狀態(tài)。高血糖時(shí)體內(nèi)果糖、戊糖、葡萄糖-6-磷酸等物質(zhì)與蛋白質(zhì)發(fā)生非酶促糖基化反應(yīng)時(shí)，經(jīng)瀑布聯(lián)級(jí)反應(yīng)生成糖基化終末產(chǎn)物（AGE），AGE 可沉積于內(nèi)皮細(xì)胞下膠原蛋白與基底膜蛋白上，消耗NO，同時(shí)使NO失活，進(jìn)而引起NO 依賴性血管內(nèi)皮舒張障礙［9］?；谌∠蟊阮惱碚摲治?，肺脾失用致津液大量停積脈內(nèi)，影響脈道舒縮與高血糖致血管內(nèi)皮舒張功能下降具有高度相似性，故二者可進(jìn)行類比，具有相關(guān)性。進(jìn)一步推測(cè)痰瘀形成前期相當(dāng)于血管舒張功能障礙期。

3.2 痰瘀生成期 隨著病情進(jìn)展，肺脾功能日益趨下，津液滯留愈發(fā)嚴(yán)重，頑邪漸生?！读_氏會(huì)約醫(yī)鏡》言：“陰之清者為津液，陰之濁者即為痰?！闭f(shuō)明質(zhì)清為津，質(zhì)濁為痰，二者相互影響，特定條件下互相轉(zhuǎn)化?！夺t(yī)述》載：“痰，即人之津液，無(wú)非水谷之所化?！边M(jìn)一步指出痰與津液異名同類，均來(lái)源于水谷精微，實(shí)為一也。肺脾失調(diào)，氣虛不運(yùn)，大量津液聚于體內(nèi)，漸變渾濁，轉(zhuǎn)而為痰。《景岳全書(shū)》載：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾?！蹦I為水臟，具調(diào)節(jié)水液代謝功能?！睹t(yī)匯粹》：“腎氣溫則客水亦攝而歸真水，腎氣寒則真水亦從而為客水”，腎氣溫則痰飲得化，轉(zhuǎn)為津液；腎氣不足則津液滯留，聚為痰飲，腎臟在痰邪膠固中起著重要作用。糖尿病無(wú)法治愈，故隨病程遷延，多累及于腎，造成肺、脾、腎俱病。

痰瘀互為因果，痰濁生成會(huì)導(dǎo)致瘀血生成，瘀血生成又促進(jìn)痰濁化生。一方面，《醫(yī)碥》載：“痰能滯氣，勿謂不能作脹?！碧禎醿?nèi)生致氣郁諸癥。氣為血之帥，血賴氣以行，故氣郁日久致瘀血化生。同時(shí)，痰邪亦可徑直注于脈中，影響血液運(yùn)行，阻絡(luò)成瘀。另一方面，《血證論》云：“血積既久，亦能化為痰水。”濁瘀不散，亦可生痰。如《靈樞》云：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”津血同源，二者互相轉(zhuǎn)化。血行不暢則津液不布，進(jìn)而凝聚成痰。痰瘀生成后行于脈內(nèi)，隨氣血運(yùn)行周身，易吸附于管壁上，損傷脈道。這與血管內(nèi)皮損傷時(shí)的西醫(yī)機(jī)制相似。糖尿病患者存在氧化反應(yīng)劇烈、糖脂代謝異常、高血糖的內(nèi)環(huán)境等問(wèn)題，這些因素均可誘發(fā)慢性炎癥，造成細(xì)胞間黏附分子、C 反應(yīng)蛋白、白介素-6、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）等釋放與聚集，引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷［10］。此外，糖尿病患者體內(nèi)趨化因子數(shù)目增加，白介素-6、TNF 刺激單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞從胞外進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)，轉(zhuǎn)為巨噬細(xì)胞，其通過(guò)攝取大量氧化型低密度脂蛋白而生成泡沫細(xì)胞，在黏附分子的作用下停留于內(nèi)皮細(xì)胞上，最后形成動(dòng)脈斑塊［6］。據(jù)取象比類法分析，痰瘀生成后易趨附于脈道壁與泡沫細(xì)胞形成后易停留在血管內(nèi)皮上具有高度相似性，故二者可進(jìn)行類比，即具有相關(guān)性。進(jìn)一步推測(cè)痰瘀生成期相當(dāng)于泡沫細(xì)胞形成階段。

3.3 痰瘀互結(jié)期 《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“脾濡則脈厚。”本病脾胃已虛，輸送津液能力下降，大量津液聚積致痰飲不斷產(chǎn)生，瘀血亦不斷生成，二者膠固難化，互相搏擊，隨血液竄流全身，源源不斷附于脈道內(nèi)壁，久則脈漸厚，脈厚則硬而道窄，氣血運(yùn)行嚴(yán)重受阻。此外，正常脈道內(nèi)壁光滑無(wú)痕，血液順壁而走，流速較快。痰瘀黏附于脈內(nèi)后，脈道多處增厚，似溝壑起伏、凹凸不平。故此時(shí)血液流過(guò)，易停積于脈壁，加重脈道損傷。這與內(nèi)皮損傷后血小板及凝血功能異常相似。內(nèi)皮細(xì)胞完整使血管系統(tǒng)維持非凝血狀態(tài)。其能產(chǎn)生多種因子，主要抗血小板的物質(zhì)包括前列環(huán)素（PGI2）、NO。當(dāng)血管內(nèi)皮受損時(shí)，PGI2 和NO 的合成、分泌和生物利用度下降，抑制血小板聚集作用減弱，內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)向促凝表型，表現(xiàn)為凝血和纖溶異常，形成血栓［11］。

痰瘀大量結(jié)于脈道壁內(nèi)，與其合為一體，導(dǎo)致脈道僵硬，腔道縮小，氣血不通，釀生脈痹，化為脈搏堅(jiān)。所謂“搏”為搏擊或搏動(dòng)意思，“堅(jiān)”即堅(jiān)硬或挺直之意，這與動(dòng)脈硬化時(shí)的西醫(yī)機(jī)制相似。糖尿病患者隨著病情進(jìn)展，血管內(nèi)皮嚴(yán)重受損，泡沫細(xì)胞不斷生成，平滑肌細(xì)胞也從動(dòng)脈壁中層進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)膜，并于此處不斷增殖。同時(shí)結(jié)締組織、彈性組織、血栓、膽固醇結(jié)晶、細(xì)胞碎片等也積聚于血管內(nèi)皮上，共同形成斑片狀沉積物，隨著沉積物變大，并相互融合，更加突出于內(nèi)膜面則發(fā)展為動(dòng)脈粥樣硬化［12］。據(jù)取象比類法分析，痰瘀聚于脈道壁上形成的脈搏堅(jiān)與西醫(yī)對(duì)硬化的動(dòng)脈血管描述不謀而合，故二者可進(jìn)行類比，具有相關(guān)性。進(jìn)一步推測(cè)痰瘀互結(jié)期相當(dāng)于動(dòng)脈硬化期。

4 結(jié) 語(yǔ)

糖尿病大血管病變以內(nèi)皮細(xì)胞損傷為核心機(jī)制，病情進(jìn)展至后期可發(fā)展為動(dòng)脈硬化，是導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降的主要因素。本文基于取象比類法，從痰瘀生成的不同時(shí)期及血管內(nèi)皮損傷的不同階段，分別探討二者的相關(guān)性，最終認(rèn)為痰瘀與糖尿病大血管病變內(nèi)皮損傷具有緊密的相關(guān)性。