機器人與腹腔鏡輔助下肝切除手術對肝癌患者術后康復的效果對比

摘 要 目的：分析機器人輔助肝切除術與腹腔鏡肝切除術對肝癌患者的術后康復效果。方法：回顧2020年1月—2023年10月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八○醫(yī)院收治的165例肝癌患者的手術資料。按不同手術方案分為兩組，腹腔鏡組96例實施腹腔鏡下肝切除手術，機器人組69例實施機器人輔助下肝切除手術。對比兩組患者圍術期指標、中轉開腹率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：與腹腔鏡組相比，機器人組手術時間更長，術中各種精細操作時間明顯縮短，術中肝門阻斷率更高。兩組術中操作失血量、術后住院時間、總住院時間、術中輸血率及中轉開腹率比較無差異。術后1 d、3 d時機器人組天冬氨酸轉氨酶、丙氨酸轉氨酶、總膽紅素含量略微低于腹腔鏡組，白蛋白高于腹腔鏡組。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較無差異。結論：與腹腔鏡肝切除術相比，機器人輔助肝切除術可縮短肝癌患者術中各種精細操作時間，增加術中肝門阻斷率，且對中轉開腹、并發(fā)癥發(fā)生風險無增加情況，值得臨床繼續(xù)探討應用。

關鍵詞 機器人輔助手術；腹腔鏡手術；肝切除手術；肝癌

中圖分類號 R735.7 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）03-0439-08

Comparison of postoperative rehabilitation effects between robot-assisted and laparoscopic hepatectomy for liver cancer

WANG Jingzhou， ZHAO Qingtao

（Hepatobiliary Pancreatic Spleen Department， the 980th Hospital of the Joint Logistics Support Force of the People’s Liberation Army of China， Shijiazhuang 050000， China）

Abstract Objective： To analyze the postoperative rehabilitation effects of robot-assisted and laparoscopic hepatectomy on liver cancer patients. Methods： The surgical data of 165 liver cancer patients who underwent robot-assisted and laparoscopic hepatectomy in the 980th Hospital of the Joint Logistics Support Force of the Chinese People’s Liberation Army from January 2020 to October 2023 was retrospectively analyzed. The 165 patients were divided into two groups according to different surgical methods. 96 cases of laparoscopic hepatectomy were divided into the laparoscopic group， and 69 cases of robot-assisted hepatectomy into the robotic group. The perioperative surgical indicators， conversion rate to open surgery， and complications between the two groups of patients were compared. Results： The operative time of the robotic group was longer than that of the laparoscopic group， while there was no difference in intraoperative blood loss， postoperative hospital stay， and total hospital stay between the two groups. The intraoperative hepatic portal occlusion rate in the robotic group was higher than that in the laparoscopic group. There was no difference in intraoperative blood transfusion rate and conversion rate between the two groups. The time for fine manipulations in the robotic group was significantly shorter than that in the laparoscopic group. Aspartate aminotransferase， alanine aminotransferase and total bilirubin in the robotic group at 1 d and 3 d after surgery was slightly lower than those in the laparoscopic group， while albumin level in the laparoscopic group was higher than that in the robotic group. There was no difference in the incidence of postoperative complications between the two groups. Conclusion： Compared with laparoscopic hepatectomy， robot-assisted hepatectomy can shorten the time for fine operation， increase intraoperative hepatic portal occlusion rate， but increase no risk of conversion to open surgery or complications， which is worth further exploration and application in clinical practice.

Key words Robot-assisted Surgery; Laparoscopic Surgery; Hepatectomy Surgery; Liver Cancer

原發(fā)性肝癌是威脅全球人類生命安全的高發(fā)性惡性腫瘤，其發(fā)病率排在第6位，死亡率排在第3位，僅在肺癌、結直腸癌之下[1]。目前，手術切除是治療肝癌、挽救患者生命、延長生存時間的首選方法，其基本治療原則是要徹底、完整切除腫瘤，無切緣殘留，并能在術中保留足夠的肝組織，以此維持患者術后良好的肝功能代償能力[2]。隨著手術器械的不斷創(chuàng)新及微創(chuàng)理念的廣泛開展，腹腔鏡肝切除術的適應證不斷擴大，并被Morioka國際共識所認可[3]。但多臨床實踐指出，腹腔鏡較難顯示肝臟右后葉及膈面，使第一肝門、第二肝門處理難度增加[4]。因此有必要探索一種更為安全、解剖清晰、視野完整的處理技術。2002年Giulianotti等學者首次將機器人輔助肝切除術應用于臨床，機器人手術系統(tǒng)具有的裸眼3D視覺、震顫過濾等功能優(yōu)勢，極大程度提高了肝切除術的操作水平及安全性，逐漸受到廣大學者的青睞[5]。基于此，本研究分析并對比在中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八○醫(yī)院實施機器人輔助下及腹腔鏡下肝切除術的具體效果，探討操作心得，旨在為肝癌手術方案提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020年1月—2023年10月在中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八○醫(yī)院收治的165例肝癌患者的手術資料。納入標準：①經實驗室指標、影像學圖像、病理診斷，符合原發(fā)性肝癌標準[6]；②初次發(fā)病，術前未進行放化療或介入治療；③肝功能Child-Pugh分級為A～B級；④肝內腫瘤最大直徑≤10.0 cm；⑤年齡18～75歲；⑥有完整的診斷、治療及術后恢復等相關資料。排除標準：①伴門靜脈高壓癥，腫瘤侵犯肝靜脈、下腔靜脈及門靜脈等主要血管者；②腫瘤巨大破裂出血者；③腫瘤轉移者；④曾有腹部手術史或腹腔粘連明顯無法分離者；⑤全身健康狀態(tài)差無法耐受手術者；⑥臨床資料不全者。按手術方案將患者分為兩組，腹腔鏡組96例，機器人組69例，兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 機器人組 機器人組患者行機器人輔助下肝切除手術。協(xié)助患者取截石位，調整至頭高腳低狀態(tài)，向左傾斜15°～30°，于臍下穿刺做切口，建立氣腹（15 mmHg），根據肝切除部位建立其他5個切口，其中一孔位于左腋中線及左肋弓交匯部位，便于阻斷第一肝門血流。于患者頭部上方推入機器人操作臂并固定，助手站立于患者兩腿間。采用腹腔鏡超聲導航技術明確腫瘤的位置、范圍，規(guī)劃肝切除范圍，若為半肝切除則標記肝中靜脈并進行投影。術中游離小網膜囊，通過阻斷孔采用Pringle法將肝血流予以阻斷。采用解剖性肝切除術對肝周韌帶、肝葉等組織予以切除，若腫瘤局部切除，可采用非解剖性肝切除術（如圖1）。①肝左外葉切除：操作過程中注意避免對左內葉動脈造成損傷，以Endo-GIA法在矢狀部對門靜脈的左支予以切斷。②左半肝切除：操作過程中可通過門靜脈左支發(fā)出的左尾狀葉分支予以結扎、切斷。③右肝較大體積的腫瘤：術中切除采用前入路法，注意避開肝中動脈，以免造成損傷；以Hem-o-lok夾對肝動脈進行夾閉、結扎后再進行切斷；對門靜脈、肝短靜脈進行兩端結扎，縫扎結束后再進行切斷；對膽管斷端進行連續(xù)縫合。④若肝中靜脈有較大分支、肝左靜脈、肝右靜脈者，均可采用Edno-GIA法進行處理。⑤非解剖性切除：在確定病灶位置、范圍及切除范圍后，用超聲刀進行游離，肝斷面進行電凝止血。將術中切除的肝臟置入標本袋內，經延長切口取出，取22號硅膠引流管放置在肝斷面處。

1.2.2 腹腔鏡組 腹腔鏡組患者行腹腔鏡下肝切除術?；颊邤[放體位同機器人組，根據切除情況調整為左側或右側斜位。建立氣腹，穿刺孔建立同機器人組。置入腹腔鏡后，探查腫瘤部位、范圍并阻斷入肝血流。其切除方法同機器人組，用超聲刀、超聲吸引裝置、腹鏡刮吸刀等離斷肝實質，在進行肝切除以及肝周韌帶游離時，暴露腔靜脈溝，肝斷面的處理及術后引流管的置入均與機器人組相同。

兩組患者術中操作時，若出現無法控制的出血，應立即中轉開腹并予以處理?；颊咝g后抗感染、營養(yǎng)支持、通氣、鎮(zhèn)痛等處理方法相同。

1.3 觀察指標 ①術中、術后情況：記錄兩組患者手術時間、術中失血量、輸血例數、術后住院時間、總住院時間、術中肝門阻斷率及中轉開腹率。②術中精細操作所需時間：記錄兩組患者肝靜脈破口縫合修補、門靜脈破口縫合修補、肝靜脈斷端縫合、膽管殘端縫合以及肝蒂解剖所需時間。③術后肝功能：比較兩組患者術后1 d、3 d時的ALT、AST、TBIL水平及白蛋白含量。④術后并發(fā)癥：記錄患者胸腔積液、腹腔感染、切口感染、血栓、膽漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 26.0對研究內的數據進行處理。兩組患者的數量、基線資料均采用傾向性評分進行匹配，根據年齡、性別等基本資料作為協(xié)變量，設置匹配容差為0.1，使兩組一般資料均無統(tǒng)計學意義。研究內的計量數據，若符合正態(tài)分布，以均數±標準差（x±s）表示，組間、組內分別采取獨立樣本t檢驗和配對樣本t檢驗；若不符合正態(tài)分布，以中位數、四分位數表示，采用Friedman檢驗。計數資料以例（百分比）[n（%）]表示，采取 χ2檢驗；等級資料用秩和Z檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 機器人組手術時間長于腹腔鏡組，術中肝門阻斷率高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），而兩組術中失血量、術后住院時間、總住院時間、術中輸血率及中轉開腹率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.2 術中精細操作時間 機器人組術中各項精細操作時間較腹腔鏡組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.3 術后肝功能 兩組患者術后1 d、3 d時ALT、AST、TBIL水平均較術前升高，白蛋白較術前降低，術后3 d時ALT、AST、TBIL水平均較術后1 d時降低，白蛋白較術后1 d時升高（Plt;0.05）。術后1 d、3 d時，機器人組ALT、AST、TBIL水平低于腹腔鏡組，白蛋白高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表4～5。

2.4 術后并發(fā)癥 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表6。

3 討論

手術切除是早中期肝癌的主要治療方法，患者術后5年生存率及無瘤生存率普遍較高，相較于肝移植術或適用于小體積腫瘤的消融術而言，手術切除更具優(yōu)勢[7]。既往肝切除術以開腹手術為主，但隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展及應用，開腹手術創(chuàng)傷大、出血量多、疼痛明顯、恢復慢、住院時間長、并發(fā)癥多等缺點更加顯著[8]。腹腔鏡下肝切除術在1991年首次被臨床報道，經過三十多年的發(fā)展及不斷改進，手術安全性、有效性、術后遠期效果均得到明顯提高，且與開腹手術無明顯差異[9]。但隨著腹腔鏡的應用日益廣泛，其缺陷也受到諸多學者的重視，如二維視覺限制、器械自由度不甚理想等，均會限制其在復雜性肝切除術中的應用[10]。近年來，機器人輔助肝切除術在國內外醫(yī)院得到推廣及應用，Muaddi H等學者[11]在系統(tǒng)性分析336項研究和18項隨機對照試驗后發(fā)現，與腹腔鏡或開放式手術相比，機器人輔助手術術后恢復效果提高，疼痛程度降低，且與腹腔鏡手術相比，機器人輔助子宮內膜癌手術的轉開腹率較低。隨著機器人應用范圍不斷擴大，其具備的裸眼3D視覺技術、震顫過濾功能、內旋腕技術等優(yōu)勢已得到臨床認可[12]，但是這些優(yōu)勢是否能促進患者康復、減少手術創(chuàng)傷，仍需要臨床進一步探討。

本研究發(fā)現，機器人組手術時間長于腹腔鏡組，而兩組術中失血量、術后住院時間及總住院時間比較無明顯差異。CHEN J C等學者[13]將機器人手術系統(tǒng)用于腹腔鏡下部分肝尾葉切除術中，患者手術時間明顯長于腹腔鏡手術或開放式手術，但失血量低于開放性手術，說明機器人輔助手術可能會延長患者手術操作時間。但任昊楨等學者[14]則提出相反意見，即機器人輔助下操作可縮短患者手術時間。造成這一差異的主要原因是機器人手術系統(tǒng)在進行裝機、機械臂移動、器械更換等準備工作時，會相應延長整個手術時間，而本研究納入的手術時間包括了機器人的準備工作時間，從而導致其手術時間長于腹腔鏡組。在實際操作中，機器人輔助手術并未增加術中操作創(chuàng)傷，故而證實了機器人手術系統(tǒng)的安全性。

肝門阻斷是肝切除術中控制出血的主要方法，其中臨床常用Pringle法進行阻斷，無需解剖肝門，操作簡單。本研究顯示，機器人組術中肝門阻斷率（81.16%）高于腹腔鏡組（50%），差異明顯。Durán M等學者[15]顯示機器人輔助肝切除術中肝門阻斷率為75%，與本研究結果無明顯差異，進而說明機器人輔助手術利于術中精細操作。原因是機器人手術系統(tǒng)可提供清晰的3D視野，能夠清晰顯示肝臟及周圍組織解剖結構的具體信息，使手術醫(yī)生準確分辨脈管及血管等組織，且其配有生理震顫自動過濾系統(tǒng)，利于手術醫(yī)生操作，避開復雜血管及脈管對肝門阻斷的影響，提高手術精準性及安全性，進而能增加肝門阻斷率。本研究發(fā)現，機器人組術中各種精細操作時間較腹腔鏡組明顯縮短，陳燕凌等學者[16]也證實了該結論。由于肝臟位置特殊，解剖結構復雜，脈管數量多，血管豐富，腹腔鏡操作時受器械、視野限制，為了實現精準操作，控制術中出血，故而會相應延長術中精細性操作時間[17]；而機器人手術系統(tǒng)借助計算機技術，手術操作可控性、穩(wěn)定性及精準性明顯提高，使術區(qū)視野以清晰的三維立體形式呈現，并能將手術視野放大10～15倍，在鏡下操作時可完全符合人手動作的特點，且能發(fā)現微小、復雜的肝管結構，進而能提高手術操作效果，縮短精細操作時間[18]。

中轉開腹指腔鏡手術操作時因各種原因而改為開腹手術，可作為手術失敗的主要指標。本研究顯示，機器人組的中轉開腹率與腹腔鏡組相比無明顯差異，說明機器人輔助肝切除術并不會增加患者術中中轉開腹率。Kamel M K等人[19]調查發(fā)現美國有110家醫(yī)院使用了機器人輔助外科手術，機器人輔助手術與腹腔鏡手術的中轉開腹率比較并無明顯差異，多結果證實了機器人輔助肝切除術并不會增加患者術中中轉開腹率，但也未起到降低作用。但周永志等學者[20]研究發(fā)現機器人操作下中轉開腹率（0%）低于腹腔鏡中轉開腹率（15%），差異明顯，與本研究結果存在差異，可能是研究樣本量不同所致。而且本院醫(yī)生擁有豐富的腹腔鏡肝癌切除術操作經驗，故能保持較低的中轉開腹率。本次研究中腹腔鏡組出現中轉開腹患者，主要是因腫瘤分布在第8段，在操作時需要翻轉肝臟予以暴露，此時患者因術中出血控制不佳而中轉開腹。

肝切除術后患者的肝臟儲備功能降低，容易出現肝功能損傷的情況。本研究發(fā)現，術后1 d、3 d時ALT、AST、TBIL水平均較術前升高，白蛋白較術前降低，術后3 d時ALT、AST、TBIL水平均較術后1 d時降低，白蛋白較術后1 d時升高，提示肝切除術后患者普遍出現肝臟功能損傷情況，且在術后1～3 d損傷程度達到頂峰，而隨著康復時間的延長，患者肝功能逐漸恢復，故而研究選用術后1 d、3 d時間點觀察肝臟功能變化情況。研究還發(fā)現，術后1 d、3 d時機器人組ALT、AST、TBIL水平低于腹腔鏡組，白蛋白高于腹腔鏡組，說明與腹腔鏡手術相比，機器人輔助手術可減輕對肝臟組織的損傷。分析原因主要是，機器人手術系統(tǒng)術野清晰、操作精準，對復雜性肝臟切除亦有較高的應用安全性，對肝實質予以精細分離，細小血管及膽管可準確縫合，減輕對肝臟組織的損傷程度；同時機械臂活動度廣，機械鉗可360°旋轉，故而能對肝臟進行曲面弧形切割，以此進一步減輕肝臟組織損傷程度，使手術效果優(yōu)于腹腔鏡技術[21]。

本研究結果顯示，兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較無明顯差異，說明機器人輔助手術并未增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，術后安全性與腹腔鏡相當，也可能是因為本研究樣本量較少，且為回顧性研究，導致并發(fā)癥差異不明顯。另外本院已具備嫻熟、專業(yè)、先進的腔鏡技術，故而能有效控制術后并發(fā)癥的發(fā)生。

結合以上研究，得出機器人輔助下肝切除手術的操作優(yōu)勢：①手術視野的清晰度、穩(wěn)定性明顯高于普通腔鏡，且能提供3D視野，利于術中肝門、肝動脈、肝內導管的辨認、解剖，手術精細度高[22]；②機器人機械臂靈活度高，在狹小部位亦能提供較好的操作空間，能有效進行病灶暴露、止血等操作；同時機械臂牽拉組織時間長，穩(wěn)定性高，能長時間抬舉肝臟，維持較好的手術視野[23]；③機器人操作只需1名助手輔助操作，術中操作時有較高的主觀能動性，可減少醫(yī)療資源的浪費[24]。但因機器人手術系統(tǒng)尚不完善，亦存在一定缺陷：①術前需要固定患者體位，無法隨時調整體位，手術操作臺無法轉動；②難以很好暴露肝臟裸區(qū)，對第7、8段的肝臟切除難度較高；③機械臂之間的操作距離受限，若切口位置過低，會影響器械臂的操作；④手術費用較高，對手術操作有一定要求，使其應用受限[25]。因此機器人手術系統(tǒng)仍處于起步發(fā)展階段，術中操作以及系統(tǒng)發(fā)展仍需不斷改進。

綜上所述，機器人輔助下肝切除手術用于肝癌患者，可縮短患者術中各種精細操作時間，增加術中肝門阻斷率，未增加中轉開腹、并發(fā)癥發(fā)生風險，并能減輕手術操作時對肝臟功能的損傷，應用安全，可行性高，值得臨床繼續(xù)探討以及應用。但本研究尚有一定不足，研究樣本納入數量少、研究時間短且為回顧性研究，使結果存在一定偏頗，因此在未來，可考慮展開前瞻性隨機對照試驗，增加納入病例，并探討不同手術對患者遠期效果的影響，以此為手術策略的制定提供參考依據。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：汪景洲負責采集并整理數據，設計論文框架，起草論文；趙清濤修正數據，擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣