季倩瑩 王俊 魏勇 龐名揚 張業(yè)韜 趙彤 董宇翔 朱清毅

收稿日期：2023-03-21 錄用日期：2023-06-28

Received Date： 2023-03-21 Accepted Date： 2023-06-28

基金項目：江蘇省衛(wèi)生健康委科研項目（ZD2021028）

Foundation Item： Scientific Research Project of Jiangsu Provincial Health Commission（ZD2021028）

通訊作者：朱清毅，Email：drzhuqingy@126.com

Corresponding Author： ZHU Qingyi， Email： drzhuqingy@126.com

引用格式：季倩瑩，王俊，魏勇，等. 機器人輔助單孔腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)中保留膀胱頸技術(shù)對術(shù)后尿控的效果研究（附視

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注：季倩瑩，王俊，魏勇為共同第一作者

Co-first Author： JI Qianying， WANG Jun， WEI Yong

摘要 目的：為了評估保留膀胱頸技術(shù)應(yīng)用在機器人輔助單孔腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)中對于圍手術(shù)期結(jié)果及術(shù)后尿控的影響。方法：回顧性分析2020年1月—2020年12月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行機器人輔助單孔腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)的69例患者臨床資料。其中33例為對照組（膀胱頸未完整保留），36例為觀察組（完整保留膀胱頸），對患者的臨床基本數(shù)據(jù)和圍手術(shù)期結(jié)果進行比較。結(jié)果：比較兩組患者的臨床資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。比較對照組與觀察組的手術(shù)時間和出血量，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；而觀察組在術(shù)后引流管放置時間和住院時間方面均更短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后尿控方面，觀察組較對照組術(shù)后尿控功能恢復(fù)快，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組術(shù)后3、6、12個月的尿控恢復(fù)率均較高。結(jié)論：完整保留膀胱頸技術(shù)應(yīng)用于機器人輔助單孔腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)，有益于加快術(shù)后康復(fù)，幫助患者快速恢復(fù)術(shù)后尿控功能。

關(guān)鍵詞 機器人輔助手術(shù)；單孔腹腔鏡手術(shù)；前列腺根治性切除術(shù)；術(shù)后尿控功能；膀胱頸保留技術(shù)

中圖分類號 R737.25 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）01-0007-06

Effect of bladder neck preservation technique on postoperative urinary continence after single-port robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy （with video）

JI Qianying1， WANG Jun1 ， WEI Yong2 ， PANG Mingyang2， ZHANG Yetao2， ZHAO Tong2，

DONG Yuxiang2， Zhu Qingyi2

（1. Department of Urology， the Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210029， China;

2. Department of Urology， the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210011， China）

Abstract Objective： To assess the clinical effect of bladder neck preservation technique on perioperative outcomes and postoperative urine continence after robot-assisted laparoendoscopic single-site radical prostatecomy （R-LESS-RP）. Methods： The

clinical data of 69 patients who underwent R-LESS-RP in the Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine from January 2020 to December 2020 were analyzed retrospectively. Among them， 33 cases were divided into the control group （bladder neck was not completely preserved） and 36 cases into the observation group （complete preservation of the bladder neck）. The basic clinical data and perioperative results of the two groups were compared. Results： There was no significant difference in clinical data between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in operative time and blood loss between the control group and the observation group （P>0.05）. The time of postoperative drainage tube placement and hospital stay in the observation group were shorter， and the difference was statistically significant （P<0.05）. In terms of postoperative urinary continence， the urinary continence of the observation group recovered faster than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The recovery rate of urinary continence was higher in the observation group than that in the control group at 3， 6 and 12 months after surgery. Conclusion： The application of complete bladder neck preservation technique in R-LESS-RP is beneficial to accelerate postoperative rehabilitation and could help patients quickly recover from postoperative urinary continence.

Key words Robot-assisted Surgery; Single-port Laparoscopic Surgery; Radical Prostatectomy; Postoperative Urinary Continence; Bladder Neck Preservation

前列腺惡性腫瘤是老年男性最常見的惡性腫瘤之一[1]。在中國，隨著腫瘤早期篩查的推廣、人們飲食結(jié)構(gòu)的改變和一定的基因遺傳多樣性，其發(fā)病率也逐漸升高[2]。自2001年以來，腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)逐漸成為局限性前列腺癌的主要治療手段，而接受根治術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生尿失禁的情況最為普遍。長期的尿失禁也嚴重影響患者術(shù)后的身心健康，根據(jù)文獻報道，術(shù)后12個月尿失禁的恢復(fù)率為69%～ 96%[3]。為減輕這種可預(yù)見的術(shù)后尿失禁癥狀，眾多研究者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了和尿失禁相關(guān)的一系列風(fēng)險因素，其中包括了患者自身因素、手術(shù)因素以及術(shù)后康復(fù)因素等，除了對患者進行健康教育和術(shù)后康復(fù)理療，改進術(shù)中技術(shù)是術(shù)者改善術(shù)后尿控的主要研究方向。

為了在術(shù)中精益求精，外科領(lǐng)域現(xiàn)已有多種技術(shù)幫助術(shù)后尿失禁患者早期恢復(fù)，其中主要包括了保留膀胱頸部[4-5]、保留Retzius間隙[6]、保留周圍血管神經(jīng)束[7]、保留功能尿道最大長度[8]、

尿道重建[9]、尿道周圍恥骨后懸吊縫合[10]、保留盆底筋膜和/或恥骨前列腺韌帶[11]等。有研究證明，上述技術(shù)在機器人輔助腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)中的應(yīng)用有助于患者早期尿控恢復(fù)率的提高，特別是有利于在操作難度較高的單孔腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[12]。

完整保留膀胱頸技術(shù)在機器人輔助單孔腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)（Robot-assisted Laparoendoscopic Single-site Radical Prostatectomy，R-LESS-RP）中對患者術(shù)后尿控的影響尚缺乏深入研究。為探討完整保留膀胱頸技術(shù)在R-LESS-RP中的應(yīng)用對圍手術(shù)期和術(shù)后尿控結(jié)果的影響，本研究納入了36例在R-LESS-RP術(shù)中進行膀胱頸保留的患者，將其與33例未完整保留膀胱頸患者的臨床結(jié)果進行了回顧性分析和比較。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2020年1月—2020年12月

在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院由同一術(shù)者完成R-LESS-RP的前列腺癌患者臨床資料，共納入69例患者，其中觀察組（完整保留膀胱頸）36例，對照組（未完整保留膀胱頸）33例，并對其臨床資料進行回顧性分析。納入標準：術(shù)前進行了超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰的前列腺穿刺活檢術(shù)，并確診為前列腺惡性腫瘤的患者。排除標準：合并有其他惡性腫瘤病史，既往有尿失禁病史、盆腔放療病史。兩組患者的臨床基本資料見表1，兩組患者在年齡、BMI、術(shù)前總前列腺特異型抗原

（Total Prostate-specific Antigen，tPSA）、前列腺

體積方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的術(shù)者完成。①對照組：患者取頭低腳高截石位，在恥骨上5 cm縱向臍部方向做4～5 cm切口，放置單孔通道，鏡頭孔改良8 mm套管置于6點位，1號臂與3號臂8 mm套管分別置于3點和9點位置，無需使用4號臂。首先打開盆內(nèi)筋膜，離斷恥骨前列腺韌帶，顯露背深靜脈復(fù)合體（Dorsal Vein Complex，DVC）并縫扎；橫斷膀胱頸前壁，打開膀胱頸口，置入F24金屬尿道擴張條輔助暴露，橫斷膀胱頸后壁；游離雙側(cè)輸尿管和精囊，解剖前列腺后方；仔細游離前列腺兩側(cè)葉，避免損傷血管神經(jīng)束；橫斷DVC，處理尿道及前列腺尖部，完整分離前列腺；吻合膀胱頸口與尿道，術(shù)野止血后放置引流管1根，保留導(dǎo)尿并適當牽引；撤出機械臂及單孔通道，取出標本，關(guān)閉切口。②觀察組：完整保留膀胱頸患者的手術(shù)過程中需要將膀胱向后牽拉，仔細辨認膀胱頸與前列腺交界處的倒三角形狀，先分離脂肪組織，暴露尿道和膀胱，從膀胱肌纖維與前列腺中間的部分逐步深入，并進行鈍性和銳性結(jié)合分離，暴露出精阜前部，然后繼續(xù)分離膀胱組織，陸續(xù)暴露尿道側(cè)壁和尿道后壁，最后在近端尿道和膀胱頸部相連的解剖結(jié)構(gòu)處進行離斷，并將漏斗狀構(gòu)造的膀胱頸部盡可能保留下來，與尿道進行吻合。其余步驟與對照組基本一致。

1.3 術(shù)后處理及評估 術(shù)后常規(guī)予抗感染、鎮(zhèn)痛、補液等治療，常規(guī)腹部切口消毒、換藥、導(dǎo)管和尿道口護理。保留1根盆腔引流管，每日觀察引流液量，視情況予以拔除。常規(guī)放置導(dǎo)尿管14 d后予拔除。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時間以及術(shù)后住院時間。通過電話對患者進行12個月隨訪，統(tǒng)計兩組患者術(shù)后尿控恢復(fù)至滿意所用的時間。根據(jù)每天使用的尿墊/尿不濕數(shù)量評估尿失禁恢復(fù)情況，定義每天使用0～1片尿墊/尿不濕的患者為術(shù)后尿失禁恢復(fù)滿意[13]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)及百分率[n（%）]進行表示；單因素分析使用獨立樣本t檢驗和方差分析（ANOVA）檢驗。用Kaplan-Meier方法評估尿失禁率，使用對數(shù)秩檢驗比較尿控率。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，在手術(shù)時間和術(shù)中出血量方面，兩組患者無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），且均無術(shù)中或術(shù)后輸血治療的患者。而保留膀胱頸的患者較未保留膀胱頸部的患者術(shù)后引流管放置時間和術(shù)后住院時間更短，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)后尿控功能恢復(fù)結(jié)果 對兩組患者進行術(shù)后尿控隨訪，除去7例術(shù)后無法取得聯(lián)系的患者及家屬，其余62例患者均順利接受隨訪。其中對照組29例，觀察組33例，62例患者均在12個月內(nèi)恢復(fù)尿控功能至24 h使用尿墊/

尿不濕少于1片或無需使用（見表3）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后尿控功能恢復(fù)的速度更快，且兩組患者尿控率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（如圖1，P=0.022）。

3 討論

在中國，前列腺癌是一種高發(fā)的男性惡性腫瘤，盡管癌癥篩查在我國已得到了普及，但其發(fā)病率還呈逐年升高趨勢。隨著腫瘤指標早期篩查的推廣，更多的患者在腫瘤早期階段得到了確診。對于全身健康狀況良好、預(yù)計壽命較長的患者，前列腺切除手術(shù)仍是最主要的治療方法。達芬奇機器人 Xi手術(shù)系統(tǒng)于2014年問世，其機器人機械臂體積更小、更輕便，懸浮式移動平臺可以任意調(diào)整方向，靈活調(diào)整術(shù)中操作，并提供更廣闊的手術(shù)視野。相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，單孔腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)保證了切口美觀度，但加大了術(shù)中操作的難度。由于達芬奇機器人Xi手術(shù)系統(tǒng)具有術(shù)野更清晰、視角更靈活、顯露更準確等優(yōu)勢，外科醫(yī)生可借助機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助術(shù)中操作，降低單孔手術(shù)的操作難度，同時提高單孔腹腔鏡操作精度。此外，有研究認為機器人手術(shù)系統(tǒng)能夠在術(shù)中更好地進行前骨盆支撐保護，有利于早期尿失禁的恢復(fù)[14]。既往一項多中心、單盲、隨機對照試驗和一項前瞻性隨機試驗均表明相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，前列腺癌患者在機器人輔助腹腔鏡術(shù)后的早期尿失禁恢復(fù)率

更佳[12，15]。

既往研究表明，年齡、BMI、前列腺體積、并發(fā)癥等多種因素與患者術(shù)后尿控功能密切相

關(guān)[11]，這些因素可以用于患者術(shù)后尿控功能的預(yù)估。在以往大部分根治性前列腺切除術(shù)中，術(shù)者會在膀胱頸部進行離斷，然后對膀胱和尿道進行再吻合。當前，許多研究在手術(shù)外科方面進行了更具可控性和更有利于尿控功能修復(fù)的技術(shù)改善，如完整保留膀胱頸和周邊的血管及神經(jīng)等。膀胱頸為膀胱下部括約肌形成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，與前列腺底部相連，完整保留膀胱頸可以改善患者術(shù)后早期的尿失禁。有學(xué)者進行膀胱頸保留聯(lián)合遠端尿道長度保留，術(shù)后結(jié)果顯示其早期尿控功能恢復(fù)更好，且不會提高切緣陽

性率[16]。

本研究回顧性分析了R-LESS-RP術(shù)中完整保留膀胱頸技術(shù)的優(yōu)勢。兩組患者圍手術(shù)期各項數(shù)據(jù)結(jié)果表明，雖然觀察組的平均手術(shù)操作時間略長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.963）。兩組患者術(shù)中出血量均較少，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.648），這可能與機器人輔助手術(shù)過程中解剖更為精細，更好地避免術(shù)中組織和神經(jīng)損傷以及吻合處感染較少有關(guān)。觀察組術(shù)后引流管拔除時間較對照組更短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這可能與膀胱與尿道吻合更緊密以及術(shù)后引流管拔除時間更短有關(guān)。同時更短的術(shù)后引流管放置時間也導(dǎo)致觀察組的術(shù)后住院時間明顯要更短一些，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。此外，在術(shù)后有關(guān)尿控功能的隨訪結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，完整保留膀胱頸的患者比不保留膀胱頸的患者術(shù)后尿控功能可以更快地恢復(fù)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

尿失禁是前列腺根治性切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，同時也對老年男性患者的日常生活造成了嚴重的困擾。膀胱頸的肌肉由內(nèi)縱肌、中環(huán)肌和外縱肌構(gòu)成，并與尿道近端括約肌相連接。膀胱頸至尿道膜部之間是男性尿控功能的關(guān)鍵部位，膀胱頸收縮有助于膀胱儲尿，在尿控方面發(fā)揮著重要作用[17]。術(shù)后發(fā)生尿失禁的主要原因之一就是尿道括約肌損傷導(dǎo)致功能失常，因此完整保留膀胱頸技術(shù)可以促進患者術(shù)后尿控功能更快地恢復(fù)。前列腺處于血管叢豐富的盆腔深部，其周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，完整保留膀胱頸技術(shù)的難點主要在于解剖位置的確定和操作的精準度。對于單孔腹腔鏡手術(shù)來說，術(shù)中器械碰撞會讓很多技術(shù)難以進行，而機器人手術(shù)系統(tǒng)有清晰的3D視野和高度靈活的機械臂，有助于保留膀胱頸技術(shù)在術(shù)中更好地

進行。

綜上所述，R-LESS-RP術(shù)中應(yīng)用完整保留膀胱頸技術(shù)能夠促進患者術(shù)后快速康復(fù)，減少住院時間，加速尿控功能恢復(fù)，進而也可以減少患者的身心負擔(dān)。且由于機器人輔助操作在一定程度降低了單孔手術(shù)難度，手術(shù)安全性高，值得臨床廣泛推廣、應(yīng)用。但本研究的局限性尚有很多：納入的樣本量太少，分組隨機性不強；術(shù)中可能存在多種因素的影響，未能逐一分析；難以量化膀胱頸的保留等。仍需進一步的前瞻性、隨機、對照的試驗以證明完整保留膀胱頸的臨床效果。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：①季倩瑩負責(zé)設(shè)計論文框

架，起草論文；②季倩瑩、王俊、魏勇、龐名揚、張業(yè)韜、趙彤、董宇翔、朱清毅都參與該項目具體操作及研究過程的實施；③季倩瑩、王俊負責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計學(xué)分析、繪制圖表；④龐名揚、張業(yè)韜、趙彤、董宇翔負責(zé)論文修改；⑤朱清毅、魏勇負責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷