朱清毅 魏勇 顧民

編者按 新技術(shù)的引入極大地改變了大多數(shù)外科學(xué)的實(shí)踐。自機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)入臨床以來，手術(shù)系統(tǒng)的改進(jìn)升級(jí)，手術(shù)器械的更新迭代，以及傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，促使外科專家開始嘗試改進(jìn)傳統(tǒng)手術(shù)方式，通過減少手術(shù)切口數(shù)量，以達(dá)到降低患者體表創(chuàng)傷、縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間等效果。

隨著人民生活水平的日益提高，患者在追求快速康復(fù)的同時(shí)，對(duì)切口美容效果提出了更高的要求。目前，機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡技術(shù)已在國內(nèi)外泌尿外科領(lǐng)域成功開展，與多孔腹腔鏡手術(shù)相比，單孔腹腔鏡手術(shù)具有精準(zhǔn)、靈活、無外部機(jī)械臂干涉、能適應(yīng)狹窄腔道等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)減少了切口的數(shù)量和總長(zhǎng)度，具有創(chuàng)傷小、切口隱蔽、恢復(fù)更快、疼痛更輕、瘢痕更小等一系列優(yōu)點(diǎn)。

為進(jìn)一步探究機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的臨床效果，本刊邀請(qǐng)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科首席專家顧民教授和學(xué)科帶頭人朱清毅教授共同策劃了“機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡泌尿外科手術(shù)專欄”。本專欄對(duì)機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用現(xiàn)狀與未來前景，在全膀胱全尿道切除術(shù)、腎上腺切除術(shù)和前列腺根治性切除術(shù)中的臨床應(yīng)用情況，以及在前列腺根治術(shù)中護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)等方面進(jìn)行了初步探討，以期為該技術(shù)在臨床的應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和重要支撐，探究該技術(shù)的可行性、安全性和臨床療效，使其得到更廣泛的推廣和應(yīng)用，從而造福更多患者。

收稿日期：2022-07-12 錄用日期：2023-07-25

Received Date： 2022-07-12 Accepted Date： 2023-07-25

基金項(xiàng)目：江蘇省衛(wèi)生健康委科研項(xiàng)目（ZD2021028）

Foundation Item： Scientific Research Project of Jiangsu Provincial Health Commission（ZD2021028）

通訊作者：顧民，Email：lancetgu@aliyun.com

Corresponding Author： GU Min， Email： lancetgu@aliyun.com

引用格式：朱清毅，魏勇，顧民. 機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的發(fā)展與展望[J]. 機(jī)器人外科學(xué)雜志（中英文），2024，5（1）：1-6.

Citation： ZHU Q Y， WEI Y， GU M. Progress and prospects of robot-assisted laparoendoscopic single-site technology in urology[J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2024， 5（1）： 1-6.

注：朱清毅，魏勇為共同第一作者

Co-first Author： ZHU Qingyi， WEI Yong

摘 要 近年來，單孔腹腔鏡技術(shù)一直是外科領(lǐng)域迫切需要但難以攻克的微創(chuàng)難點(diǎn)技術(shù)之一。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)作為現(xiàn)階段微創(chuàng)外科領(lǐng)域最先進(jìn)的技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，與此同時(shí)機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡技術(shù)也發(fā)生了巨大的飛躍。目前，機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)在臨床的應(yīng)用還處于快速成長(zhǎng)階段，其中也存在諸多的挑戰(zhàn)。本文通過對(duì)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，介紹了機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀，并進(jìn)一步展望機(jī)器人輔助單孔手術(shù)在泌尿外科的發(fā)展前景。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；單孔腹腔鏡手術(shù)；泌尿外科；微創(chuàng)手術(shù)

中圖分類號(hào) R699 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）01-0001-06

Progress and prospects of robot-assisted laparoendoscopic single-site technology in urology

ZHU Qingyi， WEI Yong， GU Min

（Department of Urology， the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210011， China）

Abstract In recent years， laparoendoscopic single-site technology has been one of the most difficult minimally invasive techniques in surgical field. As the most advanced technology in the field of minimally invasive surgery， robotic surgical system has been widely used in clinical practice. Meanwhile， robot-assisted laparoendoscopic single-site technology has also made a huge leap. At present， the clinical application of robot-assisted laparoendoscopic single-site surgery is still in the stage of rapid growth， but there are also many challenges and obstacles. The current status and difficulties of robot-assisted laparoendoscopic single-site surgery in urology were introduced in this paper by comprehensive analysis of relevant literatures at home and abroad， and further development of robotic laparoendoscopic single-site surgery in urology was prospected.

Key words Robot-assisted Surgery; Laparoendoscopic Single-site Surgery; Urology; Minimally Invasive Surgery

在過去的幾十年里，微創(chuàng)手術(shù)在泌尿外科等領(lǐng)域有了巨大的發(fā)展，特別是從腹腔鏡手術(shù)到機(jī)器人輔助手術(shù)的逐步轉(zhuǎn)變。醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和器械的不斷更新使得外科醫(yī)生可以更輕松地完成腫瘤根治術(shù)等各種復(fù)雜術(shù)式。隨著傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展、成熟，外科專家們開始嘗試改進(jìn)傳統(tǒng)技術(shù)，通過減少手術(shù)切口，降低患者體表的手術(shù)創(chuàng)傷，以達(dá)到由傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)向單孔腹腔鏡手術(shù)（Laparoendoscopic Single-site Surgery，LESS）的轉(zhuǎn)變[1]。LESS的優(yōu)勢(shì)在于減少了手術(shù)切口數(shù)量與總長(zhǎng)度，使得患者體表創(chuàng)傷更小、切口更美觀、術(shù)后恢復(fù)更快、疼痛感更輕，同時(shí)醫(yī)生在大范圍操作或處理雙側(cè)病變時(shí)更具優(yōu)勢(shì)，并且可以降低術(shù)后并發(fā)癥（如腹部粘連和切口疝氣）的發(fā)生率。自機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)被引入到臨床，以及光學(xué)和人體工程學(xué)技術(shù)的顯著改進(jìn)，單孔技術(shù)取得了巨大的飛躍。機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)（Robot-assisted Laparoendoscopic Single-site Surgery，R-LESS）在臨床應(yīng)用中有效解決了LESS所存在的許多操作問題。

1 機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的發(fā)展

2000年，第1代達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床；2006年，達(dá)芬奇S手術(shù)系統(tǒng)

（第2代）發(fā)布，首次裝置了4個(gè)機(jī)械臂；2009年，美國Intuitive Surgical公司發(fā)布的第3代達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（Si系統(tǒng)）改進(jìn)為雙控制臺(tái)，達(dá)芬奇Si系統(tǒng)更加小巧、高效；2014年發(fā)布的第4代達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的器械臂更細(xì)小、輕巧，且懸吊式移動(dòng)平臺(tái)可自由調(diào)整手術(shù)操作方向，擴(kuò)大了手術(shù)可操作范圍。

機(jī)器人輔助手術(shù)憑借更清晰的視野、更靈活的操作角度、更精細(xì)的解剖等優(yōu)勢(shì)得到了越來越多醫(yī)生的青睞，機(jī)器人操作平臺(tái)聯(lián)合單孔腹腔鏡技術(shù)隨之出現(xiàn)并逐步運(yùn)用于臨床[2]。LESS常因缺少手術(shù)操作的“三角”關(guān)系，術(shù)中需要使用特殊器械輔助，且操作空間相對(duì)有限，鏡頭和其他器械之間的相互干擾大大增加了手術(shù)難度，同時(shí)外科醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，尤其在術(shù)野暴露和縫合等方面[3]。而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在“腕式”器械顯著擴(kuò)大了手術(shù)可操作范圍，其特有的運(yùn)動(dòng)縮放和震顫控制使手術(shù)操作的靈活性和精準(zhǔn)度得到了有效提高，使得R-LESS在臨床的進(jìn)一步推廣和應(yīng)用成為可能。有回顧性研究表明，R-LESS的可行性和有效性在于其符合加速康復(fù)外科理念，可有效縮短手術(shù)恢復(fù)期，減輕患者術(shù)后疼痛，并可以達(dá)到良好的切口美觀度[4-5]。此外，對(duì)于外科醫(yī)師而言，應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的醫(yī)生體位自主，手術(shù)環(huán)境舒適，操作滿意度良好。2008年，美國Haber G P等人[6]

率先報(bào)道了團(tuán)隊(duì)成功運(yùn)用機(jī)器人單孔手術(shù)平臺(tái)為動(dòng)物實(shí)施腎盂成形術(shù)、腎部分切除術(shù)以及根治性腎切除術(shù)。隨后美國克利夫蘭診所的Kaouk J H等人[7]報(bào)道了人類首例機(jī)器人輔助下單孔腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)和腎切除術(shù)。盡管機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有一定的潛在優(yōu)勢(shì)，但一些固有技術(shù)障礙也阻礙了許多中心對(duì)R-LESS技術(shù)的推廣。因此，2010年美國Intuitive Surgical公司開發(fā)了一款達(dá)芬奇機(jī)器人單孔手術(shù)平臺(tái) （Da Vinci Single-site Surgical Platform，DVSSP）專用于機(jī)器人輔助單孔手術(shù)，如圖1。該平臺(tái)使用的套件包括1個(gè)四腔端口，并提供2個(gè)單點(diǎn)儀器（2個(gè)用于機(jī)器人控制儀器的彎曲套管）、2個(gè)直套管（1個(gè)用于8.5 mm 3D高清內(nèi)窺鏡，1個(gè)用于5/10 mm輔助端口）和1個(gè)氣體注入閥。由于機(jī)器人控制儀器的套管是彎曲的，而且機(jī)械臂是半柔性的，因此通過穿過接入端口中間的彎曲套管可以實(shí)現(xiàn)操作“三角”關(guān)系。2010年，美國Haber G P等人[8]首次報(bào)道了在泌尿外科領(lǐng)域中的DVSSP手術(shù)。他們?cè)谧畛醯呢i模型泌尿?qū)W實(shí)驗(yàn)中證明了該設(shè)備在技術(shù)上的可行性。2012年，Kaouk J H等人[9]報(bào)道了在尸體模型中使用第2代達(dá)芬奇單孔器械進(jìn)行腎盂成形術(shù)、腎部分切除術(shù)和根治性腎切除術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)DVSSP手術(shù)主要有兩方面的局限性：

①缺乏手腕關(guān)節(jié)的靈活性，使體內(nèi)縫合更具挑戰(zhàn)性；②助手操作與機(jī)械臂之間存在明顯干擾。2013年，法國Mathieu R等人[10]報(bào)道了DVSSP首次成功應(yīng)用于6例根治性腎切除術(shù)的患者。隨后國外多個(gè)中心報(bào)道了DVSSP在泌尿外科領(lǐng)域的成功運(yùn)用，證明了DVSSP手術(shù)在臨床應(yīng)用中的可行性，但同時(shí)也都提出了Kaouk J H團(tuán)隊(duì)提到的DVSSP手術(shù)的局限性[11]。當(dāng)前，R-LESS已廣泛應(yīng)用于泌尿外科的各類手術(shù)，應(yīng)用最廣泛的是前列腺根治性切除術(shù)[12-13]。

2 機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)在我國泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用

我國開展機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)的時(shí)間稍晚，海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院王林輝、楊波團(tuán)隊(duì)于2011年4月率先報(bào)道了在豬身上完成機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡腎部分切除術(shù)和腎盂輸尿管成形術(shù)[14]。在泌尿外科臨床領(lǐng)域，中國人民解放軍總醫(yī)院張旭團(tuán)隊(duì)于2014年率先報(bào)道了運(yùn)用達(dá)芬奇Si手術(shù)系統(tǒng)完成3例機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)，結(jié)果初步證實(shí)了R-LESS的可行性[15]。2017年5月王林輝團(tuán)隊(duì)完成國內(nèi)首例機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡左側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)[16]，同年該團(tuán)隊(duì)報(bào)道了機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡零缺血腎部分切除等復(fù)雜手術(shù)，患者術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、短期療效確切[17]。2018年7月海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科任善成團(tuán)隊(duì)完成亞洲首例經(jīng)腹機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。隨后國內(nèi)多個(gè)泌尿外科團(tuán)隊(duì)也都先后開展了機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)。2019年3月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科郭劍明團(tuán)隊(duì)率先報(bào)道了經(jīng)膀胱入路機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)，充分展現(xiàn)了機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)高度的靈活性和精細(xì)的操作能力[18]。另外，筆者團(tuán)隊(duì)已采用達(dá)芬奇機(jī)器人Xi系統(tǒng)完成R-LESS超450余例（如圖2），并于2021年10月在《實(shí)用泌尿外科機(jī)器人單孔腹腔鏡技術(shù)》一書中總結(jié)了機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域應(yīng)用的臨床經(jīng)驗(yàn)，這對(duì)R-LESS具有重要指導(dǎo)意義，尤其對(duì)R-LESS手術(shù)切口和路徑的選擇、術(shù)中體位和器械的擺放、術(shù)中操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)等方面做了具體闡述。2022年宋寧宏團(tuán)隊(duì)在新疆應(yīng)用R-LESS完成了

2例精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)、1例腎盂輸尿管切開取石術(shù)、1例腎囊腫去頂減壓術(shù)、1例膀胱切開取石術(shù)、1例腎部分切除術(shù)，均取得成功[19]。

R-LESS的臨床應(yīng)用既滿足了患者對(duì)手術(shù)超微創(chuàng)、小切口、術(shù)后快速康復(fù)的需求，又解決了LESS存在的諸多技術(shù)難點(diǎn)，諸多該領(lǐng)域的專家也相繼證實(shí)了R-LESS運(yùn)用于臨床的可行性和優(yōu)勢(shì)[20]，但目前尚缺少多中心、大樣本的前瞻性隨機(jī)臨床研究[21]。現(xiàn)階段R-LESS技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用仍然存在一些困難[22]，如機(jī)器人外部系統(tǒng)體積過大、機(jī)械臂操作時(shí)體外易發(fā)生碰撞及助手操作空間不足等，此外，R-LESS的高成本也在一定程度上制約了其臨床運(yùn)用。R-LESS不僅要求手術(shù)醫(yī)生具有扎實(shí)的臨床專業(yè)基礎(chǔ)，而且需通過機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)和單孔腹腔鏡技術(shù)理論與實(shí)踐的專業(yè)培訓(xùn)[23]；達(dá)芬奇Xi 手術(shù)系統(tǒng)（第4代）較之前的系統(tǒng)有了較大的技術(shù)改進(jìn)，其加長(zhǎng)的機(jī)器臂較達(dá)芬奇 Si 手術(shù)系統(tǒng)（第3代）更適合開展單孔機(jī)器人手術(shù)。

3 單孔機(jī)器人手術(shù)的未來與展望

2018年美國Intuitive Surgical公司設(shè)計(jì)了專用的達(dá)芬奇單孔機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（SP系統(tǒng)），如圖3A。此系統(tǒng)將3把操作器械和觀察鏡融合到一個(gè)機(jī)械臂內(nèi)，操作器械和觀察鏡均可進(jìn)行腕式活動(dòng)，器械間無需交叉操作，這種單孔機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與LESS相結(jié)合的創(chuàng)新術(shù)式對(duì)泌尿外科單孔手術(shù)起到巨大推動(dòng)作用。2019年美國Kaouk J等人[22]率先報(bào)道了9例運(yùn)用達(dá)芬奇機(jī)器人SP手術(shù)系統(tǒng)完成泌尿外科手術(shù)，初步證明了SP系統(tǒng)的有效性和安全性。中國人民解放軍總醫(yī)院率先在國內(nèi)引進(jìn)第1臺(tái)達(dá)芬奇SP系統(tǒng)單孔手術(shù)機(jī)器人，張旭院士團(tuán)隊(duì)于2022年1月完成了國內(nèi)首例達(dá)芬奇SP系統(tǒng)單孔機(jī)器人輔助泌尿外科手術(shù)。除了達(dá)芬奇機(jī)器人SP系統(tǒng)，目前全世界已有許多公司在研發(fā)各種單孔機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，如TransEnterix（Morrisville，NC）、Medrobotics Flex Robotic System（Raynham，MA）手術(shù)系統(tǒng)等。

目前國產(chǎn)單孔機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的研發(fā)也步入正軌，諸多國內(nèi)手術(shù)機(jī)器人研發(fā)團(tuán)隊(duì)（如“北京術(shù)銳”“深圳精鋒”“上海微創(chuàng)”等）自主研發(fā)的單孔手術(shù)機(jī)器人也相繼問世。2020年9月

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院黃健團(tuán)隊(duì)率先報(bào)道了運(yùn)用國產(chǎn)“精鋒”單孔機(jī)器人（SP1000系統(tǒng)）順利完成5例母豬腎切除術(shù)的動(dòng)物試驗(yàn)[24]，如圖3B。2021年3月王林輝團(tuán)隊(duì)完成了國內(nèi)首例具有完全自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的、真正意義上的單孔機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)（“術(shù)銳”單孔腔鏡機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)），這標(biāo)志著國產(chǎn)單孔手術(shù)機(jī)器人技術(shù)有了新的突破，如圖3C。筆者團(tuán)隊(duì)在2021年—

2022年運(yùn)用“術(shù)銳”單孔蛇形臂機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)安全、有效地完成9例腹膜外入路單孔前列腺根治性切除術(shù)，充分展示了“術(shù)銳”單孔手術(shù)機(jī)器人動(dòng)作靈活、指向性準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)[25]。2022年3月，中國人民解放軍總醫(yī)院運(yùn)用國產(chǎn)“精鋒”單孔手術(shù)機(jī)器人完成首例單孔機(jī)器人輔助腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)，相信不久之后也將運(yùn)用于泌尿外科單孔領(lǐng)域。與此同時(shí)，國內(nèi)單孔機(jī)器人領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)相關(guān)器械和設(shè)備的研發(fā)也將推動(dòng)單孔手術(shù)機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展。

總的來說，單孔機(jī)器人手術(shù)有著廣闊的應(yīng)用前景。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展和改進(jìn)，它將為患者提供更安全、更精確的手術(shù)治療，并成為外科手術(shù)的主流選擇之一。未來，基于單孔機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的LESS與普通機(jī)器人輔助LESS可以在泌尿外科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用中互補(bǔ)，根據(jù)患者個(gè)體差異性及疾病的特殊性，術(shù)者可以選擇不同的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)開展LESS，技術(shù)革新必將推動(dòng)單孔機(jī)器人手術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的進(jìn)一步發(fā)展。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：①朱清毅負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框

架；②魏勇起草并修改論文；③顧民負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷