摘 要 目的：探討術(shù)中改良體位聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)機(jī)器人輔助下直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。方法：選取2021年6月—2022年6月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院行常規(guī)護(hù)理的38例機(jī)器人輔助下直腸癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象，將其納入對(duì)照組；另選取2022年7月—2023年7月于本院行術(shù)中改良體位聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理的38例患者作為研究對(duì)象，將其納入觀察組。所有患者均護(hù)理14 d，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、不同時(shí)點(diǎn)疼痛水平。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后首次排氣、排便、下床活動(dòng)及住院時(shí)間短于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：術(shù)中改良體位聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理能夠有效緩解機(jī)器人輔助下直腸癌根治術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；直腸癌根治術(shù)；改良體位；風(fēng)險(xiǎn)管理

中圖分類(lèi)號(hào) R735.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）03-0454-05

Effect of intraoperative improved patient positioning combined with risk management on postoperative pain and complications in patients undergoing robot-assisted radical resection for rectal cancer

WU Qi1， ZHANG Lin2， JIANG Tao3， GUO Yongping4

（1. Operating Room， the First Affiliated Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310003， China;

2. Disinfection Supply Center， Nanjing Women and Children’s Healthcare Hospital， Nanjing 210029， China;

3.Operating Room， the Affiliated Hospital of Southwest Medical University， Luzhou 646000， China;

4. Operating Room， the People’s Hospital of Rongchang District of Chongqing City， Chongqing 402460， China）

Abstract Objective： To investigate the effect of intraoperative improved patient positioning combined with risk management on postoperative pain and complications in patients undergoing robot-assisted radical resection for rectal cancer. Methods： 38 patients underwent robot-assisted radical resection for rectal cancer who received routine nursing care in the First Affiliated Hospital， Zhejiang University School of Medicine from June 2021 to June 2022 were included in the control group. Another 38 patients underwent the same surgery who received improved patient positioning combined with risk management" from July 2022 to July 2023 were included in the observation group. All patients were treated for 14 days， and the surgical indicators， postoperative recovery indexes， complication rate， pain levels at different time points were compared between the two groups. Results： The operative time and intraoperative blood loss in the observation group were less than those in the control group（Plt;0.05）. The first exhaust， defecation， ambulation after surgery and hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group （Plt;0.05）. The postoperative VAS scores of the observation group was lower than that of the control group （Plt;0.05）. The incidence rate of complications in the observation group was lower than that in the control group （Plt;0.05）. Conclusion： Intraoperative improved patient positioning combined with risk management could effectively alleviate the stress response of patients undergoing robot-assisted radical resection for rectal cancer， lower postoperative pain， reduce the risk of postoperative complications， and promote postoperative rehabilitation.

Key words Robot-assisted Surgery; Radical Resection of Rectal Cancer; Improved Posture; Risk Management

有研究顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率及病死率分別位于全球惡性腫瘤的第3位和第5位，并呈上升趨勢(shì)[1]。對(duì)于早中期直腸癌，目前臨床以根治性手術(shù)治療為主，隨著人們對(duì)手術(shù)要求的不斷提高，微創(chuàng)手術(shù)所具備的創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)已被患者廣泛認(rèn)可[2]。手術(shù)機(jī)器人技術(shù)已成為微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的重要方向，相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人輔助手術(shù)可為術(shù)者提供高清的三維立體圖像，且機(jī)械臂可突破人手局限，其靈活度、穩(wěn)定性均高于人手[3]。機(jī)器人輔助下直腸癌根治術(shù)已在臨床中取得較好療效[4]，機(jī)器人輔助手術(shù)仍具有一定創(chuàng)傷性，且術(shù)式較為新穎，對(duì)于圍手術(shù)期護(hù)理的要求較高。體位管理是圍手術(shù)期護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，研究顯示，良好的體位可為術(shù)者提供更加寬闊的術(shù)野，還可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。風(fēng)險(xiǎn)管理是針對(duì)圍手術(shù)期可能存在的風(fēng)險(xiǎn)事件制定預(yù)防措施，以達(dá)到消除或降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率的目的[7]。

手術(shù)室環(huán)境較為復(fù)雜，具有流程多、時(shí)間長(zhǎng)、不穩(wěn)定因素多等特點(diǎn)，稍有不慎即會(huì)損傷患者機(jī)體，引發(fā)醫(yī)患糾紛[8]。因此采取相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理十分必要。鑒于此，本研究著重分析了術(shù)中改良體位聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理在機(jī)器人輔助下直腸癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年6月—2022年

6月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院行常規(guī)護(hù)理的38例機(jī)器人輔助下直腸癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象，并將其納入對(duì)照組。另選取2022年7月—2023年7月于本院行術(shù)中改良體位聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理的38例患者作為研究對(duì)象，將其納入觀察組。比較兩組患者的一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1?；颊呒凹覍倬押炇鹬橥鈺?shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020年版）》[9]的直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡≥18歲者；③符合機(jī)器人輔助下直腸癌根治術(shù)指征者；④ASA[10]分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者；⑤認(rèn)知功能正常者；⑥腫瘤距肛緣≥5cm者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹部手術(shù)史者；②中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或術(shù)中嚴(yán)重副損傷者；③基礎(chǔ)疾病控制不佳者；④近期行下肢手術(shù)或伴下肢疾病者；⑤合并胃食管反流者；⑥合并其他惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理。

①術(shù)前向患者及家屬講解手術(shù)方式及手術(shù)機(jī)器人的應(yīng)用效果，并向患者說(shuō)明手術(shù)目的；叮囑患者術(shù)前禁食、禁水；正確連接機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，并開(kāi)機(jī)自檢，安裝手術(shù)所需器械，正確使用無(wú)菌保護(hù)套并調(diào)節(jié)鏡頭。②術(shù)中患者取截石位，頭高足低，輔助術(shù)者建立CO2氣腹；保持手術(shù)室溫度在21 ℃以上，患者裸露部位覆蓋毛毯，維持核心溫度gt;36 ℃。③術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，指導(dǎo)患者翻身及踝泵訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 觀察組患者圍手術(shù)期采用改良體位管理聯(lián)合護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理。

1.2.2.1 改良體位管理：患者取仰臥位，使患者臀部超過(guò)手術(shù)床背板下緣2～3 cm，并抬高骶尾部5 cm。將電動(dòng)手術(shù)位置固定架固定于手術(shù)床兩側(cè)，調(diào)節(jié)至水平位置，然后將患者雙腿放入腳靴并固定，保持屈髖160°～170°，屈膝150°～160°。此外，不同手術(shù)階段可通過(guò)助力手柄調(diào)整患者體位，消毒、鋪巾階段取傳統(tǒng)截石位；游離、切斷直腸階段取仰臥位；切除腫瘤階段取傳統(tǒng)截石位。

1.2.2.2 風(fēng)險(xiǎn)管理：①組建護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組。由1名護(hù)士長(zhǎng)和4名專(zhuān)科護(hù)士組成，護(hù)士長(zhǎng)作為責(zé)任人，通過(guò)查詢(xún)網(wǎng)站、文獻(xiàn)及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)等方式分析護(hù)理過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)患者實(shí)際情況制定應(yīng)急方案。②標(biāo)識(shí)管理。統(tǒng)一手術(shù)室相關(guān)護(hù)理標(biāo)識(shí)，包括環(huán)境標(biāo)識(shí)（紅色表示污染區(qū)，綠色表示無(wú)菌區(qū)）；患者標(biāo)識(shí)（為患者佩戴腕帶，并核對(duì)患者腕帶信息，包括性別、年齡、姓名、疾病等）及警告標(biāo)識(shí)（術(shù)中需輸注大量藥物，標(biāo)注各藥物名稱(chēng)、用藥時(shí)間、劑量、用途等）。③人員管理。對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理針對(duì)性培訓(xùn)，包括“四查”（進(jìn)入病房前查、入手術(shù)室前查、麻醉前查、手術(shù)開(kāi)刀前查）和“三基”（基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)技能），同時(shí)邀請(qǐng)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)流程講解，明確手術(shù)護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。④并發(fā)癥護(hù)理。感染：用無(wú)菌保護(hù)套保護(hù)手術(shù)切口，術(shù)后采取抗生素治療，如術(shù)中存在感染則使用消毒液徹底消毒；吻合口出血：保證肛管留置穩(wěn)固，避免因患者翻身或移動(dòng)出現(xiàn)移位，觀察肛管引流液顏色變化，如出現(xiàn)血性引流液，及時(shí)通知醫(yī)生并遵照醫(yī)囑處理；下肢腫脹：術(shù)后抬高患者下肢，叮囑患者家屬定時(shí)按摩下肢，同時(shí)對(duì)于肥胖、合并高血壓患者則可遵照醫(yī)囑服用麥角胺。兩組患者均連續(xù)護(hù)理14 d，如患者未出院，則連續(xù)護(hù)理至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者相關(guān)手術(shù)指

標(biāo)：統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)。②比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后首次排氣、首次排便、首次下床活動(dòng)及住院時(shí)間。③不同時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分：于患者術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）[11]評(píng)估患者疼痛水平，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。④并發(fā)癥：記錄兩組患者護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組多時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差檢驗(yàn)，組間比較采用LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（百分比）[n（%）]表示，采用"χ2檢驗(yàn)；以Plt;0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。比較兩組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表2。觀察組術(shù)后首次排氣、首次排便、首次下床活動(dòng)及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。兩組術(shù)后7 d VAS評(píng)分相較于術(shù)后1 d、3 d、5 d更低，且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，兩組時(shí)點(diǎn)、組間及交互比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

術(shù)后疼痛是外科手術(shù)最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床研究數(shù)據(jù)顯示，約75%的患者術(shù)后存在中度甚至重度疼痛[12-13]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，表明術(shù)中改良體位聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理能夠有效緩解機(jī)器人輔助下直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛。原因在于：術(shù)中改良體位管理是通過(guò)減少截石位擺放時(shí)間，來(lái)緩解患者下肢壓力，并在游離、切斷直腸階段通過(guò)調(diào)節(jié)固定架輔助患者取仰臥位，該體位更加符合患者自然生理狀態(tài)，可有效減輕腘靜脈、腓腸肌靜脈叢受壓風(fēng)險(xiǎn)，避免血管內(nèi)膜損傷[14-16]。風(fēng)險(xiǎn)管理是針對(duì)機(jī)器人輔助下直腸癌根治術(shù)開(kāi)展的專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理培訓(xùn)，包括“四查”“三基”等，并通過(guò)邀請(qǐng)手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)流程進(jìn)行講解，從而提高護(hù)理人員與術(shù)者的配合度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)過(guò)程中的誤操作風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步減少患者術(shù)中機(jī)體損傷，緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛水平[17-18]。由此可見(jiàn)，術(shù)中改良體位管理聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理可通過(guò)減輕機(jī)體損傷，緩解患者術(shù)后疼痛。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明術(shù)中改良體位聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理能夠有效降低機(jī)器人輔助下直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因在于，術(shù)中改良體位管理通過(guò)減少截石位擺放時(shí)間，避免患者大腿內(nèi)側(cè)神經(jīng)及坐骨神經(jīng)過(guò)度牽拉，從而避免患者術(shù)后出現(xiàn)水腫、麻木等并發(fā)癥[19]。風(fēng)險(xiǎn)管理針對(duì)患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥采取針對(duì)性護(hù)理方案，如感染，則使用無(wú)菌保護(hù)套對(duì)患者手術(shù)切口進(jìn)行保護(hù)，術(shù)后則采取抗生素治療，以降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。本次研究結(jié)果還顯示，觀察組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，也進(jìn)一步表明術(shù)中改良體位管理聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高手術(shù)治療效果，縮短手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，術(shù)中改良體位聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理能夠減輕機(jī)器人輔助下直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：吳琦、張琳負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；吳琦、張琳、江濤、郭永萍均參與該項(xiàng)目具體操作及研究過(guò)程的實(shí)施；張琳、江濤負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、繪制表格；吳琦、張琳、郭永萍負(fù)責(zé)論文修改；吳琦、張琳、郭永萍負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷