賈淇淇 符淳

收稿日期：2022-03-28 錄用日期：2023-05-09

Received Date： 2022-03-28 Accepted Date： 2023-05-09

基金項(xiàng)目：中國學(xué)位與研究生教育學(xué)會(huì)重點(diǎn)課題（2020ZDB58）；中南大學(xué)研究生案例庫建設(shè)項(xiàng)目（2021-512220106）；研究生教改一般項(xiàng)目（2021-512190108）；研究生課程思政綜合研究項(xiàng)目（2020-512190309）

Foundation Item： Key Project of Chinese Society of Academic Degree and Graduate Education （2020ZDB58）; Construction Project of Graduate Case Base of Central South University （2021-512220106）; General Project of Graduate Education Reform （2021-512190108）; Comprehensive Research Project of Ideological and Political Education of Graduate Courses （2020-512190309）

通訊作者：符淳，Email：fuchun0814@csu.edu.cn

Corresponding Author： FU Chun， Email： fuchun0814@csu.edu.cn

引用格式：賈淇淇，符淳.機(jī)器人輔助腹腔鏡婦科手術(shù)影響患者安全的因素與優(yōu)化措施[J]. 機(jī)器人外科學(xué)雜志（中英文），2024，

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Citation： JIA Q Q， FU C. Risk factors to patient safety and optimized measures in robot-assisted laparoscopic gynecological surgery [J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2024， 5（1）： 37-44.

摘 要 機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)（Robot-assisted Laparoscopic Surgery，RLS）是一種安全、可行的手術(shù)方式，但其操作方式可能對患者的安全性產(chǎn)生不良影響。通過回顧性分析相關(guān)文獻(xiàn)，本綜述總結(jié)了影響婦科RLS患者的安全因素，主要包括手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中溝通與合作、術(shù)中干擾等方面，其優(yōu)化措施分別為加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)、加強(qiáng)術(shù)中溝通與合作、避免手術(shù)中斷，且醫(yī)師培訓(xùn)模式的改變是優(yōu)化手術(shù)的關(guān)鍵。醫(yī)師培訓(xùn)模式的優(yōu)化措施包括訓(xùn)練模式的轉(zhuǎn)變、雙控制操作臺模式的引入、不同手術(shù)步驟的標(biāo)準(zhǔn)化、手術(shù)室設(shè)置和人員的標(biāo)準(zhǔn)化，以及模擬器訓(xùn)練評分標(biāo)準(zhǔn)和方式的多樣化等，以改善RLS影響因素所帶來的不利影響。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；婦科；安全性；技能培訓(xùn)；團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練

中圖分類號 R608 R713 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）01-0037-08

Risk factors to patient safety and optimized measures in robot-assisted laparoscopic gynecological surgery

JIA Qiqi1， FU Chun2

（1.Department of Clinical Medicine， Xiangya School of Medicine， Central South University， Changsha 410011， China;

2. Department of Obstetrics and Gynecology， Second Xiangya Hospital， Central South University， Changsha 410011， China）

Abstract Robot-assisted laparoscopic surgery （RLS） is a safe and feasible approach to patients， but it might bring risk factors to patients during surgery. The factors affecting the safety of gynecological patients underwent RLS were summarized in this paper by analyzing relevant literatures retrospectively， including surgical skills and experience， intraoperative communication and cooperation， and intraoperative interference. The optimized measures to the three risk factors are strengthening training of physicians， improving intraoperative communication and cooperation， and avoiding intraoperative interruption. Among the three aspects， improvement of physician training mode is the key measure. Risk factors to gynecological patients in RLS could be improved through optimized measures， which including the transformation from surgeon oriented training to team training， the introduction of dual console mode， the standardization of surgical steps， the normalization of operating room staff and settings， and the diversification of simulator training scoring standards and methods.

Key words Robot-assisted Surgery; Gynecology; Safety; Skill Training; Team Training

自2005年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)（Robot-assisted Laparoscopic Surgery，RLS）應(yīng)用于婦科手術(shù)以來，以達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)為代表的RLS已被廣泛用于治療子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮早期惡性腫瘤等多種婦科疾病。與開腹手術(shù)相比，RLS作為一種微創(chuàng)手術(shù)，具有更小創(chuàng)傷、更短住院時(shí)間和更少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)[1]。相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)（Conventional Laparoscopic Surgery，CLS），RLS具有明顯的優(yōu)勢。多角度旋轉(zhuǎn)的機(jī)械臂有利于縫合操作，3D視野有利于術(shù)者辨別各組織器官在深度上的相對關(guān)系，且畫面穩(wěn)定性更佳。

在進(jìn)行RLS操作時(shí)，主刀醫(yī)生坐于相對遠(yuǎn)離手術(shù)臺的控制臺旁，通過控制機(jī)器人操作臂為患者實(shí)施手術(shù)。這種新的手術(shù)模式為復(fù)雜的手術(shù)室環(huán)境帶來了新的挑戰(zhàn)，如果出現(xiàn)問題，則不利于患者的圍手術(shù)期安全，甚至可能影響患者的治療結(jié)局。因此，明確婦科RLS過程中可能影響患者安全的因素并采取優(yōu)化措施，對提高手術(shù)安全性、促進(jìn)機(jī)器人手術(shù)發(fā)展有重要臨床意義。

1 婦科RLS影響患者安全的因素

相較于CLS，以達(dá)芬奇機(jī)器人為代表的RLS在多項(xiàng)婦科手術(shù)中表現(xiàn)出較多的優(yōu)勢，如手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少和住院時(shí)間更短等，但在手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)量和復(fù)發(fā)率方面未見明顯差異。在術(shù)式轉(zhuǎn)換方面，RLS可以很好地處理術(shù)中出現(xiàn)的血管并發(fā)癥，無需轉(zhuǎn)換成其他手術(shù)方式[2]。而針對術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，不同研究的結(jié)論不一。有研究顯示，相比于CLS，RLS對預(yù)防術(shù)后陰道切緣裂開這一并發(fā)癥更具優(yōu)勢[3]。而一項(xiàng)Meta分析則提示，RLS在泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥方面并不優(yōu)于CLS，且其發(fā)生率與各手術(shù)單位的手術(shù)質(zhì)量、手術(shù)地點(diǎn)及研究發(fā)表日期無關(guān)[4]。盡管RLS具有較好的安全性（見表1），但其特有的操作方式仍可能對患者術(shù)中的安全造成影響。

首先，對于任何外科手術(shù)，術(shù)者的手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)是決定手術(shù)進(jìn)程順利及患者安全的關(guān)鍵因素。RLS作為一種相對新穎的手術(shù)方式，培訓(xùn)模式的科學(xué)性將對術(shù)者手術(shù)技巧的掌握程度產(chǎn)生重要影響。其次，在RLS的手術(shù)過程中，術(shù)者始終在遠(yuǎn)離手術(shù)臺的操作臺內(nèi)進(jìn)行操作，物理空間上距離的擴(kuò)大不利于術(shù)中溝通與合作，亦可能影響術(shù)者對術(shù)中干擾的應(yīng)對能力，從而對患者安全造成影響。

1.1 手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)相關(guān)因素 手術(shù)操作者和手術(shù)組人員在手術(shù)過程中能否熟練掌握機(jī)器人手術(shù)的操作技術(shù)是影響手術(shù)安全的關(guān)鍵因素。研究表明，RLS手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)相關(guān)[12]。婦科微創(chuàng)手術(shù)中，對患者采用頭低腳高位和腹腔充氣技術(shù)是為了更好地暴露手術(shù)視野，但此操作也可能同時(shí)導(dǎo)致腦氧合和自主神經(jīng)功能的變化。如果術(shù)者操作熟練并縮短手術(shù)時(shí)間，則或許可以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

采用科學(xué)高效的教學(xué)方式對醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，有助于其快速熟練手術(shù)操作，進(jìn)而提高手術(shù)質(zhì)量。目前，機(jī)器人手術(shù)技能培訓(xùn)的內(nèi)容主要包括：網(wǎng)上學(xué)習(xí)并通過理論考試，模擬器練習(xí)，機(jī)器人基本操作（包括打孔、器械安裝及縫針練習(xí)等），動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及專科項(xiàng)目練習(xí)，考核（如安全使用原則及婦科手術(shù)基本操作應(yīng)用等）[13]。培訓(xùn)內(nèi)容并未顯示出婦科手術(shù)專科手術(shù)的特殊性。同時(shí)，荷蘭的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，不同科室醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容無顯著差別，其培訓(xùn)效果主要取決于當(dāng)?shù)貙W(xué)習(xí)環(huán)境及機(jī)器人系統(tǒng)自帶的學(xué)習(xí)內(nèi)容[14]。因此，是否應(yīng)當(dāng)加設(shè)?？茩C(jī)器人操作培訓(xùn)或加設(shè)綜合技能訓(xùn)練以提升學(xué)習(xí)效果，這仍有待進(jìn)一步研究。

RLS的學(xué)習(xí)曲線短于CLS，因此RLS操作者能相對快速地掌握各項(xiàng)疑難婦科手術(shù)的操作。同時(shí)，各項(xiàng)婦科手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線不盡相同（見表2），在學(xué)習(xí)過程中可能出現(xiàn)操作穩(wěn)定度不佳的情況。因此，如何改良機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的訓(xùn)練項(xiàng)目，使術(shù)者能夠獲得更具針對性和個(gè)體化的訓(xùn)練仍有待進(jìn)一步研究。

1.2 術(shù)中溝通與合作 RLS的術(shù)者在遠(yuǎn)離患者手術(shù)臺的控制臺上進(jìn)行操作，這一特征使得主刀醫(yī)生無需經(jīng)過洗手和穿無菌手術(shù)服等步驟即可參與手術(shù)，提升了手術(shù)的便利性。但另一方面，術(shù)者與床旁助手、器械護(hù)士等團(tuán)隊(duì)成員缺乏包括眼神接觸在內(nèi)的直接接觸，這也加大了手術(shù)團(tuán)隊(duì)在手術(shù)過程中溝通交流的難度。

有研究發(fā)現(xiàn)，RLS的主刀醫(yī)生與床旁團(tuán)隊(duì)的溝通僅限于口頭交流這一種方式，而缺乏眼神接觸和其他方式的交流[20]。主刀醫(yī)生被局限于控制臺內(nèi)，可造成術(shù)者情緒上的孤立感和不安感，從而影響手術(shù)過程。而對于手術(shù)臺的床旁團(tuán)隊(duì)，信息接收的影響因素包括：各主刀醫(yī)生的口語表達(dá)習(xí)慣不同，有的清楚而簡潔，有的籠統(tǒng)而含糊；揚(yáng)聲器性能的不同也可能導(dǎo)致接收信息上的差異；團(tuán)隊(duì)配合的熟練程度不同等。在手術(shù)進(jìn)程平穩(wěn)的狀況下，這樣的弊端似乎不會(huì)對手術(shù)安全性造成影響，而當(dāng)術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥時(shí)，溝通上的不暢可能不利于并發(fā)癥的處理，從而影響患者的安全性。

除不利于主刀醫(yī)生和床旁團(tuán)隊(duì)信息交流外，依賴口頭描述的另一項(xiàng)弊端是，過多的對話可影響外科醫(yī)生的手術(shù)表現(xiàn)。研究表明，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)中交互型干擾對術(shù)者表現(xiàn)的影響大于單純的噪聲，這樣的影響在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生中未見明顯差別[21]。

1.3 術(shù)中外界因素干擾 手術(shù)過程中外界因素的干擾也是影響患者安全的重要因素。從干擾的類型來看，可分為可避免干擾與不可避免干擾?？杀苊飧蓴_包括術(shù)中私人談話與來電。不可避免干擾主要與器械和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。其中器械原因包括顯示器及鏡頭模糊、器械故障等；而術(shù)者經(jīng)驗(yàn)方面除術(shù)者本身因素外，團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)和手術(shù)室管理也在其中發(fā)揮著一定作用[22]。在婦科領(lǐng)域中，患者頭低腳高位導(dǎo)致的身體滑動(dòng)也是影響手術(shù)進(jìn)程的不利因素。手術(shù)過程中的干擾甚至可能導(dǎo)致手術(shù)進(jìn)程的中斷，此類情況的發(fā)生不僅會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，更會(huì)增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2 優(yōu)化措施

提升RLS的安全性可從優(yōu)化婦科?？漆t(yī)生的培訓(xùn)模式、加強(qiáng)術(shù)中溝通與合作、減少術(shù)中干擾這3方面進(jìn)行改良。

2.1 醫(yī)師培訓(xùn) 對手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行RLS的專項(xiàng)培訓(xùn)有利于提高醫(yī)師技巧和經(jīng)驗(yàn)。目前，全世界RLS的培訓(xùn)模式存在較大的改進(jìn)空間，不同培訓(xùn)中心均提出了有關(guān)操作培訓(xùn)的改革方案。

2.1.1 機(jī)器模擬方面 在機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)中，模擬手術(shù)過程被廣泛認(rèn)為是一項(xiàng)安全、有效的培訓(xùn)措施，實(shí)際上達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)本身即搭載有相應(yīng)的模擬軟件。在模擬器練習(xí)中被廣泛應(yīng)用的虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)能夠模擬實(shí)際手術(shù)的操作過程，彌補(bǔ)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)練習(xí)中解剖差異的不足，并提供細(xì)致、客觀的評分標(biāo)準(zhǔn)。目前，機(jī)器模擬訓(xùn)練模式正在不斷地進(jìn)行改革。

研究發(fā)現(xiàn)，在模擬訓(xùn)練中細(xì)分各操作步驟并增加評分標(biāo)準(zhǔn)有助于相關(guān)技能的有效掌握[23]。以子宮切除術(shù)為例，研究人員將該手術(shù)分為辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)扎子宮圓韌帶等9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化步驟，針對每一個(gè)步驟，模擬器會(huì)記錄下操作者在效率和安全性兩方面的表現(xiàn)。而評判操作者表現(xiàn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)不僅局限于出血量和總時(shí)長，還包括不同操作臂的移動(dòng)次數(shù)、總移動(dòng)長度、器械碰撞、膀胱和腸道損傷等更精細(xì)化的指標(biāo)。精細(xì)化的評分標(biāo)準(zhǔn)使操作者對自身能力有更加客觀的認(rèn)知，便于有針對性地改善操作的不足之處。最終，這樣的培訓(xùn)模式使得操作者操作的有效性和安全性得以提升，并以最少的動(dòng)作完成該項(xiàng)手術(shù)，提升了手術(shù)效率。

合理的模擬訓(xùn)練次數(shù)也是提升培訓(xùn)效率的重要考慮因素。模擬訓(xùn)練次數(shù)并非越多越好，過多的模擬訓(xùn)練可能使操作者產(chǎn)生思維定勢和過度自信等問題，從而不利于真實(shí)手術(shù)的進(jìn)行[24]。

因此，研究不同手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線、制定合理的培訓(xùn)方案和培訓(xùn)時(shí)長，可有助于改善操作者的學(xué)習(xí)效果。

另有研究表明，盡管不同機(jī)構(gòu)開展了多種模擬器項(xiàng)目以幫助操作者學(xué)習(xí)，但總的來說，培訓(xùn)師對此類項(xiàng)目的了解多于受培訓(xùn)者[24]，即相關(guān)模擬項(xiàng)目并未廣泛推廣并被熟知。因此，加強(qiáng)相關(guān)項(xiàng)目宣傳，甚至將婦科相關(guān)RLS培訓(xùn)納入住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)范疇，這些措施均有助于解決相關(guān)問題。

2.1.2 雙控制操作臺 由于術(shù)者進(jìn)行RLS時(shí)遠(yuǎn)離手術(shù)臺，對于初學(xué)者而言，這一弊端對手術(shù)表現(xiàn)的影響可能更加明顯，而雙控制操作臺技術(shù)使得初學(xué)者可在高年資醫(yī)生的直接指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，實(shí)現(xiàn)“手把手”教學(xué)。通過雙操作臺，高年資醫(yī)生可以直接對初學(xué)者進(jìn)行包括解剖辨認(rèn)、困難部位縫合等方面的指導(dǎo)。研究表明，雙操作臺技術(shù)不僅能夠提升初學(xué)者手術(shù)的安全性，還能提升初學(xué)者對于學(xué)習(xí)過程的滿意程

度[25]。此外，雙操作臺技術(shù)使得高年資醫(yī)生能直接對初學(xué)者的手術(shù)過程進(jìn)行檢測，并及時(shí)糾正。在此基礎(chǔ)上，標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)步驟并要求高年資醫(yī)生對初學(xué)者的操作情況進(jìn)行打分將有利于初學(xué)者手術(shù)表現(xiàn)的提高[26]。

2.1.3 其他方面 除標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)內(nèi)容外，不同醫(yī)院加設(shè)的各項(xiàng)培訓(xùn)項(xiàng)目可顯著提高機(jī)器人培訓(xùn)效率。已有的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)表明，在機(jī)器人公司培訓(xùn)課程之外加設(shè)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐更有利于強(qiáng)化機(jī)器人手術(shù)操作基礎(chǔ)[13]。此外，在培訓(xùn)初期進(jìn)行模擬器練習(xí)的同時(shí)加設(shè)顯微外科訓(xùn)練有助于對抗練習(xí)間隔期間的遺忘效應(yīng)[27]。

同時(shí)，通過了解具有RLS經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的期待和傾向，對培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行改良和修正有助于改善初學(xué)者的學(xué)習(xí)效果[28]。此外，在初學(xué)者之間，通過云儲(chǔ)存技術(shù)記錄初學(xué)者的操作情況，并要求初學(xué)者之間相互學(xué)習(xí)和評分，也是提高培訓(xùn)效率的方式之一[29]。

2.2 加強(qiáng)術(shù)中溝通和合作 一個(gè)完整的手術(shù)團(tuán)隊(duì)包括主刀醫(yī)生、助手、器械護(hù)士、洗手護(hù)士等成員。手術(shù)過程中，團(tuán)隊(duì)溝通和合作存在的問題在前文已有敘述，解決這一問題的措施是采用團(tuán)隊(duì)式培訓(xùn)方案。將一定數(shù)量手術(shù)室的成員組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行包括手術(shù)操作、手術(shù)室設(shè)置、緊急情況模擬、交流訓(xùn)練等項(xiàng)目培訓(xùn)。相較于傳統(tǒng)的以主刀醫(yī)生為導(dǎo)向的訓(xùn)練模式，團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練使團(tuán)隊(duì)中的每一位成員都能明確自身職責(zé)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)默契，并提升語言表達(dá)的準(zhǔn)確度。這樣的訓(xùn)練模式可以提升患者的安全性，減少手術(shù)時(shí)長，并降低手術(shù)費(fèi)用[30]。

2.3 避免手術(shù)中斷 手術(shù)受干擾或中斷的原因多與術(shù)者操作失誤和器械問題相關(guān)。將手術(shù)室器械管理標(biāo)準(zhǔn)化和手術(shù)室人員相對固定的站位納入團(tuán)隊(duì)式訓(xùn)練的一部分有助于減少手術(shù)時(shí)長，降低術(shù)中錯(cuò)誤發(fā)生率[31]，此措施可以使得器械的轉(zhuǎn)換變得更加容易，以便在發(fā)生緊急情況時(shí)手術(shù)室人員能更快速地采取應(yīng)對措施，從而減少手術(shù)中斷的發(fā)生。同時(shí)，嚴(yán)格按規(guī)定檢查和維護(hù)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)相關(guān)器械，并在術(shù)前對患者狀況進(jìn)行評估，也有利于減少手術(shù)中斷的發(fā)生概率。

3 發(fā)展趨勢

RLS正在被逐漸應(yīng)用到越來越多的婦科手術(shù)中。盡管RLS的安全性不亞于CLS和開腹手術(shù)，但由于目前國內(nèi)相關(guān)資料并不完全，有關(guān)手術(shù)方式轉(zhuǎn)換和手術(shù)并發(fā)癥等的多中心數(shù)據(jù)并不全面，因此臨床工作中仍需要不斷地完善RLS的安全性。在學(xué)習(xí)曲線方面，目前不同婦科手術(shù)相關(guān)學(xué)習(xí)曲線的數(shù)據(jù)并不充分，仍需收集和分析多中心學(xué)習(xí)曲線的數(shù)據(jù)以對現(xiàn)有的培訓(xùn)模式進(jìn)行優(yōu)化。在改善手術(shù)安全性方面，無論針對何種安全性相關(guān)因素，醫(yī)師培訓(xùn)模式的改良均有助于提升手術(shù)安全性。培訓(xùn)模式的變化將包括：以主刀醫(yī)生為導(dǎo)向的訓(xùn)練向團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練模式的轉(zhuǎn)變，雙控制臺操作模式的引入，不同手術(shù)步驟的標(biāo)準(zhǔn)化，手術(shù)室設(shè)置和人員的標(biāo)準(zhǔn)化，模擬器訓(xùn)練評分標(biāo)準(zhǔn)和方式的多樣化等。

4 總結(jié)

影響RLS手術(shù)安全性的因素包括術(shù)者自身、手術(shù)團(tuán)隊(duì)交流合作和手術(shù)中斷等。目前，關(guān)于這三種因素影響手術(shù)安全性的程度尚無定論，但可采取多種措施提升手術(shù)安全性。在眾多改善手術(shù)安全性的方式中，改進(jìn)醫(yī)師培訓(xùn)模式對上述三種影響因素均有改善，值得進(jìn)一步在臨床工作中研究和推廣。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：賈淇淇負(fù)責(zé)論文寫作、文獻(xiàn)閱讀及論文修改；符淳負(fù)責(zé)擬定寫作思路、文獻(xiàn)閱讀、論文修改。

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編輯： 劉靜凱