李慧,蔡棟昊,王楠,陳麗丹

1南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(廣東廣州 510515); 2廣東省第二中醫(yī)院檢驗科(廣東廣州 510095)

嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒-2(severe acute respiratory syndrome coronavirus-2,SARS-CoV-2)引起的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,國家衛(wèi)健委現(xiàn)已將其改稱成新型冠狀病毒感染)大流行造成的全球公共衛(wèi)生危機(jī),給人類社會帶來了深遠(yuǎn)的影響。新型冠狀病毒除了在急性感染階段對人體造成的危害外,部分患者急性期后仍然有諸多癥狀持續(xù)存在,如疲勞、運(yùn)動后不適、呼吸急促、腦霧和情緒波動等,導(dǎo)致生活質(zhì)量下降,這一慢性階段被稱為長新冠(long COVID,LC)或PASC(post-acute sequelae of SARS-COV-2 infenction)。目前,國際上無公認(rèn)的LC定義。盡管WHO給出Dephi共識標(biāo)準(zhǔn)[1]提出,LC或PASC被定義為起病90 d出現(xiàn)且癥狀至少持續(xù)60 d,但多數(shù)研究區(qū)分急性新型冠狀病毒感染和LC的時限為感染后30 d[2-3]。由于人群普遍對病毒易感,造成病毒感染多批次交叉重疊,因而對LC的準(zhǔn)確界定十分困難。盡管目前普遍認(rèn)為新型冠狀病毒感染的主要病理生理機(jī)制是病毒感染誘發(fā)的炎癥風(fēng)暴和由此繼發(fā)的凝血、纖溶系統(tǒng)紊亂[4],但關(guān)于LC的病理機(jī)制目前尚不清楚。本研究通過回顧性分析2023年2—4月我院門診就診的LC患者的臨床癥狀和血液學(xué)檢查指標(biāo),分析LC患者的臨床癥狀學(xué)特征,評估患者體內(nèi)的凝血功能和炎癥狀態(tài),初步探討LC的可能發(fā)病機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2023年2—4月在我院門診就診的首次診斷為新型冠狀病毒感染后30 d后仍有持續(xù)性存在癥狀的患者。診斷參照新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)核酸或者抗原檢測確診新型冠狀病毒感染,臨床分型屬于輕、中型并未住院治療,感染后30 d仍然持續(xù)存在以下癥狀之一的,如頭痛、頭暈、失眠、記憶力下降、心悸、胸悶、胸痛、咳嗽、肌痛、疲勞等;(2)癥狀不能用其他診斷解釋。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)再次感染新型冠狀病毒;(2)既往有精神、神經(jīng)、心臟、呼吸系統(tǒng)相關(guān)病史或難以明確上述癥狀與新型冠狀病毒感染關(guān)聯(lián)性者;(3)確診新型冠狀病毒感染后有住院史,有服用抗病毒、抗凝和類固醇藥物。

本研究屬于回顧性病例研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批(K202304-001-01)。

1.2 觀察方法 收集患者臨床和實驗室檢查指標(biāo),包括:一般情況(年齡、性別、病程、既往史)、臨床癥狀、實驗室檢測結(jié)果。對符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者記錄就診當(dāng)次進(jìn)行凝血和炎癥反應(yīng)相關(guān)的實驗室檢測結(jié)果:包括凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-Dimer、D-D)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞比率(NEUT%)、淋巴細(xì)胞比率(LY%)、血小板計數(shù)(PLT)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)。

將所有患者上述指標(biāo)行統(tǒng)計學(xué)描述,觀察LC患者凝血、炎癥狀態(tài)特征。根據(jù)我院檢驗參考值標(biāo)準(zhǔn),對存在參考值上下限的指標(biāo)(PT、APTT、TT、FIB、WBC、NEUT%、LY%和 PLT)即“雙向”指標(biāo),觀察其升高、降低和正常的發(fā)生率;對只存在參考值上限或下限的指標(biāo)(D-D、hs-CRP、IL-6、PCT)即“單向”指標(biāo),觀察其正常和異常的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理。計數(shù)資料以率(%)表示;符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料 本組共收集患者44例。女性患者明顯多于男性。年齡21～89歲,平均(66±12)歲,其中41～60歲占比最高;>80歲占比6.81%。病程35～102 d,平均(66.93±19.07)d。合并糖尿病、高血壓、慢性腎臟疾病等基礎(chǔ)疾病,見表1。

表1 LC的人口學(xué)特征

2.2 LC主要臨床癥狀 本組患者最常見的癥狀是胸悶,為36.36%。其次是失眠和心悸,分別為22.73%和18.18%。咳嗽和胸痛的患者分別為13.64%和9.09%。9.09%的患者認(rèn)為受到疲勞、活動耐力下降等癥狀的困擾。其余癥狀包括頭暈(4.55%)、肌痛(4.55%)和手指麻木(4.55%),其他少見的癥狀有納差、多汗、血壓波動等,部分患者出現(xiàn)兩種或以上的癥狀。見圖1。

圖1 LC的臨床癥狀分布

2.3 血液學(xué)檢測結(jié)果 44例納入研究的患者中,完成凝血和炎癥標(biāo)志物檢測的例數(shù)分別為19、24例。凝血指標(biāo)中,雙向指標(biāo):PT和APTT異常表現(xiàn)為“單向降低”(無升高病例),降低者1例(5%);FIB、PLT異常表現(xiàn)為“單向增高”(無降低病例),升高者分別為2例(10%)和3例(12.5%);TT無異常病例。單向指標(biāo):D-D異常的4例(20%)。炎癥指標(biāo)中,雙向指標(biāo):WBC異常表現(xiàn)為“單向增高”(無降低病例),升高的1例(4.16%);LY%異常表現(xiàn)為“單向降低”(無升高病例),降低的2例(8.33%);NEUT%無異常病例。單向指標(biāo):hs-CRP、PCT、IL-6異常的分別有2例(9.52%)、1例(5.25%)和1例(5.25%)。見表2。

表2 LC凝血和炎癥生物學(xué)標(biāo)志物 例(%)

3 討論

在新型冠狀病毒感染大流行之后,數(shù)百萬患者持續(xù)存在呼吸問題、慢性疲勞、伴有軀體疼痛或情緒波動[6]。有報告發(fā)現(xiàn)約85.3%的患者在感染恢復(fù)后出現(xiàn)某種形式的癥狀[7]。一項關(guān)于新型冠狀病毒感染后持續(xù)癥狀的系統(tǒng)評價報告表明至少有一種持續(xù)癥狀患者的中位比例為72.5%[8]。也有研究發(fā)現(xiàn)即使在45周后,仍有34%的人持續(xù)出現(xiàn)癥狀[9]。一項來自武漢的研究[10]對1 733例新型冠狀病毒感染后康復(fù)患者進(jìn)行為期6～9個月的隨訪,發(fā)現(xiàn)76%的患者在發(fā)病6個月后至少出現(xiàn)1種癥狀,甚至6個月以后持續(xù)存在。另一項來自上海[11]的研究對超過20 000例患者長達(dá)1年的追蹤,隨訪6個月時發(fā)現(xiàn)8.89%患者有長時間的各種不適癥狀,如活動能力受限、疼痛不適、焦慮和抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙;隨訪12個月時68.5%患者癥狀得到緩解。

到目前為止,LC的研究多局限于對臨床癥狀和發(fā)病危險因素的分析,對該疾病的病理生理機(jī)制缺乏深刻的了解,僅僅是推測可能與免疫應(yīng)答、慢性炎癥、病毒滯留、或微血栓有關(guān)[12-13],也可能是多種因素共同作用的結(jié)果[14-16],亟需進(jìn)行更多的研究來了解LC背后的發(fā)病機(jī)制。

本研究發(fā)現(xiàn),在LC患者中,女性(68.18%)占比明顯高于男性(31.82%),且年齡集中在41～60歲,表明LC似乎更加傾向于影響中年女性。這與Cai[11]的研究關(guān)于40～60歲是出院后1年持續(xù)長時間感染的危險因素的結(jié)果一致。Huang等[10]對新型冠狀病毒感染康復(fù)患者進(jìn)行為期6～9個月的研究也表明女性的發(fā)病比例高于男性。也有文獻(xiàn)[17]指出在重型新型冠狀病毒感染的臨床過程中,68%患者產(chǎn)生了抗組蛋白抗體,而自身免疫性疾病的發(fā)病多以中年女性為主,這種性別的差異也是合理的。本研究還發(fā)現(xiàn)LC患者中糖尿病患者的比例為15.9%,提示糖尿病可能是LC發(fā)病的危險因素。有研究指出糖尿病是明確的新型冠狀病毒感染嚴(yán)重程度和不良結(jié)局的危險因素,可能是因為新型冠狀病毒與胰腺β細(xì)胞特異性ACE2受體相結(jié)合,從而損傷胰島細(xì)胞[18]。

本研究中LC患者的主要癥狀為胸悶(36.36%)、失眠(22.73%)和心悸(18.18%),其次為咳嗽(13.64%)、胸痛(9.09%)和疲勞(9.09%),這與國外報道并不完全相同。一項對來自56個國家的3 762例患者進(jìn)行為期7個月的觀察,發(fā)現(xiàn)最常見的癥狀是疲勞和運(yùn)動后不適[19]。Ballering等[20]的研究發(fā)現(xiàn)1/8的新型冠狀病毒感染患者會出現(xiàn)長期后遺癥,核心癥狀有胸痛、呼吸困難,呼吸時疼痛、嗅覺及味覺喪失,全身疲勞等。世衛(wèi)組織德爾菲程序的專家[1]也將疲勞和呼吸困難確定為新型冠狀病毒感染后最重要的癥狀。但是,也有研究提出在感染早期,新型冠狀病毒主要位于呼吸道,隨后呼吸組織中的病毒迅速下降,但大腦、心臟等非呼吸道組織中的病毒卻持續(xù)存在,清除速率明顯減慢[21]。另一項前瞻性觀察隊列研究表明,近期康復(fù)的新型冠狀病毒感染患者中有78%表現(xiàn)出心臟磁共振(cardiac magnetic resonance,CMR)成像的異常,60%存在持續(xù)的心肌炎癥[22]。上述病理發(fā)現(xiàn)能夠解釋臨床癥狀從急性期到恢復(fù)期的變化特點(diǎn),即由初始的突出的呼吸系統(tǒng)癥狀轉(zhuǎn)換為后期的循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主。

在實驗室指標(biāo)觀測方面,本研究納入的凝血功能指標(biāo)有PT、APTT、TT、FIB、PLT、D-D,發(fā)現(xiàn)僅有5%～10%患者PT、APTT時間縮短、FIB升高,PLT升高,20%患者D-D升高,提示本組大多數(shù)患者凝血功能正常,僅小部分患者體內(nèi)有高凝和小范圍纖溶激活的表現(xiàn)。但是,因為本組研究納入的總體檢測例數(shù)較少,D-D升高患者實際例數(shù)僅為4,也許未能反映大部分LC患者體內(nèi)真實的狀態(tài)。而Townsend等[23]研究指出新型冠狀病毒感染患者無論炎癥指標(biāo)和急性期的嚴(yán)重程度如何,都可能檢測到D-D的長期升高。因而對LC凝血功能的觀察有待進(jìn)一步研究。

本組研究還發(fā)現(xiàn)LC患者炎癥指標(biāo)(WBC、LY%、NEUT%、hs-CRP、PCT、IL-6)正常比例均>90%,表明大部分LC患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)已經(jīng)平復(fù),這與部分國外報道[24]相一致。但也有研究發(fā)現(xiàn)急性癥狀消失數(shù)周至數(shù)月后,LC患者促炎標(biāo)志物水平仍然升高,急性期CRP和白細(xì)胞介素因子可在發(fā)病后6個月或更長時間保持在高位[25-26]。有研究報道在新型冠狀病毒感染恢復(fù)期,繼續(xù)發(fā)生LC的患者通常具有較高水平的炎癥標(biāo)志物[27-28]。Achleitner等[29]對27例LC癥狀明顯改善的患者測量2次治療前后血液中多種生物標(biāo)志物變化,發(fā)現(xiàn)治療后hs-CRP、促炎細(xì)胞因子IL-1β和IL-6均顯著降低,從側(cè)面反映體內(nèi)炎癥指標(biāo)與LC的發(fā)生仍可能存在某種聯(lián)系。

本組研究LC患者臨床癥狀、凝血和炎癥標(biāo)志物與既往研究報道存在差異的可能原因如下:首先,患病群體不同,既往研究多針對重癥新型冠狀病毒感染患者[10]和住院患者展開,而本研究的對象來自門診輕、中型患者,故疾病的嚴(yán)重程度可能導(dǎo)致研究結(jié)果的差異;其次,地域和種族差異,既往研究[30]數(shù)據(jù)多來自國外,本研究數(shù)據(jù)主要來自國內(nèi);再者,流行病學(xué)因素,國內(nèi)因嚴(yán)格的防疫政策,廣泛傳播的為毒力相對較弱的病毒株,而國外有多種不同毒力的病毒株并存[31],病毒株的差異可能是導(dǎo)致本研究結(jié)果差異的主要原因。此外,國內(nèi)外多數(shù)研究關(guān)于LC癥狀的統(tǒng)計多來自于電話隨訪或問卷調(diào)查,主觀性較強(qiáng),而本研究癥狀統(tǒng)計結(jié)果均來自患者的主訴和門診病例中接診醫(yī)生的記錄,相對來說更為客觀。

本研究也存在局限性,首先,樣本量較少,可能不足以揭示我國LC的完整臨床特征;其次,由于本研究屬于回顧性研究,難以獲取陰性對照組的檢驗值,從而限制了凝血和炎癥標(biāo)志物的檢測意義;另外,本觀察性研究是面向大多數(shù)普遍輕、中型患者,未將住院及重癥患者納入研究,結(jié)論可能有失偏頗。

綜上所述,本研究結(jié)果表明:(1)中年、女性、合并糖尿病是LC的危險因素,LC患者持續(xù)存在的臨床癥狀主要來自循環(huán)、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)。(2)大部分LC患者體內(nèi)無血栓前狀態(tài)和炎癥風(fēng)暴的表現(xiàn),少數(shù)患者體內(nèi)可能存在小范圍纖溶活動的跡象。新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的炎癥風(fēng)暴、內(nèi)皮損傷、全身廣泛的微血栓在LC時期已基本趨于正常,可能不再作為LC的主要致病機(jī)制。由于本研究為單中心回顧性觀察研究,病例數(shù)較少,病例類型較單一,不足以得出完全可靠的結(jié)論,仍需更多的隊列研究進(jìn)一步證實。

利益相關(guān)聲明:本文全部作者聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明:李慧和陳麗丹提供研究設(shè)計,李慧和王楠負(fù)責(zé)進(jìn)行試驗和數(shù)據(jù)收集,蔡棟昊負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析和圖表的制作,李慧負(fù)責(zé)論文撰寫,陳麗丹負(fù)責(zé)論文修改。