韓敏,陳郁明,陳志紅,張冠榮,文政偉

南方醫(yī)科大學附屬廣東省人民醫(yī)院醫(yī)務處(廣東廣州 510000)

并發(fā)癥是指在某一種疾病的治療過程中,發(fā)生了與這種疾病治療行為有關的另一種或幾種疾病[1]。手術并發(fā)癥是指手術操作而引起的其他組織器官的損傷、缺失、功能障礙等,可見于臨床各手術科室[2]。2023年5月,國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《全面提升醫(yī)療質量行動計劃(2023—2025年)》,再次強調通過提升“手術質量安全行動”專項活動,要求手術并發(fā)癥發(fā)生率逐步降低[3]。預防手術患者并發(fā)癥的發(fā)生是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的重點和難點,本研究對廣州某三甲醫(yī)院2018年 1 月 1 日至2022 年12月 31日期間的手術并發(fā)癥進行描述性分析,探討并發(fā)癥的發(fā)生特征和影響因素,進一步強化圍手術期安全管理。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取廣州市某三甲醫(yī)院2018年1月1日至2022年12月31日期間,進行擇期手術患者的住院病案首頁238 199例,檢索發(fā)生手術并發(fā)癥的例數(shù),分析手術并發(fā)癥患者的基本資料,主要包括患者性別、年齡、入院日期、出院日期、是否四級手術、是否微創(chuàng)手術、第一主刀醫(yī)生、主刀所屬科室、主要診斷、并發(fā)癥名稱和ICD碼、住院時間、離院方式、是否有出院31 d內再住院計劃等。本研究已通過廣東省人民醫(yī)院倫理委員會倫理審批(倫理號:KY2023-610-01)。

1.2 標準定義 手術并發(fā)癥判定:參考《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2022 版)》中相關定義,住院病案首頁中出院診斷符合“手術并發(fā)癥診斷相關名稱”且該診斷出院病情為“無”。同一患者在同一次住院發(fā)生多個入院病情為“無”的擇期手術后并發(fā)癥,按1人統(tǒng)計[4]。

手術并發(fā)癥發(fā)生率計算:手術患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/同期出院的手術患者人數(shù)×100%。分母指同期出院患者擇期手術人數(shù),為實施擇期手術和介入治療人數(shù)累計求和,不包括妊娠、分娩、圍產期、新生兒患者[5]。

多重并發(fā)癥定義:兩種或兩種以上類型的并發(fā)癥[6]。

疾病病種分類:依據(jù)國際疾病分類法第十版(international classification of diseases,ICD-10),對手術并發(fā)癥患者的主要診斷進行病種分類。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,采用2檢驗;多因素分析采用二分類 logistic 回歸分析;P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術并發(fā)癥患者的基本信息 手術并發(fā)癥患者中男性2 095例(構成比61.40%),發(fā)生率1.78%,高于女性的1 317例(構成比38.60%),發(fā)生率1.09%。并發(fā)癥患者中以30～49歲年齡段的最少,為533例,占比15.62%,以50～69歲年齡段的并發(fā)癥例數(shù)中最多,達1 403例,占比41.12%,≥70歲的并發(fā)癥患者704例,發(fā)生率達2.05%。擇期手術并發(fā)癥患者中60.52%為四級手術,24.97%為微創(chuàng)手術;僅有13.69%的患者住院時間<10 d,32.06%的患者住院時間超30 d以上,發(fā)生率高達18.08%。80.57%的患者通過醫(yī)囑離院,7.06%的患者發(fā)生死亡。僅有23.97%的并發(fā)癥患者有出院31 d再住院計劃。手術并發(fā)癥患者在性別、年齡、住院時間、離院方式、是否有出院31 d內再住院計劃方面,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001),見表1。

表1 手術并發(fā)癥患者的基本信息對比 例

2.2 手術并發(fā)癥類型情況 2018—2022年醫(yī)院手術并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)分別為856例、754例、722例、626例和454例,例數(shù)呈現(xiàn)逐年下降趨勢。2018—2021年醫(yī)院手術并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.79%、1.42%、1.71%、1.31%和0.96%。五年期間,肺部感染并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)合計1 560例,占比最多達45.72%,發(fā)生率從2018年的0.81%下降至2022年的0.11%;并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)占比排名第2位的是手術后傷口裂開,發(fā)生495例(占比14.51%),發(fā)生率從2018年的0.39%下降至2022年的0.16%;其次是多重并發(fā)癥383例(占比10.55%),發(fā)生率在0.12%～0.18%之間;出血或血腫共發(fā)生259例(占比7.59%),2018—2022年的發(fā)生率分別是0.05%、0.09%、0.12%、0.17%、0.16%,呈逐年上升;血栓/栓塞發(fā)生率從2018年0.00%上升至2022年的0.04%。見表2。

2.3 手術并發(fā)癥的病種分布 在2018—2022年的手術患者并發(fā)癥中,病種數(shù)量最高的是循環(huán)系統(tǒng)先天性畸形,合計594例,手術患者并發(fā)癥發(fā)生率4.16%;其次是缺血性心臟病404例,五年期間手術并發(fā)癥發(fā)生率1.56%;其他類型的心臟病374例,手術患者并發(fā)癥發(fā)生率1.98%;呼吸和胸腔內器官惡性腫瘤208例,手術患者并發(fā)癥發(fā)生率1.54%;慢性風濕性心臟病155例,手術患者并發(fā)癥發(fā)生率高達4.60%;腦血管病140例,手術患者并發(fā)癥發(fā)生率4.16%。缺血性心臟病五年期間共收治25 966例,發(fā)生手術并發(fā)癥404例,發(fā)生率1.56%,遠低于循環(huán)系統(tǒng)先天性畸形、慢性風濕性心臟病和腦血管病。六個疾病病種手術并發(fā)癥的主要類型為肺部感染、手術后傷口裂開、多重并發(fā)癥、出血或血腫。肺部感染在六個疾病病種之間的發(fā)生率均占首位,尤其是腦血管病,發(fā)生率高達3.36%;多重并發(fā)癥、呼吸衰竭、胸腔積液在循環(huán)系統(tǒng)先天性畸形中的發(fā)生率分別為0.65%、0.29%、0.25%,均高于其他五個病種;此外,循環(huán)系統(tǒng)先天性畸形需避免手術傷口裂開的發(fā)生;慢性風濕性心臟病的手術并發(fā)癥類型主要集中在肺部感染、手術后傷口裂開、多重并發(fā)癥、出血或血腫、生理/代謝紊亂;腦血管病的主要并發(fā)癥類型為肺部感染和多重并發(fā)癥。見表3。

2.4 影響手術并發(fā)癥發(fā)生的因素 以并發(fā)癥患者是否發(fā)生為因變量,將性別、患者年齡、住院時間、是否四級手術、是否微創(chuàng)手術、是否為心臟類疾病、是否有出院31 d再住院計劃等自變量納入二分類logistic回歸分析,結果表示:患者男性(X1)、年齡≥70歲(X2)、住院時間≥30 d(X3)、心臟類疾病(X4)、有出院31 d再住院計劃(X5)是造成擇期手術患者并發(fā)癥發(fā)生的危險因素(P<0.05)?；貧w方程:Logit P=-4.295+0.270X1+0.276X2+2.946X3+0.534X4+0.104X5,即男性患者發(fā)生手術并發(fā)癥的風險是女性的1.302倍,70歲以上患者發(fā)生手術并發(fā)癥死亡的風險是其他患者的1.318倍,住院時間≥30 d患者發(fā)生手術并發(fā)癥死亡的風險是<30 d患者的19.035倍,心臟類疾病手術發(fā)生并發(fā)癥風險是非心臟類的1.74倍,有出院31 d再住院計劃的患者發(fā)生手術并發(fā)癥的風險概率越大,見表4。

表4 手術并發(fā)癥的影響因素分析

3 討論

手術并發(fā)癥是國家三級公立醫(yī)院績效考核、三級醫(yī)院評審標準、建設國家醫(yī)學中心、國家區(qū)域醫(yī)療中心的重要考核指標,也是評價醫(yī)院醫(yī)療質量與安全重點監(jiān)測指標之一[7]。依據(jù)國家三級公立醫(yī)院績效考核反饋,2018—2020年手術患者并發(fā)癥發(fā)生率得分滿分,2021年扣分9.8分,2022年尚未反饋。分析研究該院手術并發(fā)癥患者信息具有十分重要意義。

3.1 擇期手術患者并發(fā)癥情況 2018年1月1日至2022年12月31日期間,醫(yī)院擇期手術并發(fā)癥例數(shù)逐年下降,發(fā)生率分別為1.79%、1.42%、1.71%、1.31%和0.96%,遠高于2021年全國三級公立醫(yī)院的中位值0.43%。從性別層面,男性2 095例,占比61.40%,多于女性患者,并發(fā)癥發(fā)生率1.78%也高于女性,發(fā)病風險是女性的1.302倍,這與黃昊等[8]的報道一致。年齡層面,并發(fā)癥患者以50～69歲為主,≥70歲以上的手術并發(fā)癥發(fā)生率達2.05%,發(fā)生并發(fā)癥的風險是<70歲年齡的1.318倍。截止2021年底,全國60歲及以上老年人已達2.67億,占總人數(shù)18.9%,預計2030年占比將達到25%左右[9],我國老齡化程度不斷加深。研究表明,老年患者衰老分級越高,術后30 d和6個月死亡率更高[10]。降低該院老年患者術后并發(fā)癥發(fā)生率,需要制定更加特異性的并發(fā)癥風險預案和處置方案,術前、術中、術后全方位落實精細化護理要點,積極應對老齡化社會。此外,研究病例中,住院時間超30 d以上占比32.06%,與住院時間<30 d相比,發(fā)生并發(fā)癥的風險增加19.035倍,這與楊帆等[11]的研究結果相似。加強醫(yī)院超長住院日的目標管理,有效協(xié)調臨床收治病種工作,合理化安排技診檢查,對于超30 d的患者從電子病歷系統(tǒng)中自動標識,發(fā)出預警信號,提高醫(yī)院整體運行效率。

3.2 并發(fā)癥種類的發(fā)生率 手術并發(fā)癥的種類以肺部感染、手術后傷口裂口、多重并發(fā)癥、出血或血腫為主。肺部感染的發(fā)生例數(shù)從2018年的388例下降至2022年的50例,發(fā)生率從2018年的0.81%下降至2022年的0.11%,與該院加強院感防控和手術操作管理有關,也不排除與患者病案首頁入院病情的填寫有關。手術后傷口裂開的例數(shù)呈下降趨勢,發(fā)生率從2018年的0.39%下降至2022年的0.16%,手術操作精細化管理成效顯著。多重并發(fā)癥的發(fā)生率在0.12%～0.18%之間,研究病例中,合并不同手術名稱占比高達85.11%,作為綜合大型三甲醫(yī)院,收治病種以疑難病例為主,住院期間完成兩個及兩個以上手術,出現(xiàn)多重并發(fā)癥的機率也隨之加大。出血/血腫2018—2022年的發(fā)生率分別是0.05%、0.09%、0.12%、0.17%、0.16%,呈逐年上升趨勢。研究報道,隨著抗凝藥物在預防血栓方面地廣泛應用,出血/血腫的術后并發(fā)癥風險明顯上升趨勢[12]。病例數(shù)據(jù)顯示,血栓/栓塞發(fā)生率從2018年0.00%上升至2022年的0.04%。血栓/栓塞每年影響全球近1 000萬人,是造成全球疾病負擔的重要因素,與社區(qū)居民相比,住院患者發(fā)生血栓/栓塞的發(fā)病率增加了100倍以上[13]。如何把握預防血栓和兼顧出血風險之間平衡點,合理選擇抗凝藥,提高抗凝治療安全性,是臨床醫(yī)師在實踐工作中必須掌握的重點和難點,具有特異性逆轉劑不排除可能會成為新型抗凝劑未來方向。

3.3 手術并發(fā)癥的病種分類情況 手術并發(fā)癥患者中,發(fā)生疾病的前六名分別是循環(huán)系統(tǒng)先天性畸形、缺血性心臟病、其他類型的心臟病、呼吸和胸腔內器官惡性腫瘤、慢性風濕性心臟病、腦血管病,合計1 874例,占比54.92%。此六類疾病的并發(fā)癥類型以肺部感染、手術后傷口裂開、多重并發(fā)癥、出血或血腫為主。循環(huán)系統(tǒng)先天性畸形、慢性風濕性心臟病、腦血管病的手術并發(fā)癥發(fā)生率較高,分別為4.16%、4.60%、4.16%。本研究中,嘗試以是否發(fā)生手術并發(fā)癥為因變量,將心臟類病種納入自變量,進行多因素回歸分析,發(fā)現(xiàn)心臟類疾病發(fā)生手術并發(fā)癥的風險是非心臟類的1.74倍,即心臟疾病的手術并發(fā)癥風險概率大。數(shù)據(jù)顯示,全球每年約125萬人接受心臟手術,肺部感染是心臟手術術后常見的一類并發(fā)癥,不僅延長患者住院時長,而且增加病死率[14-15]。年齡、心功能狀況、體外循環(huán)時間、吸煙史、房顫史均是心臟外科術后肺部并發(fā)癥的影響因素[16-17],要加強對心臟手術的肺部安全管理,可通過術前積極治療肺部基礎疾病,術中術后減少肺部機械損失,減少炎性介質缺血再灌注對肺組織的損傷,最大限度縮短體外循環(huán)時間,保護患者心肺功能,降低肺部感染的并發(fā)癥[18]。心臟疾病的手術難度高,治療時間長,手術創(chuàng)面大,風險更大,歐洲加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)協(xié)會于2019年首次發(fā)布《心臟手術圍術期管理指南》,旨在通過多學科、多模式的圍術期干預措施,減輕手術應急反應,減少術后并發(fā)癥,相比其他病種,心臟類疾病的ERAS更具有獨特性,實施具有重要價值[19]。醫(yī)院可根據(jù)實際情況組建心臟圍手術期多學科協(xié)助康復團隊,對每例患者進行全面、個性化評估,促進心臟手術后患者心肺功能恢復。

綜上所述,男性、老年患者、超長住院時間、心臟科室的手術容易發(fā)生手術并發(fā)癥,醫(yī)院需加強對重點人群、重點科室、重點類型的手術并發(fā)癥醫(yī)療質量管理。利用全國三級公立醫(yī)院績效考核平臺,充分發(fā)揮國考指揮棒作用,進一步預防和降低手術并發(fā)癥發(fā)生率。

利益相關聲明:所有作者均聲明不存在任何利益沖突。

作者貢獻說明:韓敏負責數(shù)據(jù)分析、論文撰寫;陳郁明、陳志紅負責論文修改;張冠榮負責病案首頁數(shù)據(jù)獲取和整理;文政偉負責論文指導。