腹橫肌平面阻滯在老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)中對患者鎮(zhèn)痛效果及預(yù)后的影響研究

聶 娜 ，呂雪晨

（睢寧縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221200）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是臨床用于膽囊結(jié)石、膽囊息肉等需要切除膽囊的常見術(shù)式，雖屬于微創(chuàng)手術(shù)，但其屬于侵入性操作，手術(shù)創(chuàng)口、臟器受刺激等可引起機(jī)體疼痛。老年患者常伴有慢性疾病、呼吸儲備能力減弱等情況，對麻醉的耐受力降低，因而對手術(shù)麻醉要求更高。既往LC 術(shù)中多采取全麻，但其引起的應(yīng)激反應(yīng)會影響臨床預(yù)后[1]。近年來，局部神經(jīng)阻滯在臨床上逐步廣泛應(yīng)用，不僅可實現(xiàn)良好鎮(zhèn)痛效果，還有助于穩(wěn)定術(shù)中血氣狀態(tài)，利于術(shù)后恢復(fù)?；诔曇龑?dǎo)的腹橫肌平面阻滯（TAPB）是一種新型麻醉方法，是多種腹部手術(shù)的有效麻醉方案，能夠有效阻滯腹部前外側(cè)壁，但其所用麻藥主要是局麻藥物，鎮(zhèn)痛時間有限[2]。當(dāng)前，臨床針對老年外科手術(shù)患者提倡多模式鎮(zhèn)痛，對于TAPB 在老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用研究較少?；诖?，本研究旨在研究TAPB 用于LC 治療中對老年患者鎮(zhèn)痛及預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022 年5 月至2023 年5 月睢寧縣人民醫(yī)院接受LC 治療的86 例老年患者，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各43 例。對照組患者年齡65～72 歲，平均（66.3±1.2）歲；女性21 例，男性22 例；BMI 為19.7～23.0 kg/m2，平均（21.1±0.6） kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[3]分級：Ⅰ級20 例，Ⅱ級17 例，Ⅲ級6 例。研究組患者年齡63～74 歲，平均（66.2±1.7）歲；女性19 例，男性24 例； BMI 為19.5～22.3 kg/m2，平均（20.8±0.9） kg/m2； ASA 分級：Ⅰ級14 例，Ⅱ級20 例，Ⅲ級9 例。兩組患者臨床一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)專家共識》[4]中LC 手術(shù)指征；②ASA 分級為Ⅰ ～ Ⅲ級；③年齡≥ 60 歲；④能夠耐受手術(shù)并配合后續(xù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫、凝血功能障礙；②合并腦卒中等腦血管疾??；③合并心、肝、腎等臟器功能障礙；④對本研究所用藥物過敏；⑤合并精神、意識障礙。睢寧縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)本研究，且老年患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法兩組患者送入手術(shù)室后，開放靜脈通路，行心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、氧飽和度（SpO2）等監(jiān)測。對照組患者行氣管插管全麻。麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.2～0.4 mg/kg 體質(zhì)量、咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.05～0.1 mg/kg 體質(zhì)量、注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.15 mg/kg 體質(zhì)量、枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203652，規(guī)格：5 mL∶250 μg）0.1～5 μg/kg 體質(zhì)量，靜脈注射。在麻醉起效后，面罩通氣3 min，喉鏡下置入氣管導(dǎo)管，行機(jī)械通氣；靜脈泵注注射用苯磺順阿曲庫銨4～8 mg/h、丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）2～6 mg/（kg·h）及注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg）4～15 μg/（kg·h）進(jìn)行麻醉維持。

研究組患者行TAPB 復(fù)合全麻。麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中維持與對照組一致；在麻醉誘導(dǎo)后起效行TAPB 阻滯。右側(cè)高位肋緣下TAPB，仰臥位，將線陣超聲探頭平行于肋緣下劍突和髂前上棘之間，自劍突由內(nèi)向外滑動探頭，見腹橫肌出現(xiàn)，穿刺針由內(nèi)向外進(jìn)針，于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌之間的筋膜內(nèi)注射0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20163208，浙江仙琚制藥股份有限公司）20 mL，根據(jù)術(shù)中監(jiān)測情況及時動態(tài)調(diào)控麻藥泵注速率。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)時間及麻醉情況：記錄手術(shù)時間、蘇醒時間（停藥到首次睜眼）、拔管時間（停藥到氣管導(dǎo)管拔出）以及術(shù)中維持麻醉藥物用量。②術(shù)后疼痛：應(yīng)用視覺模擬量表（VAS）[5]疼痛評分評估出恢復(fù)室時、術(shù)后4、 8、 12、 24 h 等節(jié)點的疼痛度， 0～10 分，評分越高表示疼痛越嚴(yán)重。③血流動力學(xué)：所有患者入室后開通靜脈輸液通路，應(yīng)用病人監(jiān)護(hù)儀[飛利浦（中國）投資有限公司，型號：G30E] 監(jiān)測術(shù)中患者生命體征指標(biāo)，主要記錄患者入手術(shù)室時（T0）、氣管插管后（T1）、氣腹時（T2）、術(shù)畢（T3）及拔管時（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。④不良反應(yīng)情況：觀察患者呼吸抑制、心動過緩、低血壓、頭暈、惡心嘔吐、躁動等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法通過SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均使用S-W 法檢驗證實服從正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間及麻醉情況比較通過比較，相較于對照組，研究組的蘇醒時間、拔管時間更短，麻醉維持用藥量更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），但手術(shù)時間組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間及麻醉情況比較(±s )

表1 兩組患者手術(shù)時間及麻醉情況比較(±s )

組別例數(shù)手術(shù)時間(min)蘇醒時間(min)拔管時間(min)丙泊酚(mg)瑞芬太尼(μg)對照組4354.6±7.410.2±2.316.2±1.9284.3±32.6717.3±80.2研究組4355.3±6.2 9.1±1.015.2±1.3242.1±20.1645.8±76.1 t 值0.4752.8762.8487.2254.241 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后不同節(jié)點VAS 疼痛評分比較出恢復(fù)室時到術(shù)后24 h 兩組患者VAS 疼痛評分均先升高后降低，且術(shù)后4、 8、 12、 24 h 相較于對照組，研究組均更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同節(jié)點VAS 疼痛評分比較(分，±s )

表2 兩組患者術(shù)后不同節(jié)點VAS 疼痛評分比較(分，±s )

注：與出恢復(fù)室時比，*P＜0.05；與術(shù)后4 h 比，#P＜0.05；與術(shù)后8 h 比，△P＜0.05；與術(shù)后12 h 比，▲P＜0.05。

組別例數(shù)出恢復(fù)室時術(shù)后4 h術(shù)后8 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h對照組431.9±0.32.9±0.3*3.2±0.3*#3.1±0.4*#2.9±0.2*△▲研究組431.9±0.42.0±0.42.6±0.3*# 2.2±0.2*#△1.8±0.1#△▲t 值0.00011.8039.27413.19732.258 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者圍術(shù)期血流動力學(xué)比較在術(shù)中，與T0比， T1～T4時兩組患者M(jìn)AP、 HR 均先降低后升高，且T2、T3時研究組MAP 高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而T0、 T1、 T4組間MAP 以及T0～T4時組間HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期血流動力學(xué)比較(±s )

表3 兩組患者圍術(shù)期血流動力學(xué)比較(±s )

注：與T0 時比，□P＜0.05；與T1 時比，P＜0.05；與T2 時比，○P＜0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。T0：入手術(shù)室時；T1：氣管插管后；T2：氣腹時；T3：術(shù)畢；T4：拔管時。

組別例數(shù)MAP(mmHg)HR(次/min)T0T1T2T3T4 T0T1T2T3T4對照組4399.2±2.594.1±1.8□ 93.9±2.2□ 94.4±2.7□ 95.3±3.2□images/BZ_59_717_457_758_509.png○ 85.8±7.2 82.4±4.9□ 81.8±4.2□ 82.4±6.5□ 83.5±7.1研究組4399.6±2.394.6±1.5□ 95.3±2.0□ 95.7±2.6□images/BZ_59_717_457_758_509.png 96.1±3.3□images/BZ_59_717_457_758_509.png 85.1±7.3 82.7±4.983.1±5.2 83.6±2.584.3±3.4 t 值0.7721.3993.0882.2741.1410.4480.2841.2751.1300.666 P 值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較對照組患者中出現(xiàn)低血壓1 例，頭暈3 例，惡心嘔吐2 例；研究組患者中出現(xiàn)低血壓2 例，頭暈4 例，惡心嘔吐1 例，組間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[對照組13.95%（6/43）對比研究組16.28%（7/43）]差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.091，P＞0.05）。

3 討論

LC 因二氧化碳?xì)飧箘?chuàng)建、氣管插管等影響，加上患者年齡較大，臟器功能較弱，麻醉耐受力整體較差，因而，對老年手術(shù)患者應(yīng)首選影響小、起效快、術(shù)后蘇醒快的麻醉方式和藥物。在LC 中以全身麻醉為主，但單一全麻僅可抑制大腦皮質(zhì)邊緣或者下丘腦投射機(jī)制引發(fā)的疼痛，無法有效地阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向交感神經(jīng)低級中樞傳導(dǎo)，致使交感 - 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，從而促使兒茶酚胺大量釋放，加重應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，影響手術(shù)效果，術(shù)后并發(fā)癥多，影響患者預(yù)后[6]。臨床研究表明，神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻能顯著減輕機(jī)體應(yīng)激，減少全麻藥物的應(yīng)用量[7]?；诖耍R床上提出可采取復(fù)合麻醉方案，以提高手術(shù)麻醉效果、減少全麻用藥量、保證術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、減少不良反應(yīng)。

TAPB 是臨床常用的一種軀干區(qū)域阻滯，是在超聲引導(dǎo)下將局麻藥注入腹橫肌平面，對腹壁神經(jīng)有良好的阻滯效果。該方法的作用機(jī)制就是前外側(cè)腹壁、肌肉以及腹膜均受脊神經(jīng)前支的控制，經(jīng)腹橫肌表面筋膜內(nèi)注射局麻藥阻斷走行于腹橫肌平面神經(jīng)的信號，相應(yīng)的感覺和交感神經(jīng)興奮性得到有效降低，減少致炎因子釋放，進(jìn)而發(fā)揮穩(wěn)定、持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用[8]。與此同時，LC 術(shù)中在超聲引導(dǎo)下沿腹壁掃描能夠看到腹壁外側(cè)橫腹肌平面，如此可提高穿刺成功率；在用藥后能夠直觀看到藥物擴(kuò)散方向，及時調(diào)整，確保藥物在腹壁內(nèi)均勻散開，保證周圍傳入神經(jīng)傳導(dǎo)的阻斷效果，減少靜脈麻醉藥物的實際使用量，并縮短術(shù)后恢復(fù)時間[9]。本研究中，相較于對照組，研究組的蘇醒時間、拔管時間更短，麻醉維持用藥量更低，出恢復(fù)室時到術(shù)后24 h 兩組患者VAS 疼痛評分均先升高后降低，且術(shù)后4、8、12、24 h 研究組均低于對照組，表明TAPB 復(fù)合全麻能有效減少老年LC 術(shù)中維持藥物的用量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛。

在LC 中，誘導(dǎo)、氣管插管、氣腹創(chuàng)建等操作會引起患者機(jī)體血循環(huán)波動，各種心律失常，嚴(yán)重可影響到患者的生命安全。本研究中，與T0比，T1～T4時兩組患者M(jìn)AP、HR 均先降低后升高，且T2、T3時研究組MAP 高于對照組，組間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明TAPB 有助于穩(wěn)定患者術(shù)中血流動力學(xué)，且不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生。分析其原因為，TAPB 可有效阻斷周圍傳入神經(jīng)的傳導(dǎo)作用，促使網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的神經(jīng)沖動減少，使得中樞軸突處于麻醉狀態(tài)，從而有效減少大劑量麻醉藥物引發(fā)的急性應(yīng)激反應(yīng)，確保血流動力學(xué)各指標(biāo)平穩(wěn)，避免不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。

綜上，TAPB 復(fù)合全麻能有效減少老年LC 術(shù)中維持藥物的用量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，較好地穩(wěn)定術(shù)中血流動力學(xué)，且不增加不良發(fā)應(yīng)的發(fā)生，值得臨床推廣。